尿蛋白定性和定量及尿清蛋白與總蛋白比值臨床價值研究*

劉榮鳳，石巖巖，欒海霞，張永志，牟 莉，周 玲，袁 慧，曾小莉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院檢驗科，北京 100029；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心，北京 100191)

蛋白尿長期以來被公認(rèn)為腎小球疾病的標(biāo)志，近年來研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿不僅可用于慢性腎病的診斷，在糖尿病、心血管疾病的診斷、預(yù)后和危險分層方面也提供重要信息。因此，蛋白尿已成為一種輔助診斷慢性腎病及指導(dǎo)預(yù)后和治療的指標(biāo)。但是，在臨床上采用哪種檢測方法篩查蛋白尿，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文就目前臨床常見的尿蛋白檢測指標(biāo)包括干化學(xué)尿蛋白檢測、尿清蛋白檢測、尿總蛋白檢測這三者之間的一致性及相關(guān)性進(jìn)行分析，同時對尿清蛋白/尿總蛋白比值進(jìn)行相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年10月～2016年7月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床門診及住院就診的正常人及高血壓、糖尿病和慢性腎病患者的新鮮隨機(jī)尿液樣本，共計282例，其中男性142例，女性140例，兩組人員的性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 儀器與試劑 尿清蛋白檢測試劑盒(德國德賽診斷系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))；尿總蛋白檢測試劑盒(美國貝克曼公司生產(chǎn))；尿干化學(xué)試劑條(愛科來醫(yī)療電子有限公司產(chǎn)品)。尿蛋白定性應(yīng)用愛科來AX-4280尿液分析儀，尿清蛋白、尿總蛋白水平檢測應(yīng)用貝克曼DXC880I全自動免疫生化分析儀。

1.3 方法 應(yīng)用干化學(xué)法檢測尿蛋白定性，免疫比濁法檢測尿清蛋白，鄰苯三酚比色法檢測尿總蛋白。根據(jù)2012 年提高全球腎臟病預(yù)后國際指南(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)，分別以尿清蛋白/肌酐(ACR)≤30 mg/g，30～300 mg/g及>300 mg/g為標(biāo)準(zhǔn)，將尿液分為3類：正常清蛋白尿、輕度清蛋白尿、大量清蛋白尿。

2 結(jié)果

2.1 以干化學(xué)尿蛋白定性結(jié)果分組，比較尿清蛋白、尿總蛋白及尿清蛋白/尿總蛋白的水平 見表1。除弱陽性組外，尿蛋白干化學(xué)定性陽性各組與陰性組相比，尿清蛋白和尿總蛋白定量結(jié)果之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=68.196～81.66，P值均<0.01)；尿蛋白干化學(xué)陽性各組與陰性組相比，尿清蛋白與總蛋白比值之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=46.63，P<0.001)。

表1 各組尿清蛋白、尿總蛋白及尿清蛋白/尿總蛋白比值比較

2.2 干化學(xué)尿蛋白定性、尿清蛋白、尿總蛋白的相關(guān)性 見表2。ACR≤30 mg/g時，干化學(xué)蛋白定性、尿清蛋白、總蛋白相關(guān)性較差；ACR>30 mg/g時，三者相關(guān)性良好。

表2 干化學(xué)尿蛋白定性、清蛋白、總蛋白的相關(guān)性比較

2.3 尿清蛋白/尿總蛋白在不同程度清蛋白尿中的差別 尿清蛋白/尿總蛋白比值在正常清蛋白尿(157例，9.65%±0.72%)、輕度清蛋白尿(89例，42.38%±1.99%)、大量清蛋白尿(36例，69.01%±2.30%)中的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

慢性腎病是一種在世界范圍內(nèi)發(fā)病率達(dá)8%～16%的疾病，其并發(fā)癥包括心因性死亡、急性腎損傷、認(rèn)知能力障礙、貧血、骨代謝異常和骨折等。早期篩查并及時干預(yù)，能夠預(yù)防該疾病進(jìn)展，減少終末期腎病等發(fā)病率[1]。自從2002年慢性腎病定義為連續(xù)3個月或以上的腎小球濾過率<60 ml/min/1.73 m2以來[2]，大量研究顯示蛋白尿?qū)颊叩念A(yù)后具有重要影響[3，4]，這促使KDIGO組織在2012年將蛋白尿列為慢性腎病分層的指標(biāo)之一[5]。因此，蛋白尿的檢測對高風(fēng)險人群及腎病患者具有重要意義。蛋白尿診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是24 h尿蛋白，但是24 h尿準(zhǔn)確留取不方便，患者依從性不好，而研究顯示隨機(jī)尿蛋白的檢測結(jié)果與24 h尿蛋白相關(guān)性較好，因而隨機(jī)尿蛋白檢測成為方便又可靠的方法[6]。

