加拿大家庭醫(yī)生項(xiàng)目介紹及其對我國的啟示

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加拿大家庭醫(yī)生項(xiàng)目介紹及其對我國的啟示

鄧志波，陳秋弟

作者單位：515041 廣東省汕頭市，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分院

通信作者：鄧志波，515041 廣東省汕頭市，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分院；E-mail：zbdeng@ 126.com

【摘要】加拿大的家庭醫(yī)生制度已經(jīng)存在30多年，為滿足患者的健康服務(wù)需求，其建立了許多有益的項(xiàng)目和機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)較為豐富。本文主要介紹其中意義較為重大的6個項(xiàng)目，分別為家庭照顧項(xiàng)目、“良好”機(jī)構(gòu)項(xiàng)目、家-醫(yī)院項(xiàng)目、家庭護(hù)士服務(wù)項(xiàng)目、分享照顧項(xiàng)目、醫(yī)院之家團(tuán)隊項(xiàng)目，希望這些項(xiàng)目能為我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生；全科醫(yī)學(xué)；加拿大

【中圖分類號】R 197

收稿日期：(2015-07-28；修回日期：2015-10-30)

鄧志波，陳秋弟.加拿大家庭醫(yī)生項(xiàng)目介紹及其對我國的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4162-4164.[www.chinagp.net]

Deng ZB,Chen QD.Canadian family medicine programs and its enlightenment to China[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4162-4164.

Canadian Family Medicine Programs and Its Enlightenment to ChinaDENGZhi-bo,CHENQiu-di.BranchofGeneralPractice,theFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China

Abstract【】Canadian family medicine system has run for more than 30 years and has created plenty of programs and institutions to deal with the health service needs of the public.The paper mainly introduced 6 major programs of great importance in Canada including home care grogram,wellness institute program,home-hospital program,home nurse service program,share care program,home-hospital team program.The programs in Canada provide experience for the development of general practice in China.

【Key words】Family doctor;General practice;Canada

近年來生活方式干預(yù)在疾病防治中的作用越來越受到重視，患者的家屬在臨床診治過程中很可能會出現(xiàn)大量的社會、生活及心理問題。針對這一點(diǎn)，加拿大建立并開展了許多具有創(chuàng)新性的家庭醫(yī)生項(xiàng)目，目標(biāo)是在幫助患者獨(dú)立、安全生活的同時，減少醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效果。受汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的指派，本研究者赴加拿大明尼托巴大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)生學(xué)院和溫尼伯市進(jìn)行了考察和訪問，對加拿大家庭醫(yī)生的運(yùn)作、教育及培訓(xùn)系統(tǒng)有了宏觀概念，經(jīng)過詳細(xì)考察和大量交流，較深入地了解到加拿大家庭醫(yī)生系統(tǒng)30多年的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)。本研究主要介紹6個加拿大家庭醫(yī)生項(xiàng)目，以期為我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供參考。

1家庭照顧項(xiàng)目(home care program)

1.1項(xiàng)目內(nèi)容及目標(biāo)約在20多年前，家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，出院患者仍存在許多疾病、家庭、經(jīng)濟(jì)、生活、心理及社會方面的問題，這些問題如得不到解決，患者就會反復(fù)住院，耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源和社會資源[1]。因此，家庭照顧項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生。其主要內(nèi)容包括健康教育、日常生活支持、創(chuàng)口處理、醫(yī)療支持、慢性病管理、健康評估和監(jiān)護(hù)等。目標(biāo)為：(1)提供家庭照顧服務(wù)，使患者可以在家中接受全面照顧，減少患者及其家屬的不便；(2)減少患者住院次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源，減少醫(yī)療費(fèi)用；(3)使各專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊協(xié)調(diào)工作，從而有效利用和節(jié)省醫(yī)療資源[2]。

1.2項(xiàng)目設(shè)置該項(xiàng)目由政府出資組建，為非營利社會服務(wù)性，運(yùn)作經(jīng)費(fèi)由政府負(fù)責(zé)。溫尼伯市約有40萬人口，有3個家庭照顧項(xiàng)目團(tuán)隊，每個項(xiàng)目團(tuán)隊的患者群約為800人。其工作地點(diǎn)為醫(yī)院和診所，所用面積一般大于醫(yī)療面積，約為總面積的2/3[3]。另外，私營企業(yè)和教會機(jī)構(gòu)等也會參與并協(xié)助工作。

