北京地區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病的效果評(píng)估

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

北京地區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病的效果評(píng)估

李艷玲，袁菊梅，苗杰，王榮英，徐曉云，陸秀蕾，于暢，姚貴忠

作者單位：100016 北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李艷玲，袁菊梅，苗杰，王榮英，徐曉云，陸秀蕾)；北京市朝陽區(qū)精神疾病預(yù)防控制中心(于暢)；北京大學(xué)第六醫(yī)院全程干預(yù)中心(姚貴忠)

通信作者：李艷玲，100016 北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：chengpaiyanling9@126.com

【摘要】目的探討北京地區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病的效果。方法2011年5月選取居住在北京市東風(fēng)社區(qū)半年以上，診斷為精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感障礙、精神發(fā)育遲滯中度以上、癲癇所致精神障礙的重性精神疾病患者159例；與患者共同居住，對(duì)患者病情比較了解的照料者(家屬)159例。采取全科團(tuán)隊(duì)分級(jí)分類管理重性精神疾病患者，采用一般基本情況調(diào)查表和生活質(zhì)量自評(píng)量表(QOL-35)對(duì)患者和照料者(家屬)分別于2011年5月、2012年5月進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果2012年較2011年重性精神疾病患者自我照料情況好轉(zhuǎn)(u=-3.477，P<0.05)。2011年與2012年重性精神疾病患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的滿意度、知曉度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2012年較2011年患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)中健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、聽心肺、心理疏導(dǎo)的需求升高(P<0.05)。2012年重性精神疾病患者QOL-35評(píng)分中獨(dú)立生活能力評(píng)分較2011年升高(P<0.05)。照料者(家屬)對(duì)軀體健康指導(dǎo)非常需要62例(39.0%)，一般需要71例(44.6%)，不需要26例(16.4%)；對(duì)心理疏導(dǎo)非常需要69例(43.4%)，一般需要67例(42.1%)，不需要23例(14.5%)。2012年照料者(家屬)QOL-35評(píng)分中一般健康和生活質(zhì)量、社會(huì)功能評(píng)分較2011年升高(P<0.05)。結(jié)論全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病患者可提高患者的完全自理能力、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求及獨(dú)立生活能力；同時(shí)可提高照料者(家屬)的一般健康和生活質(zhì)量、社會(huì)功能。在社區(qū)建立全科團(tuán)隊(duì)管理精神疾病患者是可行和必要的，解決了社區(qū)精神衛(wèi)生存在的諸多問題。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生；精神病

項(xiàng)目基金

【中圖分類號(hào)】R 749R 197

收稿日期：(2015-05-24；修回日期：2015-10-18)

李艷玲，袁菊梅，苗杰，等.北京地區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病的效果評(píng)估[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4174-4178.[www.chinagp.net]

Li YL,Yuan JM,Miao J,et al.GP team manages severe mental disorders:effect evaluation in Beijing [J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4174-4178.

GP Team Manages Severe Mental Disorders:Effect Evaluation in BeijingLIYan-ling,YUANJu-mei,MIAOJie,etal.DongfengCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrict，Beijing100016,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the effectiveness of GP team managing severe mental disorders (SMD) in Beijing.MethodsIn May 2011,we enrolled 159 residents who lived in Dongfeng Community of Beijing for more than half a year and were diagnosed with severe mental diseases including schizophrenia,bipolar affective disorder,paranoid mental disorder,schizoaffective disorder,moderate or severe mental retardation,mental disorders due to epilepsy.Meanwhile,we enrolled 159 caregivers (families) who lived together with the patients and knew well of the illness condition of the patients.Grading and classifying administration of the patients by GP team was undertaken,and questionnaire of basic information and QOL-35 were used to conduct survey on the patients and caregivers in May 2011 and May 2012.ResultsThe self-care status of SMD patients was better in 2012 than in 2011,the difference was significant (u=-3.477，P<0.05).The SMD patients′ satisfaction,awareness in 2011 were not differed from in 2012 (P>0.05); the patients′ needs for health guidance,monitoring pressure and the heart and lung,psychological counseling were higher in 2012 than in 2011 (P<0.05).The independent viability score in QOL-35 was higher in 2012 than in 2011 (P<0.05).62(39.0%) caregivers needed body health guidance very much,71 (44.6%) needed,26 (16.4%) did not need; 69 (43.4%) caregivers needed psychological counseling very much,67 (42.1%) needed,23 (14.5%) did not need.The caregivers′ general health and QOL,social function score in QOL-35 were higher in 2012 than in 2011 (P<0.05).ConclusionGP team managing SMD patients,which can improve their self-management ability,community health services and viability and their independent living ability,is feasible and necessary.It solves many problems in community mental health management.