目前常用的隨機(jī)尿蛋白的檢測方法包括尿蛋白干化學(xué)定性、尿清蛋白和尿總蛋白定量檢測。尿蛋白干化學(xué)定性由于其方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的原因，目前在流行病學(xué)調(diào)查中最受歡迎，但該方法為半定量的方法，其準(zhǔn)確性有待證實。尿清蛋白與尿總蛋白為定量檢測方法，操作簡便，測定的精密度較高，而且可以實現(xiàn)全自動化操作，結(jié)果穩(wěn)定可靠，其缺點是需要全自動生化分析儀或特種蛋白分析儀。一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示：半定量和定量檢測的陰性似然比分別為0.26(95%CI 0.16～0.40)和0.04(95%CI 0.01～0.25)[7]。國外某項研究比較尿蛋白定性與尿清蛋白在一般人群中預(yù)測慢性腎病的能力[8]，亦發(fā)現(xiàn)以尿清蛋白為篩查試驗指標(biāo)雖然會使慢性腎病的流行率偏高，但其對心血管事件的預(yù)測能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于尿蛋白干化學(xué)定性。而另外一項研究比較尿清蛋白與尿總蛋白與慢性腎病并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尿蛋白含量較高時，二者與慢性腎病并發(fā)癥較一致[9]。這三種尿蛋白檢測結(jié)果之間相關(guān)性如何，哪種檢測更適合人群篩查，此類研究較少，筆者對此進(jìn)行了分析。

本研究發(fā)現(xiàn)干化學(xué)定性為弱陽性的標(biāo)本與陰性組比較，其尿清蛋白和總蛋白的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示該方法不能準(zhǔn)確區(qū)分陰性蛋白尿和微量蛋白尿，用于篩查試驗時會造成漏檢和錯檢，因此不適宜用作蛋白尿的篩查試驗。此研究結(jié)果與其他研究結(jié)果一致[10，11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，ACR≤30 mg/g時，尿蛋白干化學(xué)定性、尿清蛋白、尿總蛋白檢測結(jié)果的相關(guān)性較差；而ACR>30 mg/g時，三者的相關(guān)性良好?？梢婋S著尿清蛋白含量的增加，三種尿蛋白檢測指標(biāo)相關(guān)性越高，提示在大量清蛋白尿時，尿蛋白干化學(xué)定性、尿清蛋白、尿總蛋白檢測結(jié)果具有臨床可比性。

與尿蛋白干化學(xué)定性相比，尿清蛋白/尿總蛋白比值可以很好地區(qū)分正常尿和微量蛋白尿；尿清蛋白與尿總蛋白雖為定量檢測方法，但其日間變異大，即使嚴(yán)格采樣要求，如采用肌酐校正數(shù)據(jù)，固定時間點留尿，其日間變異仍達(dá)到400%以上[12，13]。且尿清蛋白受性別、年齡、采集時間、尿液濃度的影響[14]。國外報道，異常蛋白尿中尿清蛋白占總蛋白的比例可能達(dá)到正常尿的2～3倍[15，16]?；诖耍覀兪状翁岢鍪褂媚蚯宓鞍?尿總蛋白比值作為腎病患者及高危人群的篩查試驗，并比較了尿清蛋白含量不同時該比值的變化。研究發(fā)現(xiàn)，隨著尿清蛋白含量的增高，尿清蛋白/尿總蛋白比值也在不斷升高，結(jié)果顯示該比值可以很好地區(qū)分正常清蛋白尿、輕度清蛋白尿和大量清蛋白尿。但是本研究是單中心研究，研究的樣本量較小，而且尿清蛋白及尿總蛋白檢測的標(biāo)準(zhǔn)化等問題尚需解決[17]，因此，對尿清蛋白/尿總蛋白比值在疾病中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

