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    股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折32例分析

    2016-01-05 04:04:33郝秋彥
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:股骨近端防旋髓內(nèi)釘

    郝秋彥

    【摘要】 目的 探討分析閉合復(fù)位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 回顧性分析32例應(yīng)用閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪6~15個月, 參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)19例, 良11例, 可2例, 優(yōu)良率93.75%。結(jié)論 閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定可靠, 創(chuàng)傷小, 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好, 是一種有效的治療方法。

    【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;骨折內(nèi)固定術(shù)

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.009

    不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折多見于老年人, 且老年人多存在骨質(zhì)疏松;過去對老年不穩(wěn)定粗隆間骨折多采用牽引、臥床等非手術(shù)治療方法, 并發(fā)癥較多, 患者病死率也高;近年來, 骨科手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料有了長足發(fā)展, 采取積極手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折成為共識。本院2012年8月~2015年1月用PFNA內(nèi)固定治療了32例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者, 取得了比較滿意的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 32例PFNA內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者, 男15例, 女17例;年齡最小62歲, 最大91歲, 平均年齡76.3歲;左側(cè)13例, 右側(cè)19例;受傷原因:車禍傷12例, 跌倒摔傷20例;按Evans分型, Ⅰc型8例, Ⅰd型9例, Ⅱ型15例, 均為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折;均為閉合性骨折, 均有不同程度骨質(zhì)疏松, 其中合并糖尿病者23例, 慢性支氣管炎、肺源性心臟病患者9例, 合并高血壓者21例, 冠心病17例;入院后患肢作皮牽引(重量4 kg), 必要時相關(guān)科室會診, 協(xié)助合并癥處理;手術(shù)時間為傷后1~7 d。

    1. 2 PFNA組成 PFNA由主釘、螺旋刀片、尾帽、交鎖螺釘組成。

    1. 3 手術(shù)方法 應(yīng)用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉, 患者仰臥手術(shù)臺上。C臂X光機(jī)透視下牽引患肢, 予手法閉合復(fù)位股骨粗隆間骨折, 注意頸干角及前傾角的恢復(fù), 避免牽引過度。手法復(fù)位滿意后, 0.5%碘伏消毒手術(shù)區(qū), 鋪單, 術(shù)區(qū)干燥后貼護(hù)皮膜, 取患側(cè)股骨大粗隆近端外側(cè)縱形手術(shù)切口, 長5~6 cm, 依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌, 顯露大粗隆頂點(diǎn), 透視確認(rèn)開口位置:正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn), 側(cè)位在大粗隆前中1/3交界處, 使用開口錐開口, 向內(nèi)向前置入導(dǎo)針(導(dǎo)針至少進(jìn)入15 cm), 沿導(dǎo)針擴(kuò)髓器擴(kuò)髓至限定位置, 選擇合適長度髓內(nèi)釘主釘, 安裝瞄準(zhǔn)器, 徒手插入髓內(nèi)釘主釘;股部近端外側(cè)作1.5 cm小切口, 在側(cè)方組件套筒導(dǎo)向下經(jīng)股骨頸向股骨頭方向打入螺旋刀片導(dǎo)針, C臂X光機(jī)透視, 使螺旋刀片導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3, 并注意前傾角, 導(dǎo)針深度至股骨頭皮質(zhì)下5 mm, 用標(biāo)尺測量導(dǎo)針的鉆入深度, 限深鉆頭擴(kuò)孔股骨外側(cè)骨皮質(zhì);將已經(jīng)解鎖的、長度合適的螺旋刀片打入, 深度合適后, 專用螺絲刀將螺旋刀片鎖定, 經(jīng)瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)端鎖釘, 擰入髓內(nèi)釘主釘及螺旋刀片尾帽;手術(shù)切口止血、縫合。

    1. 4 術(shù)后處理 手術(shù)開始前30 min及術(shù)后各應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g, 預(yù)防手術(shù)切口感染;術(shù)后第2天開始皮內(nèi)注射低分子肝素鈣2周, 預(yù)防下肢深靜脈血栓;靜脈滴注鹿瓜多肽或復(fù)方骨肽, 促進(jìn)骨折愈合;手術(shù)后第2天, 進(jìn)行下肢肌肉的等長收縮練習(xí);術(shù)后6周患肢可以部分負(fù)重, 2.5個月后復(fù)查X線片, 發(fā)現(xiàn)骨折線消失可負(fù)重行走。