【Key words】Community health services；General practitioner；Psychotic disorders

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的快速發(fā)展、社會(huì)改革的日益深入，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，人們心理上承受的壓力也越來越大，各種心理障礙和精神疾病日漸成為影響人們身心健康的主要疾病。一邊是不斷增長(zhǎng)的需求，一邊是精神衛(wèi)生資源不足、配置不合理、服務(wù)模式單一等一系列問題，尤其是精神衛(wèi)生人力資源不足等問題[1]，導(dǎo)致我國(guó)精神衛(wèi)生工作明顯落后于國(guó)外。例如在美國(guó)，精神疾病社區(qū)治療隊(duì)伍由臨床精神科醫(yī)生、臨床心理學(xué)醫(yī)生、軀體疾病治療醫(yī)生、社會(huì)工作者、精神科護(hù)士以及其他輔助人員組成[2]。在法國(guó)，以分區(qū)化管理精神疾病患者的模式，每個(gè)區(qū)管理4～12萬人口，每個(gè)區(qū)配有醫(yī)生6～10名，護(hù)士50～60名，心理學(xué)家3～5名，社會(huì)工作者3～5名，秘書3～5名等。在澳大利亞，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由不同專業(yè)人員組成，通常由20名人員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，包括精神科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士、心理治療師、職業(yè)治療師和社會(huì)工作者，為約20萬人口提供精神衛(wèi)生服務(wù)[3]。據(jù)最近統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)的精神科醫(yī)師每10萬人口1.29人[4]，遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)需求。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和經(jīng)費(fèi)投入，社區(qū)精神衛(wèi)生體系發(fā)展緩慢[5]，以北京市朝陽區(qū)為例，社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))從事精神疾病防治工作的醫(yī)師(簡(jiǎn)稱精防醫(yī)師)和護(hù)士只有86名，與近500萬人口相比，難以達(dá)到《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[6]的要求。本研究通過在社區(qū)采取全科團(tuán)隊(duì)分級(jí)分類管理重性精神疾病患者，建立全科團(tuán)隊(duì)參與精神衛(wèi)生工作的模式，對(duì)精神疾病患者提供身心整合式服務(wù)，同時(shí)提高區(qū)域精神衛(wèi)生服務(wù)能力。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1患者于2011年5月選取居住在北京市東風(fēng)社區(qū)半年以上，診斷為精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感障礙、精神發(fā)育遲滯中度以上、癲癇所致精神障礙的重性精神疾病患者177例，均符合《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(第10次修訂本)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th Revision,ICD-10)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除本地區(qū)長(zhǎng)期住院患者及戶口在人不在的患者共計(jì)18例，最后入組重性精神疾病患者159例，其中男76例，女83例；年齡31～61歲。

1.1.2照料者(家屬)與患者共同居住，對(duì)患者病情比較了解，初中及以上文化程度，共計(jì)159例，其中男63例，女96例；年齡43～67歲。

1.2全科團(tuán)隊(duì)

1.2.1編制全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病患者操作手冊(cè)手冊(cè)內(nèi)容包括：目標(biāo)人群、團(tuán)隊(duì)人員的構(gòu)成及職責(zé)、工作流程、服務(wù)內(nèi)容、訪視要求等幾項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.2全科團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行模式全科團(tuán)隊(duì)的組成：由東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保醫(yī)生共計(jì)73名組成12個(gè)“醫(yī)、護(hù)、防”全科團(tuán)隊(duì)，2011年5月開始對(duì)12個(gè)社區(qū)村委會(huì)中穩(wěn)定及比較穩(wěn)定的患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間1年。全科團(tuán)隊(duì)組織運(yùn)行圖見圖1。

圖1　全科團(tuán)隊(duì)組織運(yùn)行圖

1.3調(diào)查量表(1)根據(jù)本社區(qū)情況自編患者和照料者(家屬)一般情況調(diào)查表，具體內(nèi)容如下：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式等。(2)2011年5月和2012年5月采用問卷調(diào)查患者自我照料情況、對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的滿意度(非常滿意、一般、不滿意)、知曉度(知道、不知道)及需求情況(非常需要、一般、不需要)。(3)生活質(zhì)量自評(píng)量表(QOL-35)由謝高強(qiáng)[8]編制，共有35個(gè)題目，分為一般健康和生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力、生理功能、心理功能、社會(huì)功能以及生活條件共6個(gè)維度?？偡?00分。(4)照料者(家屬)對(duì)社區(qū)醫(yī)生提供服務(wù)的需求情況。(5)患者和照料者(家屬)軀體疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。

