名醫(yī)類案三部中《傷寒論》熱利三方案例分析

名醫(yī)類案三部中《傷寒論》熱利三方案例分析

王倩，傅延齡*

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

摘要：對名醫(yī)類案三部中以葛根芩連湯、黃芩湯或白頭翁湯為主方的臨床醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三方方證同中有異，主治同為熱性下利，葛根芩連湯證多在氣分，可由表邪入里而見下利兼表證者，治療可輔以解表之品；黃芩湯證可及血分，常以氣機(jī)郁滯為重而見少陽樞機(jī)不利的表現(xiàn)，治療多加用理氣行滯之品；白頭翁湯證熱毒最甚，且易化燥，病入血分而多見便下膿血，組方常配伍清熱涼血之品。藥量方面，對于病重勢急者，各藥味除甘草外均有大劑量應(yīng)用者。臨床需明辨主證以對三方鑒別選用，并根據(jù)具體病情、病勢及兼證予以配伍及施量。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)類案三部;熱利;《傷寒論》;葛根芩連湯;黃芩湯;白頭翁湯

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.02.036

中圖分類號(hào)：R249.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)02-0208-04

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究專項(xiàng):以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究子課題—基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)挖掘的中醫(yī)方藥劑量理論研究(2010CB530604)。

作者簡介:王倩(1983-)，女，博士研究生，主要從事方藥量效關(guān)系的文獻(xiàn)研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：趙玉芝2014-10-13)

*通信作者:傅延齡，電話-13901304512，電子信箱-fuyanling@bucm.edu.cn

Analysis on medical cases of three heat diarrhea prescription ofTreatiseonFebrileDisease

in three series of Ming Yi Lei An

WANG Qian,FU Yanling*

(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract:Statistically analyse medical cases that take Ge Gen Qin Lian Decoction,Huang Qin Decoction or Bai Tou Weng Decoction as main prescription in the three series of Ming Yi Lei An,there were both similarities and differences among the three prescription: they were all used to treat heat diarrhea,meanwhile,Ge Gen Qin Lian Decoction was mainly qi aspect located,it could be used for dual disease of the exterior and interior with additional exterior-resolving medicine.Huang Qin Decoction was qi or blood located,inhibited qi dynamic was significant for it,consequently the qi-rectifying medicine was frequently-added.Bai Tou Weng Decoction was mainly blood located with intense heat and exuberant toxin,and was easily damage yin;heat-clearing and blood-cooling medicine were added more to enhance curative effect.Every medicine except Gan Cao had been used with large dose or even overdose toward severe cases.In conclusion,identification of the three prescription is crucially by the main pattern type,and the dosage and combination are determined in accordance with the specific condition,dynamic of disease and secondary pattern.

Keywords:three series of Ming Yi Lei An;heat diarrhea;Treatise on Febrile Disease;Ge Gen Qin Lian Decoction;Huang Qin Decoction;Bai Tou Weng Decoction

葛根芩連湯、黃芩湯與白頭翁湯原載于仲景《傷寒論》。葛根芩連湯主治太陽病誤下所致協(xié)熱下利，黃芩湯主治太陽與少陽合病下利，白頭翁湯主治厥陰下利。從基本病機(jī)來看，三方所主均為熱利，屬熱證、實(shí)證，其主要病位均在腸。藥物組成(4味)也互有重疊：葛根芩連湯與黃芩湯都用黃芩，與白頭翁湯都用黃連。本文廣泛收集自先秦以來至建國初期歷代名家醫(yī)案《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《二續(xù)名醫(yī)類案》中，以葛根芩連湯、黃芩湯或白頭翁湯為主方的臨床醫(yī)案為研究對象，通過對其病因、主病、主證、癥狀，及用量、配伍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，總結(jié)歷代醫(yī)家對上述三方的辨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn)，為其臨證實(shí)踐提供一定的參考依據(jù)。

1研究方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)1)醫(yī)案處方明言以葛根芩連湯、黃芩湯或白頭翁湯為主方，或處方中包含上述三方之一的至少3味組成藥物，且全處方藥味總數(shù)不超過8味；2)處方劑型為湯劑，給藥方式為口服。按上述納入標(biāo)準(zhǔn)，檢索到醫(yī)案共134例，其中葛根芩連湯64例，黃芩湯29例,白頭翁湯41例。

