Barton骨折不同治療方式臨床療效研究

Barton骨折不同治療方式臨床療效研究

招衛(wèi)乾

(廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院外科，廣東 廣州 510000)

摘要：目的 探討外固定架固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定2種治療方法在Barton骨折治療中的療效。方法 回顧性分析2012~2014年行手法復(fù)位夾板外固定術(shù)(對(duì)照組)、手法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位后外固定架固定術(shù)(外固定架固定組)和切開(kāi)復(fù)位 T 型鈦板內(nèi)固定術(shù)(切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組)的58例Barton 骨折的臨床資料，比較各組骨折復(fù)位情況和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 對(duì)照組骨折解剖復(fù)位優(yōu)良率和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為44.4%、50.0%，外固定架固定組分別為85.0%、75.0%，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組均為90.0%。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組和外固定架固定組的骨折解剖復(fù)位優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著性意義(P<0.01)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組和外固定架固定組骨折解剖復(fù)位優(yōu)良率比較，兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯優(yōu)于外固定架固定組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 手法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位后外固定架固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位T 型鈦板內(nèi)固定術(shù)均是治療Barton骨折較為理想的方法，切開(kāi)復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定術(shù)更利于患者腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：Barton骨折；外固定架；T 型鈦板；臨床療效

中圖分類號(hào)：R681.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4646(2015)04-0290-03

ABSTRACT：Objective To investigate the application value offixed and ORIF fixation in Barton Fractures. Methods A retrospective analysis of 58 cases of T-type titanium Barton fractures from 2012~1014 was performed.The clinical data of patients withmanual reduction splint external fixation，external fixation surgery or open reduction internal fixation and were analyzed and the situation and wrist function recovery were compared.Results Anatomic reduction rate and excellent good wrist function recovery rate were 44.4% and 50.0% in control group，respectively，85.0% and 75.0% in external fixation group，and both 90.0% in ORIF group.Excellent anatomical reduction rate and good wrist function recovery in internal fixation group and external fixation group were significantly higher than those of control group，and the difference was significant (P<0.05 or P<0.01).Excellent anatomic reduction had no significant difference between open reduction fixed group and the external fixation group (P>0.05).Excellent wrist function recovery in open reduction and internal fixation group was significantly better than that of external fixation group，and the difference was significant(P<0.05).Conclusion External fixation and open reduction and internal fixation T-titanium plate fixation is an ideal methodfor Barton fracturestreatment，and open reduction and internal fixation T-titanium is more conducive to patients with early wrist function recovery.

收稿日期：(2015-04-20)

Clinical Efficacy of Different Ways of Barton Fracture Treatment

ZHAO Wei-qian

(ShijingpeoplesHospitalofBaiyunDistrict，GuangzhouCity,GuangzhouGuangdong510000,China)

KEY WORDS：Barton fracture；External fixator；T-titanium；Clinical efficacy

Barton 骨折一種是較為常見(jiàn)的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占橈骨遠(yuǎn)端骨折的 0.7%～10.7%[1]。傳統(tǒng)的治療方式主要是手法復(fù)位后夾板或石膏外固定等，由于不能完全恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，骨折端在水腫消退后易發(fā)生移位，遠(yuǎn)期骨折延遲愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙、患腕畸形愈合等發(fā)生率較高，療效欠佳。本研究通過(guò)回顧性分析手法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位后外固定架固定和切開(kāi)復(fù)位 T 型鈦板內(nèi)固定2種方法在 Barton 骨折治療中的臨床療效，比較其不足與優(yōu)勢(shì)，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料本資料58例Barton 骨折病例為2012~2014年我院經(jīng)治患者，均經(jīng)影像學(xué)確診。剔除了伴腕部陳舊疾患、多發(fā)性損傷者；伴嚴(yán)重心腦血管嚴(yán)重疾病者；術(shù)后不能嚴(yán)格執(zhí)行功能鍛煉者；自然失訪者。其中男26例，女 32例；年齡 19～77 歲，平均52.6 歲；跌倒傷35例，車禍傷13例，其他傷 10例；掌側(cè)型31例，背側(cè)型27例。所有患者均在傷后 1 h至 7d內(nèi)行手術(shù)治療。手法復(fù)位夾板外固定術(shù)18例(對(duì)照組)，手法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位后外固定架固定術(shù) 20例(外固定架固定組)，行切開(kāi)復(fù)位 T 型鈦板內(nèi)固定術(shù) 20例(切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組)。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，坐位或仰臥位，患臂旋后外展。