溫尼伯市七橡樹(Seven Oak)社區(qū)的家庭照顧部共有工作人員15名，包括項(xiàng)目經(jīng)理、協(xié)調(diào)員及其他工作人員(接線員、登記員等)，其中項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)管理工作，協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和調(diào)度各團(tuán)隊工作。他們管理的雇員達(dá)200名，分為多個協(xié)作團(tuán)隊。

1.3團(tuán)隊組成團(tuán)隊成員包括醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者及其他專業(yè)人員等，所組建的團(tuán)隊一般包括健康教育團(tuán)隊(專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士)、職業(yè)培訓(xùn)團(tuán)隊(專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士)、醫(yī)療團(tuán)隊(醫(yī)生和護(hù)士)、生活支持團(tuán)隊(廚師、清潔工、生活護(hù)理員、司機(jī)、社會經(jīng)理等)、兒童家庭團(tuán)隊(兒童虐待問題專家)。其中社會經(jīng)理主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)和處理患者及其家屬的各種社會問題，如社會保險、有關(guān)證明、補(bǔ)貼及救濟(jì)金等。團(tuán)隊成員必須經(jīng)過8～24個月的專業(yè)培訓(xùn)，考核通過、獲得資格證者才能上崗[4]。

1.4工作程序患者出院后2周內(nèi)，由家訪護(hù)士采用統(tǒng)一電話號碼與患者進(jìn)行聯(lián)系，患者也可自行聯(lián)系。主要步驟包括：(1)由家訪護(hù)士詢問患者情況，并對其進(jìn)行初步評估；(2)由社會協(xié)調(diào)員協(xié)調(diào)各相關(guān)團(tuán)隊工作；(3)由專業(yè)護(hù)士做出初始評估；(4)制定目標(biāo)；(5)制定詳細(xì)計劃；(6)協(xié)調(diào)員通知和調(diào)配各團(tuán)隊成員到患者家里開展工作；(7)再評估和考察；(8)如患者情況無改善則考慮轉(zhuǎn)院或住院，如家庭照顧無法滿足要求則可轉(zhuǎn)至養(yǎng)老院。

1.5項(xiàng)目評價在此次考察中，本研究者多次陪同工作團(tuán)隊到患者家中進(jìn)行家訪。以家庭創(chuàng)口護(hù)理項(xiàng)目為例，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、有長期職業(yè)經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)口護(hù)理臨床專業(yè)護(hù)理專家和創(chuàng)口護(hù)理護(hù)士先查看了患者的創(chuàng)口護(hù)理記錄和相關(guān)資料，然后檢查創(chuàng)口，由護(hù)理專家決定處理方法，指導(dǎo)敷料類型，整個過程中患者家屬一直在場。因?yàn)樽o(hù)理專家對敷料和藥品較為熟悉并富有經(jīng)驗(yàn)，故治療效果甚至好于住院治療。在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的同時，也節(jié)省了患者到醫(yī)院或診所就診的時間，以及家屬搬運(yùn)、陪護(hù)的麻煩。但該項(xiàng)目也存在一定的不足之處：(1)人力資源較少，不能滿足服務(wù)需求；(2)可能出現(xiàn)負(fù)責(zé)護(hù)士調(diào)換情況，影響工作；(3)不能完全滿足患者的護(hù)理需求。

2“良好”機(jī)構(gòu)項(xiàng)目(wellness institute program)

2.1項(xiàng)目內(nèi)容及目標(biāo)該項(xiàng)目主要為出院患者提供健康服務(wù)，同時也為健康居民提供健康保持、促進(jìn)服務(wù)。目標(biāo)是為患者提供持續(xù)照顧，保證患者的長期健康。健康標(biāo)語包括：大家一起變好起來；持續(xù)疾病管理，持續(xù)健康管理；改變生活方式，加強(qiáng)自我管理和監(jiān)測[5]。

2.2項(xiàng)目設(shè)置該項(xiàng)目由溫尼伯市總醫(yī)院的自費(fèi)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，在溫尼伯市總醫(yī)院的近旁設(shè)立一家“良好”機(jī)構(gòu)，附屬于溫尼伯市總醫(yī)院的家庭照顧部，主要由患者或參加者自付費(fèi)用，每一期有參加者100～200人。機(jī)構(gòu)占地7 000 m2。