1.2研究方法1)錄入，校對：將所納入的醫(yī)案文獻(xiàn)按所需信息類目依次錄入Microsoft Excel表格，并在錄入結(jié)束后進(jìn)行校對；2)規(guī)范化處理：①病因：依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》，對醫(yī)案病因描述進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一；②病名：依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，對醫(yī)案病名進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一；③證型：依據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·證候部分》，對醫(yī)案證型進(jìn)行規(guī)劃統(tǒng)一；④癥狀：依據(jù)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》，對醫(yī)案癥狀進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一；⑤藥量:參照《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》[1]，將醫(yī)案藥物用量單位統(tǒng)一為“g”；3)統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用Microsoft Excel數(shù)據(jù)處理功能，對醫(yī)案數(shù)據(jù)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2研究結(jié)果

2.1病因134例醫(yī)案中有病因記載者，葛根芩連湯55例，黃芩湯18例,白頭翁湯36例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出，三方均以感受溫?zé)嶂盀橹饕虏∫蛩?共83.5%)。黃芩湯證又常見飲食不節(jié)(50.0%)及情志內(nèi)傷(11.1%)為病者，或土壅木郁，或肝郁克脾，均與本方方證相應(yīng)。此外我們還注意到素體體質(zhì)對發(fā)病的影響：素體不足，感受外邪則易于內(nèi)陷及傳變；素有內(nèi)熱、積滯，復(fù)感外邪，內(nèi)外相應(yīng)，則可致表邪迅速化熱入里，表現(xiàn)為起病急、重，變化快、多。

2.2病名134例醫(yī)案中有病名記載者，葛根芩連湯46例，黃芩湯27例,白頭翁湯38例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)可知，三方均主要用于痢疾的治療(共69.4%)，其次為泄瀉。其中，葛根芩連湯還常用于溫病(17.9%)、麻疹(4.35%)等有外證表現(xiàn)，同時(shí)邪傳于里而致下利者。黃芩湯(85.2%)與白頭翁湯(94.7%)則均以痢疾為主要治療病證。需要說明的是，對于痢疾與泄瀉，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將前者定義為以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的一類具有傳染性的疾病[2]217。后者則是以排便次數(shù)增多,糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[2]210。二者界限明晰，易于鑒別。然而在古代，痢疾與泄瀉卻常常難以截然區(qū)分。如《內(nèi)經(jīng)》中將痢疾稱為“腸遉”，泄瀉稱為“飧泄”等，但又有“下為飧泄，久為腸遉”之說。張仲景在《傷寒雜病論》中更是將二者統(tǒng)稱為下利。有鑒于此，本文病名統(tǒng)計(jì)謹(jǐn)以原文記載為據(jù)，特別是對于痢疾與泄瀉的分辨，還需進(jìn)一步結(jié)合癥狀描述推知。

2.3證型134例醫(yī)案中有證型記載者,葛根芩連湯50例，黃芩湯21例，白頭翁湯37例。此處也需指出，本部分統(tǒng)計(jì)證型均以原醫(yī)案中所載為依據(jù)，受醫(yī)者學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及地域、語言習(xí)慣等因素的影響，可能并非實(shí)際證型，而需從病機(jī)性質(zhì)上予以把握。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：主證方面，三方主治均為濕證、熱證，并以濕、熱兼見者為最多(共71.3%)，暑證同時(shí)具有濕與熱二者的致病特征，故亦為三方的共有證型。而由于熱邪、火邪、暑邪均可耗傷機(jī)體氣陰，故還可見兼有氣虛、陰虛者。本研究中以白頭翁湯證兼有氣虛(13.5%)、陰虛(40.5%)者為多，結(jié)合其方證分析，白頭翁湯俱為苦寒之品，清熱之力最強(qiáng)，其主治之證也常為三方中熱勢最甚者，并常入及血分，損傷陰血，對于氣、陰，特別是陰津、陰血的耗損也就尤為顯著。

2.4癥狀下利相關(guān)主癥統(tǒng)計(jì)如表1所示。

表1　三方主癥統(tǒng)計(jì)表

葛根芩連湯、黃芩湯與白頭翁湯均為熱利主方，熱盛則可損及腸絡(luò)、迫血妄行，而見下利膿血的表現(xiàn)。但從表1可以看出,以黃芩湯、白頭翁湯證見膿血便、甚則純下血便者更為多見。對此，從病因病機(jī)來看，白頭翁湯為厥陰熱病，黃芩湯則以少陽之病為主，肝膽互為表里，互相關(guān)聯(lián)。而肝主藏血，主周身筋膜，倘若肝病或膽病及肝，對肝臟功能產(chǎn)生影響，則可致肝不藏血，血熱妄行而見下血，熱損腸道脂膜則可見便膿或膿血雜下。從方藥組成來看，以方測證，白頭翁除苦寒清熱外，還可涼血止痢；黃芩與芍藥同用，則一“開血分之結(jié)”，二“泄迫血之熱”[3]，均入血分；葛根芩連湯方中四味則更偏屬氣分之品。另外，因黃芩湯證與白頭翁湯證均有肝膽氣滯的一面，故里急后重一癥也更為多見。