對(duì)照組行手法復(fù)位夾板外固定術(shù)。常規(guī)手法復(fù)位后，功能位前臂4夾板固定腕關(guān)節(jié)，X片證實(shí)復(fù)位成功，三角巾懸吊，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)伸屈掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)等功能鍛煉，配合活血化瘀、消腫接骨等藥物治療，夾板固定時(shí)間為4～6周，期間定期隨訪及復(fù)查X 線片。

外固定架固定組行手法復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位后外固定架固定術(shù)。在距離骨折端約5cm的橈骨下段，選取間距約3cm的小切口鉆入2 枚螺釘，注意避開(kāi)橈神經(jīng)淺支；在患腕第 2 掌骨橈背側(cè)，小切口鉆入2 枚螺釘，安裝外固定架，透視下，調(diào)整外固定架使遠(yuǎn)端球關(guān)節(jié)固定于頭月關(guān)節(jié)處。再固定遠(yuǎn)端螺釘與外固定支架的連接，在牽引下復(fù)位，成功后固定近端螺釘與支架。若骨折復(fù)位不理想，可以采用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，經(jīng)橈骨莖突向近端固定不穩(wěn)定骨折塊。透視下證實(shí)復(fù)位成功后，擰緊所有螺栓，腕關(guān)節(jié)中立位固定，三角巾懸吊患肢于胸前。術(shù)后加強(qiáng)固定架日常護(hù)理，常規(guī)應(yīng)用抗生素、活血化瘀、消腫接骨等藥物治療，指導(dǎo)患者行主動(dòng)功能鍛煉?；颊叨ㄆ陔S訪復(fù)查X線片，術(shù)后 2 周調(diào)整腕關(guān)節(jié)于功能位，骨折愈合后拆除外固定架。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組行切開(kāi)復(fù)位 T 型鈦板內(nèi)固定術(shù)。掌側(cè)型：取前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)約7cm弧形切口入路，于橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱間切開(kāi)分離，向橈側(cè)牽拉掌長(zhǎng)肌腱，向尺側(cè)牽拉正中神經(jīng)等，切開(kāi)旋前方肌，直視下解剖復(fù)位，將鈦板遠(yuǎn)端 T 形處塑形后置橈骨掌側(cè)面。背側(cè)型：取腕背部橈側(cè)S 形切口入路，于拇長(zhǎng)伸肌腱與橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱間切開(kāi)伸肌支持帶，向尺側(cè)牽引拇長(zhǎng)伸肌腱，向橈側(cè)牽引橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱，直視下解剖復(fù)位后，將T 型鈦板預(yù)彎成輕度掌心狀置橈骨背側(cè)。再在T 形鈦板遠(yuǎn)、近端各擰入 2~3 枚螺釘，遠(yuǎn)端需注意根據(jù)骨折的粉碎程度，同時(shí)，為避免螺釘打入關(guān)節(jié)腔，進(jìn)針?lè)较驊?yīng)保持20°的傾角，術(shù)中留置引流條。術(shù)后常規(guī)行抗感染、活血化瘀、消腫接骨藥物治療，指導(dǎo)患者早期行主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后2周拆線，定期隨訪復(fù)查X片，約1年后骨折愈合可拆除內(nèi)固定。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察各組骨折復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。骨折復(fù)位情況在骨折治療1個(gè)月后依照沈憶新等[2]提出的解剖評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判定；腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況在骨折治療3個(gè)月后根據(jù) Gartand and Werley 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS 15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患者骨折復(fù)位情況比較3組患者術(shù)后 1 個(gè)月拍攝X片，評(píng)估骨折解剖復(fù)位情況。對(duì)照組優(yōu)良率為44.4%，外固定架固定組為85.5%，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組90.0%。外固定架固定組和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組骨折解剖復(fù)位優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著性意義(P均<0.01)；外固定架固定組和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組骨折解剖復(fù)位優(yōu)良率比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　3組患者骨折復(fù)位情況比較