2結(jié)果

2.1患者人口學(xué)資料男76例(47.8%)，女83例(52.2%)；文化程度：文盲26例(16.4%)，小學(xué)59例(37.1%)，初中49例(30.8%)，高中/中專14例(8.8%)，大專/本科11例(6.9%)；婚姻狀況：未婚60例(37.7%)，初婚61例(38.4%)，離異11例(6.9%)，再婚4例(2.5%)，同居11例(6.9%)，喪偶6例(3.8%)，其他6例(3.8%)；醫(yī)療支付方式：免費(fèi)14例(8.8%)，醫(yī)保129例(81.1%)，新農(nóng)合7例(4.4%)，自費(fèi)9例(5.7%)。

2.2照料者(家屬)人口學(xué)資料男63例(39.6%)，女96例(60.4%)；文化程度：文盲7例(4.4%)，小學(xué)47例(29.6%)，初中44例(27.7%)，高中/中專50例(31.4%)，大專/本科11例(6.9%)；婚姻狀況：未婚10例(6.3%)，初婚135例(84.9%)，再婚8例(5.0%)，同居2例(1.3%)，喪偶3例(1.9%)，其他1例(0.6%)；月收入：<3 000元56例(35.2%)，3 000～5 999元93例(58.5%)，6 000～9 999元8例(5.0%)，≥10 000元2例(1.3%)；照顧患者的困擾：沒有任何困擾31例(19.5%)，困擾較小46例(28.9%)，困擾較大61例(38.4%)，困擾很大21例(13.2%)。

2.32011年與2012年患者自我照料情況比較2012年較2011年重性精神病患者自我照料情況好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-3.477，P<0.05，見表1)。

2.42011年與2012年患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的滿意度、知曉度及需求情況比較2011年與2012年重性精神病患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的滿意度、知曉度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2011年與2012年患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)中健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、聽心肺、心理疏導(dǎo)的需求比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.52011年與2012年患者QOL-35評(píng)分比較2011年與2012年重性精神病患者QOL-35評(píng)分中一般健康和生活質(zhì)量、生理功能、心理功能、社會(huì)功能、生活條件評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2012年獨(dú)立生活能力評(píng)分較2011年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.6患有和未患有慢性軀體疾病患者QOL-35評(píng)分比較2012年調(diào)查結(jié)果顯示，159例患者中患有慢性軀體疾病21例，未患有慢性軀體疾病138例。患有慢性軀體疾病與未患有慢性軀體疾病患者QOL-35評(píng)分中一般健康和生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力、生理功能、心理功能、社會(huì)功能、生活條件評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.7照料者(家屬)對(duì)社區(qū)醫(yī)生提供服務(wù)的需求情況照料者(家屬)對(duì)軀體健康指導(dǎo)非常需要62例(39.0%)，一般需要71例(44.6%)，不需要26例(16.4%)；對(duì)心理疏導(dǎo)非常需要69例(43.4%)，一般需要67例(42.1%)，不需要23例(14.5%)。

表2　2011年與2012年患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的滿意度、知曉度及需求情況比較〔 n(%)〕

注：a為χ2值

2.82011年與2012年照料者(家屬)QOL-35評(píng)分比較2011年與2012年照料者(家屬)QOL-35評(píng)分中獨(dú)立生活能力、生理功能、心理功能、生活條件評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2012年一般健康和生活質(zhì)量、社會(huì)功能評(píng)分較2011年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.9患有和未患有慢性軀體疾病照料者(家屬)QOL-35評(píng)分比較2012年調(diào)查結(jié)果顯示，159例照料者(家屬)患有慢性軀體疾病25例，未患有慢性軀體疾病134例?；加新攒|體疾病與未患有慢性軀體疾病照料者(家屬)QOL-35評(píng)分中一般健康和生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力、生理功能、心理功能、社會(huì)功能、生活條件評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