2.5用量及配伍通過對三方原方各藥用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，我們看到，各藥味的歷代平均用量均在現(xiàn)行藥典規(guī)定范圍之內(nèi)，但最大用量除甘草之外卻均超出了藥典用量。葛根芩連湯：葛根18.8 g，黃芩14.9 g，黃連29.8 g；黃芩湯：黃芩15.6 g，芍藥37.3 g；白頭翁湯:白頭翁18.7 g，黃連9.0 g，黃柏18.0 g，秦皮30.0 g。上述重劑者或用于新病暴起，或用于沉疴痼疾，并不乏用于幼兒、高齡者，足見中醫(yī)用藥施量乃以辨證為根本，并統(tǒng)觀疾病發(fā)展過程。對于病重勢急者，則需果斷予以重劑，急挫病勢，防其傷正或進(jìn)一步傳變；待急證解除或緩解之后，再予緩劑以扶正氣、清余邪。三方加味藥物均以清熱、祛濕、理氣、涼血之品為主，兼有和中、養(yǎng)血、斂陰者，與三方基本方義相符。

3結(jié)語

葛根芩連湯、黃芩湯、白頭翁湯均為腸熱下利主方，其現(xiàn)代藥理作用也較為類似。其中，葛根芩連湯具有解熱、抗菌、抗病毒、解痙、抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、抗缺氧、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等藥理作用[4]。黃芩湯具有抑菌、抗病毒、抗炎及免疫調(diào)節(jié)、解痙止痛、退熱和鎮(zhèn)靜的藥理作用[5]。白頭翁湯對志賀氏、福氏等痢疾桿菌，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他球菌及皮膚真菌有明顯的抑制作用，并有抗阿米巴原蟲、抗炎、增強(qiáng)免疫功能、抗?jié)兊墓π6]。另有研究顯示[7]，三方對大腸桿菌均無抑菌作用，故即使長期服用，亦不會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)?；谏鲜?，三方在現(xiàn)代臨床當(dāng)中多用治胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病，并常見兩方或三方合用的情況。但無論是用于何種疾病，單方加味或合方治療，均需以精準(zhǔn)辨證為基本前提及依據(jù)。