[1] Matsushita K，vander Velde M，Astor BC，et al．Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality：a collaborative meta-analysis of general population cohorts[J]．Lancet，2010，375(9731)：2073-2081．

[2] Levey AS，Coresh J，Bolton K，et al．K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification[J]．Am J Kidney Dis，2002，39(2 suppl 1)：S1-266．

[3] Hemmelgarn BR，Manns BJ，Lloyd A，et al．Relation between kidney function，proteinuria，and adverse outcomes[J]．JAMA，2010，303(5)：423-429．

[4] Gansevoort RT，Matsushita K，vander Velde M，et al．Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes．A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts[J]．Kidney Int，2011，80(1)：93-104．

[5] Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) CKD Work Group．KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J]．Kidney Int，2013，3(Suppl)：1-150．

[6] Antunes VV， Veronese FJ， Morales JV．Diagnostic accuracy of the protein/creatinine ratio in urine samples to estimate 24 h proteinuria in patients with primary glomerulopathies：a longitudinal study[J]．Nephrol Dial Transplant，2008，23(7)：2242-2246．

[7] Mc Taggart MP，Newall RG，Hirst JA，et al．Diagnostic accuracy of point of care tests for detecting albuminuria：a systematic review and meta-analysis[J]．Ann Intern Med，2014，160(8)：550-557．

[8] Koeda Y，Tanaka F，Segawa T，et al．Comparison between urine albumin to creatinine ratio and urine protein dipstick testing for prevalence and ability to predict the risk for chronic kidney disease in the general population (Iwate-KENCO study)：a prospective community-based cohort study[J]．BMC Nephrol，2016，17(1)：46-53．

[9] Fisher H，Hsu CY，Vittinghoff E，et al．Comparison of associations of urine protein-creatinine ratio versus albumin-creatinine ratio with complications of CKD：a cross-sectional analysis[J]．Am J Kidney Dis，2013，62(6)：1102-1108．

[10] 劉青艷，李海霞，李志艷，等．尿蛋白試紙條定性與尿清蛋白/肌酐比值的相關(guān)性分析[J]．臨床檢驗雜志，2015，33(6)：423-426．

Liu QY，Li HX，Li ZY，et al．Correlation between dipstick test for proteinuria and urine albumin-creatinine ratio[J]．Chinese Journal of Clinical Laboratory Science，2015，33(6)：423-426．

[11] 陳 賓，談春榮，趙旭宏，等．國產(chǎn)尿液干化學(xué)試紙法檢測尿微量清蛋白的可靠性評價[J]．現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(3)：151-152，154．

Chen B，Tan CR，Zhao XH，et al．Evaluation of the reliability of a native urine dry chemistry test paper method to detect urine microalbumin[J]．Journal of Modern Laboratory Medicine，2011，26(3)：151-152，154．

[12] Naresh CN，Hayen A，Craig JC，et al．Day to day variability in spot urine albumin-creatinine ratio measurements[J]．Am J Kidney Dis，2013，62(6)：1095-1101．

[13] Naresh CN，Hayen A，Craig JC，et al．Day-to-day va-riability in spot urine protein-creatinine ratio measurements[J]．Am J Kidney Dis，2012，60(4)：561-566．

[14] Mattix HJ，Hsu C，Shaykevich S，et al．Use of the albumin/creatinine ratio to detect microalbuminuria：implications of sex and race[J]．J Am Soc Nephrol，2002，13(4)：1034-1039．

[15] Kim SM，Lee CH，Lee JP，et al．The association between albumin to creatinine ratio and total protein to creatinine ratio in patients with chronic kidney disease[J]．Clin Nephrol，2012，78(5)：346-352．

[16] Atkins RC，Briganti EM，Zimmet PZ，et al．Association between albuminuria and proteinuria in the general population： the Aus Diab Study[J]．Nephrol Dial Transplant，2003，18(10)：2170-2174．

[17] 郭 瑋，潘柏申．尿清蛋白檢測標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展及實驗室應(yīng)注意的問題[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，38(9)：577-579．

Guo W，Pan BS．Highlight on clinical application and standardization of urinary albumin[J]．Chin J Lab Med，2015，38(9)：577-579．