2.3團(tuán)隊組成由醫(yī)生、護(hù)士及健康工作人員等共20名組成。醫(yī)生由溫尼伯市總醫(yī)院的醫(yī)生擔(dān)任，護(hù)士和健康工作人員有各自的專業(yè)服務(wù)，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，取得相關(guān)考核證書后才能上崗。其中，護(hù)士負(fù)責(zé)申請者的健康體檢和篩選，監(jiān)管參加者的健康情況，并在必要時進(jìn)行急救。各項(xiàng)體育鍛煉由專業(yè)教練指導(dǎo)，健康教育項(xiàng)目由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)。

2.4工作程序一般過程為：(1)患者納入后，通過各種醫(yī)療記錄(如門診記錄、住院記錄、急診記錄)取得患者信息，由專業(yè)護(hù)士檢查并評估其健康狀況，為其制訂相應(yīng)健康計劃，同時計劃要經(jīng)過家庭醫(yī)生的同意，并在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。(2)按照興趣和疾病種類，結(jié)合醫(yī)生建議，將患者分為若干小組。(3)為患者提供活動場地、器械設(shè)施、訓(xùn)練指導(dǎo)及教練，患者均填寫相關(guān)表格(姓名、性別、疾病種類、血壓、脈搏、檢查項(xiàng)目等)，確定運(yùn)動類型及強(qiáng)度。各運(yùn)動場地均有專人指導(dǎo)和監(jiān)測，為防止發(fā)生意外，現(xiàn)場還貼有危險識別標(biāo)志、備有急救設(shè)備。運(yùn)動結(jié)束后，患者要填寫相關(guān)資料，以反映運(yùn)動結(jié)果。(4)一段時間后，再次檢查、評估患者健康情況。在改變患者健康狀態(tài)方面，項(xiàng)目組還會根據(jù)患者分組情況組織健康教育課程；為患者提供基本健康照顧，包括健康指南和建議方案；對患者進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，如清潔、烹飪及縫紉等日?；顒?。

2.5項(xiàng)目評價該項(xiàng)目的發(fā)展前景較好，在歷年運(yùn)營中獲取了利潤，可以多次進(jìn)行再投資，以擴(kuò)展機(jī)構(gòu)規(guī)模，并設(shè)立新的項(xiàng)目。另外，該項(xiàng)目可以為社區(qū)患者和老年人提供健康體檢評估、保持和促進(jìn)健康活動、社交活動機(jī)會和場所。其不足之處在于自費(fèi)性，參加者需具備一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3家-醫(yī)院項(xiàng)目(home hospital program)

該項(xiàng)目的目的，是為具有一定經(jīng)濟(jì)能力的社區(qū)居民提供健康體檢和部分疾病診療服務(wù)。是“良好”機(jī)構(gòu)提供的自費(fèi)項(xiàng)目，由“良好”機(jī)構(gòu)提供場地和人員。服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育、職業(yè)培訓(xùn)、疾病診療、健康評估，同時提供汽車接送服務(wù)。該項(xiàng)目的工作團(tuán)隊由5～8名具有專業(yè)資格的護(hù)士組成，護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得證件許可。團(tuán)隊每批接納自愿報名者20名，根據(jù)病情和參加者意愿將其分為4組，住院時間為3個月，其中每天上午8：30到下午2：30為活動時間。其工作程序?yàn)椋?1)由護(hù)士對患者進(jìn)行健康評估。(2)結(jié)合患者健康情況和意愿，選擇運(yùn)動項(xiàng)目。(3)組織參加者進(jìn)行體育運(yùn)動，包括慢行、慢跑、瑜伽、水浴、籃球及健美操等。每個項(xiàng)目均有專業(yè)護(hù)士監(jiān)測，評估患者健康情況并進(jìn)行表格登記，同時每個運(yùn)動現(xiàn)場也配有急救設(shè)施、貼有危險分級和標(biāo)志。(4)定期做健康檢查并進(jìn)行健康評估。

4家庭護(hù)士服務(wù)項(xiàng)目(home nurse service program)

屬于家庭醫(yī)生的支持系統(tǒng)，目標(biāo)是使患者安全、獨(dú)立生活。服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育、創(chuàng)口護(hù)理、醫(yī)療支持及慢性病管理支持。工作團(tuán)隊主要由護(hù)士組成，還包括醫(yī)生、社會工作者、營養(yǎng)師等。每名患者均指定由一位基礎(chǔ)健康照顧護(hù)士負(fù)責(zé)，平均每位護(hù)士約照顧20名患者，但這種模式有變?yōu)閰f(xié)作照顧的可能性。護(hù)士在工作中應(yīng)友好、有激情，同時具備對患者的幫助性和支持性。