與對(duì)照組比較，*P<0.01

2.23組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較通過(guò)術(shù)后 3個(gè)月的隨訪和記錄，依據(jù)Gartand and Werley 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估3組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。對(duì)照組優(yōu)良率為50.0%，外固定架固定組為75.0%，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組90.0%，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率外固定架固定組和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組骨折解剖復(fù)位明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著性意義(P<0.05或P<0.01)；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于外固定架固定組，兩組優(yōu)良率比較差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　3組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05、**P<0.01；與外固定架固定組比較，△P<0.05

3結(jié)果

長(zhǎng)期以來(lái)由于不同的專家、學(xué)者對(duì)Barton骨折的損傷機(jī)制、治療方式甚至及命名都存在著分歧，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的公認(rèn)的規(guī)范方式指導(dǎo)治療，影響其臨床療效[4]。Barton骨折多為間接暴力引起，因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折，對(duì)復(fù)位要求較高，否則將會(huì)嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能。

傳統(tǒng)的治療方法一般為手法復(fù)位后夾板或石膏外固定等保守治療，適用于骨折塊較小且移位小于2mm的患者，若Barton骨折移位較嚴(yán)重，預(yù)示腕關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷程度較重，對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)固作用減弱，手法整復(fù)效果往往不佳，以致畸形愈合引發(fā)創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎。本資料對(duì)照組有3例術(shù)后1個(gè)月骨折復(fù)位情況差，其中2例為固定不佳造成腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，1例為骨折關(guān)節(jié)面再移位大于2mm，均轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。由于外固定限制了腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，固定時(shí)間較長(zhǎng)影響了早期功能鍛煉，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，也是對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差的主要原因。

外固定支架固定術(shù)治療Barton骨折操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)周圍軟組織、血運(yùn)破壞較小，降低了術(shù)后感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有利于骨折的早期愈合；同時(shí)，利用“韌帶牽拉-復(fù)位”的原理和撐開(kāi)功能，復(fù)位時(shí)無(wú)需持續(xù)牽拉，利用其可調(diào)節(jié)性，能夠保證肢體復(fù)位后的正常長(zhǎng)度，防止患肢短縮和骨折再移位等后期并發(fā)癥的出現(xiàn)；另外，外固定支架固定螺釘基本不影響肌腱活動(dòng)，術(shù)中可以行克氏針撬撥復(fù)位、有限切開(kāi)復(fù)位和植骨，術(shù)后允許患肢行主動(dòng)功能鍛煉，有助于患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。本組1例由于發(fā)生并發(fā)癥晚期塌陷，致術(shù)后1個(gè)月骨折復(fù)位情況差；1例由于橈神經(jīng)淺支損傷，影響了患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

T 型鈦板是根據(jù)骨折AO治療原則設(shè)計(jì)而成，鈦板橫、縱各3孔，橫向3孔適用于松質(zhì)骨螺釘固定近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨，符合三維力學(xué)原理，骨折近端固定則可以采用皮質(zhì)骨螺釘，近年來(lái)多用于Barton骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。掌側(cè)型Barton骨折中T 型鈦板對(duì)骨折移位起到壓迫復(fù)位作用，背側(cè)Barton骨折中則對(duì)骨折移位起到提拉復(fù)位作用，同時(shí)能抗旋轉(zhuǎn)，保證了骨折端的穩(wěn)定性，為早期的功能鍛煉和骨折的愈合創(chuàng)造了條件，即使對(duì)粉碎或難以復(fù)位關(guān)節(jié)面壓縮骨折也能起到良好的復(fù)位及內(nèi)固定效果[6]。切開(kāi)復(fù)位 T 型鈦板內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，切開(kāi)復(fù)位可直視下操作，使骨折達(dá)到精確的解剖復(fù)位，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、維持骨折端的穩(wěn)定，患者可以盡早開(kāi)始功能鍛煉，避免骨質(zhì)疏松、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本資料切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組骨折解剖復(fù)位優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，和外固定架固定組相當(dāng)；但是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于外固定架固定組和對(duì)照組。說(shuō)明對(duì)于骨折塊較多、骨折塊移位較重，或手法復(fù)位不成功、陳舊性的Barton骨折患者，應(yīng)果斷采取切開(kāi)復(fù)位 T 型鈦板內(nèi)固定術(shù)。

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