基于本文研究所得，并結(jié)合原方方證，試整理三方方證異同如下：1)病因：三方方證均可由溫?zé)嶂巴飧谢騼?nèi)伏而成。葛根芩連湯證還可由外感病失治或誤下以致邪氣內(nèi)陷而成。黃芩湯證還可由情懷抑郁，肝膽不疏，克犯脾土，或飲食不節(jié)，土壅木郁所致。白頭翁湯證常見素有積熱，而致外邪迅速化熱入里者。2)證型：三方均主腸道濕熱證。葛根芩連湯還可用治表邪少而里熱多，即三分表證，七分里證[8]之表里同病者。黃芩湯證常見肝膽不疏，氣機(jī)郁滯者。白頭翁湯證熱毒最盛，并常見肝熱，肝氣不舒者。3)癥狀：葛根芩連湯病在氣分而多見便下黃黏、穢臭，并可兼表證而見惡寒、咳喘、皮疹等。黃芩湯與白頭翁湯證可及血分而見膿血雜下，甚則純下膿血，并因均具肝膽失疏之機(jī)而可見腹痛、嘔惡等癥。另黃芩湯證乃少陽為患而還可見神情默默等；白頭翁湯證甚可肝熱生風(fēng)上擾而見神昏、抽搐等。4)配伍：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，三方均常加用當(dāng)歸、山楂、木香、枳殼等調(diào)氣行血之品。葛根芩連湯證表證未解者，兼以解表，另常配伍荷葉、滑石、赤茯苓等清熱祛濕之品以加強(qiáng)療效，亦寓有“利小便以實(shí)大便”之法。黃芩湯證氣郁顯著者，常配合疏肝理氣之品，如柴胡、檳榔、厚樸等。白頭翁湯證熱毒甚者，常加用如金銀花、黃芩、滑石等，以增強(qiáng)清熱解毒之力?，F(xiàn)代醫(yī)家對于三方亦常加味使用。如仝小林教授臨床應(yīng)用葛根芩連湯時(shí)常佐以干姜、生姜等辛溫藥物，以制芩連苦寒之性，又符辛開苦降，平調(diào)寒熱之法[9]。張照蘭教授常用葛根芩連湯加減治療腸易激綜合征屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者，大便水分過多，加車前子、茯苓；大便黏凍較多，加馬齒莧、黃連、白頭翁、紅藤等[10]。袁敏等[11]研究發(fā)現(xiàn)，葉天士常用黃芩湯配黃連、枳實(shí)、半夏、姜汁用治太陰脾瘧，以苦辛佐宣解里熱之郁；或配人參、干姜、黃連、枳實(shí)以共奏補(bǔ)脾和肝、清濕熱、開內(nèi)閉、兼和其陰之效。黃煌教授臨床使用黃芩湯亦常加味，如用治潰瘍性結(jié)腸炎，腹痛，加制大黃3～10 g；腹瀉、煩熱，加黃連3～10 g；出血多者，加阿膠10～20 g[12]。黃波等[13]總結(jié)姚荷生老中醫(yī)運(yùn)用白頭翁湯辨治痢疾，若伴見腹痛、不欲食等，常加薄荷、枳殼、山楂、檳榔，兼消積滯；伴見口苦，頭眩等，常加牡丹皮、梔子或合用黃芩湯，加強(qiáng)清降肝火。李培教授治療慢性結(jié)腸炎急性發(fā)作期常以白頭翁湯為主方，加木香、枳殼行氣寬中除脹，赤芍、當(dāng)歸活血，仙鶴草、兒茶、地榆收濕斂瘡，生肌止血，甘草甘緩和中，佐以肉桂，防黃連、黃柏過于苦寒傷胃，并有溫經(jīng)止痛之功[14]。在藥量方面，三方均需謹(jǐn)守經(jīng)方本義，并依證靈活應(yīng)變。如有統(tǒng)計(jì)得出現(xiàn)代醫(yī)案中葛根芩連湯使用量范圍:葛根4～120 g，黃芩3～45 g，黃連1～45 g，甘草1～18 g，各藥均存在較大的劑量跨度，需在臨床用藥中根據(jù)疾病的輕重緩急進(jìn)行權(quán)衡[15]。

綜合上述，臨床對于葛根芩連湯、黃芩湯、白頭翁湯的運(yùn)用，首當(dāng)以明辨主證為基礎(chǔ)，并需隨證根據(jù)具體病情、病勢及兼證等予以靈活、合理的配伍及施量。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧嘉錫總,丘光明.中國科學(xué)技術(shù)史:度量衡卷[M].北京:科學(xué)出版社,2001:392-447.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.

[3]陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:337.

[4]陳麗紅,唐于平,王強(qiáng).葛根芩連湯的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].中草藥,2010,41(4):附8-附12.

[5]張保國,梁曉夏,劉慶芳.黃芩湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究與臨床運(yùn)用[J].中國中藥雜志,2008,33(22):2587-2590.

[6]王瑞鋒,王雪.白頭翁湯的藥理作用與臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2010,25(2):270-271.

[7]王孝先.黃芩湯、白頭翁湯、葛根芩連湯對腸道菌株抑菌作用的實(shí)驗(yàn)觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(1):42.

[8]劉渡舟,王慶國,李宇航,等.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:54.

[9]趙林華,連鳳梅,姬航宇,等.仝小林教授運(yùn)用不同劑量葛根芩連湯治療2型糖尿病驗(yàn)案[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(4):249-251.

[10]錢小洲.張照蘭教授治療腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2013,28(2):257-259.

[11]袁敏,施毅.葉天士對《傷寒論》黃芩湯方證的拓展運(yùn)用研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(4):29-31.

[12]古求知,老膺榮,范宇鵬.黃煌教授經(jīng)方治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中國臨床研究,2012,25(7):712-713.

[13]黃波,吳科,劉英鋒.姚荷生活用白頭翁湯案例總結(jié)[J].光明中醫(yī),2011,26(4):659-661.

[14]孔文霞,賀啟英.李培主任醫(yī)師治療慢性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,35(2):67-69.

[15]張慧.基于現(xiàn)代醫(yī)案探討葛根芩連湯的證量特點(diǎn)[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2013:24-39.