3討論

早在2002年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員烏正賚[9]在文章《加快培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師隊(duì)伍》中提到，全科醫(yī)師的職責(zé)就是常見病的治療、流行病、傳染病等監(jiān)測(cè)、健康檔案建立、健康教育與促進(jìn)、弱勢(shì)人群保健、精神衛(wèi)生、家庭病床服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理等。但在實(shí)際工作中，全科醫(yī)生只關(guān)注軀體疾病，進(jìn)行4種慢性病的管理，還不能提供精神衛(wèi)生服務(wù)。2003年，甘一方[10]提出了開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是全科醫(yī)師的重要職責(zé)，并提出了很好的建議，建議全科醫(yī)師將精神衛(wèi)生工作與日常工作相結(jié)合，提高區(qū)域精神衛(wèi)生服務(wù)能力。新醫(yī)改方案也指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要作為“健康守門人”。健康守門人的職責(zé)是將社區(qū)的健康人、亞臨床人、患者(包括精神疾病患者)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)防和治療下，達(dá)到生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的健康。目前在世界范圍內(nèi)，基于健康管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)精神疾病患者康復(fù)研究尚在起步階段，而我國(guó)也是在探索階段[11]。

表3　2011年與2012年患者QOL-35評(píng)分比較 ，分)

注：QOL-35=生活質(zhì)量自評(píng)量表

表4　患有和未患有慢性軀體疾病患者QOL-35評(píng)分比較 ±s,分)

表5　2011年與2012年照料者(家屬)QOL-35評(píng)分比較 ，分)

表6　患有和未患有慢性軀體疾病照料者(家屬)QOL-35評(píng)分比較 ±s,分)

本研究根據(jù)東風(fēng)社區(qū)的調(diào)查顯示，通過全科團(tuán)隊(duì)隨訪和指導(dǎo)，2012年重性精神疾病患者完全自理能力得到提高，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、聽心肺等需求增加，QOL-35評(píng)分中獨(dú)立生活能力評(píng)分升高，說明通過全科“醫(yī)、護(hù)、防”團(tuán)隊(duì)細(xì)致的管理和幫助，患者的自我照料能力以及獨(dú)立生活能力均有提高，具有社會(huì)意義。同時(shí)在為社區(qū)重性精神疾病患者提供服務(wù)過程中，不能忽略家屬的軀體和心理狀況。所以，對(duì)于社區(qū)重性精神疾病患者管理而言僅依靠一、兩名精防醫(yī)生的力量是完全不能為社區(qū)重性精神疾病患者和家屬提供軀體疾病服務(wù)需求的。實(shí)踐證明，依靠全科“醫(yī)、護(hù)、防”團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式可以為重性精神疾病患者及家屬提供全面、人性化的全方位服務(wù)。

對(duì)于精神疾病患者的管理，國(guó)外多采用“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的工作方式。社區(qū)服務(wù)隊(duì)伍由精神科醫(yī)生、心理學(xué)家、社區(qū)精神科護(hù)士、社會(huì)工作者、職業(yè)治療師、管理者等成員組成，使各學(xué)科成員各展所長(zhǎng)，從不同的視角對(duì)患者形成整體性的理解，并提供多層面的治療和康復(fù)服務(wù)[12]。本研究結(jié)果顯示，2011年和2012年患者照顧者(家屬)QOL-35評(píng)分中獨(dú)立生活能力、生理功能、心理功能、生活條件及總分比較均無差異。僅一般健康和生活質(zhì)量、社會(huì)功能評(píng)分較2011年升高。提示我國(guó)精神衛(wèi)生工作隊(duì)伍應(yīng)該是一個(gè)由精神科醫(yī)生和護(hù)士、心理師、社會(huì)工作者和康復(fù)師組成的工作團(tuán)隊(duì)，但目前相關(guān)制度等還不健全[13]。而且由于我國(guó)目前正處于向健康快速轉(zhuǎn)型階段[14]，精神衛(wèi)生防治體系仍不夠健全等原因[13]，當(dāng)前在社區(qū)層面建立和推廣多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式還有困難，因此全科團(tuán)隊(duì)的工作模式更加適合我國(guó)國(guó)情。

近些年很多社區(qū)探索將全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式應(yīng)用于有軀體疾病的患者中[15-17]。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，通過社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年腦卒中后的焦慮抑郁患者進(jìn)行干預(yù)的研究較多[11]，但關(guān)于全科團(tuán)隊(duì)對(duì)重性精神疾病患者管理的研究較少。因此本研究為下一步工作做了很好的探索。

通過1年的實(shí)踐，本研究更加明確了下一步的工作任務(wù)。對(duì)于患者及照料者(家屬)的軀體情況要進(jìn)行積極干預(yù)，并進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)人員的技能培訓(xùn)。通過不斷的實(shí)踐探索出最合適的全科團(tuán)隊(duì)管理重性精神疾病的工作模式，對(duì)精神疾病患者提供身心整合式服務(wù)，同時(shí)提高區(qū)域精神衛(wèi)生服務(wù)能力。

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(本文編輯：陳素芳)