5分享照顧項(xiàng)目(share care program)

臨床上，患者會因?yàn)榧膊』蚱渌虍a(chǎn)生心理問題，部分患者還會因心理問題產(chǎn)生軀體癥狀，而這些心理問題是藥物無法解決的，也往往會影響到患者的主觀感受和治療效果。一般而言，存在精神或心理障礙的社區(qū)患者，多選擇到一般診所就診，而不是心理診所。但一般診所里的家庭醫(yī)生對心理健康的知識和經(jīng)驗(yàn)不足，可能延誤患者治療。20年前，加拿大一位心理醫(yī)生組建了由醫(yī)生和工作人員組成的分享照顧項(xiàng)目團(tuán)隊，主張以患者能接受的方式幫助一般診所里的家庭醫(yī)生處理這些心理健康問題。

溫尼伯市七橡樹總醫(yī)院的社區(qū)健康服務(wù)中心，配置有一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心理咨詢師，其并不以心理醫(yī)生的身份為社區(qū)患者提供心理健康服務(wù)，其心理咨詢師的身份，可以更好地被患者接受，有利于其與患者、家庭醫(yī)生及心理醫(yī)生之間的互動(見圖1)。經(jīng)多年證實(shí)，該項(xiàng)目運(yùn)作良好。

圖1　分享照顧項(xiàng)目互動圖

6醫(yī)院之家團(tuán)隊項(xiàng)目(hospital home team program)

由溫尼伯市衛(wèi)生局設(shè)立，主要為經(jīng)常住院的高?；颊咛峁┓?wù)。該項(xiàng)目有3個目標(biāo)，分別為幫助患者、減少醫(yī)療費(fèi)用、為患者提供居家治療服務(wù)。服務(wù)對象需經(jīng)過工作團(tuán)隊中醫(yī)生的肯定，要求患者離院時間超過1個月，且治療較為困難，患者不能進(jìn)食、行走，或存在精神障礙。服務(wù)團(tuán)隊由多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和護(hù)士互相配合組成，工作程序包括病情評估、制定干預(yù)計劃和措施、進(jìn)行關(guān)鍵性干預(yù)試驗(yàn)及采取可行性措施。

7討論

加拿大的家庭醫(yī)療項(xiàng)目多主張以“家”為基礎(chǔ)，為患者提供全面照顧。在患者的生活居所為其提供上門、預(yù)約式健康服務(wù)，減少患者的就診和住院次數(shù)，避免患者及其家屬的交通麻煩，節(jié)省了大量的醫(yī)療資源和費(fèi)用。同時，考慮到患者生活中的方方面面，為其制定系統(tǒng)、細(xì)致的安排，真正體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的全面性和綜合性照顧的原則。

目前，我國部分地區(qū)的全科醫(yī)療實(shí)踐較好，制定了一些適合我國國情的政策和制度。但全國層面的全科醫(yī)療系統(tǒng)尚處于探索階段，主要服務(wù)目標(biāo)仍為治療，而不是全方位社區(qū)健康服務(wù)，缺乏全面性和綜合性。在全科醫(yī)生的工作中，醫(yī)療只是一部分，防重于治，其工作涉及了大量的社會生活方式和心理健康問題。如這些問題得不到妥善解決，勢必會影響到社區(qū)健康服務(wù)效果。全科醫(yī)療需要由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者及輔助人員共同組成，所以各專業(yè)人才的教育、培訓(xùn)及考核是目前較為緊迫的任務(wù)和要求。

參考文獻(xiàn)

[1]Health Council of Canada.Where you live matters:Canadian views on health care quality[EB/OL].(2014-11-10).http://www.bioportfolio.com/resources/pmarticle/38348/The-Private-Cost-Of-Long-term-Care-In-Canada-Where-You-Live.html.

[2]Wikipedia.Health care in Canada[EB/OL].(2014-11-05).https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_in_Canada.

[3]Horourable DC.Winnipeg regional health primary care manual[EB/OL].(2014-10-21).http://www.docin.com/p-772915281.html.

[4]Ponka D,Rouleau K,Arya N,et al.Developing the evidentiary basis for family medicine in the global context:the Besrour Papers:a series on the state of family medicine in the world[J].Can Fam Physician,2015,61(7):596-600.

[5]McBrien KA,Manns B.Approach to economic evaluation in primary care:review of a useful tool for primary care reform[J].Can Fam Physician,2013,59(6):619-627.

(本文編輯：王鳳微)