    1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 療效評價參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn), 總分為100分, 其中功能47分, 疼痛44分, 關(guān)節(jié)活動5分, 畸形4分。90~100分為優(yōu), 80~89分為良, 70~79分為可, <70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    32例PFNA內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者中手術(shù)出血平均140 ml;平均手術(shù)時間45 min;隨訪時間最短6個月, 最長15個月, 平均隨訪11個月;無螺釘退出、斷釘及螺旋刀片切出股骨頭病例, 無髖內(nèi)翻病例, 無感染病例, 所有患者骨折均一期愈合。其中優(yōu)19例, 良11例, 可2例, 差0例, 優(yōu)良率為93.75%。

    3 討論

    3. 1 不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年人。股骨粗隆間骨折常由低能量的旋轉(zhuǎn)性間接暴力引起, 粉碎性骨折常見, 多為不穩(wěn)定骨折。骨折后為了患者能盡早下地活動, 減少長期臥床并發(fā)癥, 只要患者身體條件允許, 盡量早期手術(shù), 復(fù)位及牢固固定骨折。入院后對患者進(jìn)行全面體檢, 積極處理原發(fā)病, 圍手術(shù)期內(nèi)科處理是手術(shù)成功的一個重要因素, 爭取使患者能耐受手術(shù), 術(shù)前充分準(zhǔn)備, 降低手術(shù)風(fēng)險, 減少并發(fā)癥。

    3. 2 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定材料有髓外固定系統(tǒng)(DHS代表)及髓內(nèi)固定(以PFN、PFNA、InterTan等為代表)。DHS作為髓外內(nèi)固定器, 主要應(yīng)用在股骨粗隆間骨折, 前幾年應(yīng)用廣泛, 其特點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)堅固, 并且具有滑動加壓功能, 但DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大, 其主釘孔道較粗, 手術(shù)時間較長, 術(shù)中失血多, 且主釘粗大對股骨頭血供也有一定影響, 抗旋轉(zhuǎn)力差, 主螺釘力臂長有切割、斷釘、斷板等并發(fā)癥, 不穩(wěn)定骨折不適合, 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者亦不適合。髓內(nèi)固定的PFN符合生物負(fù)重力線, 對經(jīng)過股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷可大部分負(fù)擔(dān), 減少股骨距區(qū)域壓應(yīng)力, PFN力臂內(nèi)移, 其釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力都有所降低, 減少了應(yīng)力遮擋, 對骨折愈合有利, 但其股骨頸內(nèi)雙釘固定, 操作困難及術(shù)后切出及退釘?shù)摹癦”效應(yīng)出現(xiàn)率較高, 現(xiàn)已經(jīng)被新改進(jìn)的PFNA替代。同樣是髓內(nèi)固定的較新的InterTan(聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘)系統(tǒng)其加壓螺釘?shù)穆菁y齒與拉力螺釘相嵌套構(gòu)成獨(dú)特的聯(lián)合交鎖組合釘分擔(dān)了每個螺釘所承受的壓力, 加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性及抗切出力, 避免發(fā)生“Z”效應(yīng), 提供了獨(dú)特由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)化的先行加壓及穩(wěn)定的把持力, 避免發(fā)生外側(cè)壁骨折, 增強(qiáng)骨折端加壓固定效果[2], 但在其擴(kuò)髓和聯(lián)合交鎖釘置入時產(chǎn)生大量骨質(zhì)丟失, 主釘近端為梯形截面, 使組合釘前傾角不易調(diào)整等為其缺點(diǎn)。

    3. 3 PFNA是PFN系統(tǒng)的改進(jìn), PFNA是應(yīng)用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的2枚螺釘固定, 其螺旋刀片在解鎖狀態(tài)敲入股骨頸、股骨頭松質(zhì)骨時自行旋轉(zhuǎn)進(jìn)入, 起到了填壓松質(zhì)骨的作用, 鎖定后刀片不再旋轉(zhuǎn), 其對骨質(zhì)的錨合力加大, 不易松動及退出, 更適用于不穩(wěn)定的、骨質(zhì)疏松患者, 對患者的早期負(fù)重有利。僅靠螺旋刀片一個部件便能達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用。PFNA主要改進(jìn)了主釘設(shè)計, 主釘為空心, 導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后, 順導(dǎo)針即可順利完成主釘置入, 主釘有6°外偏角, 更符合股骨近端解剖, 其從大粗隆頂端或略偏外插入髓腔更順暢, 主釘凹槽設(shè)計, 尖端較長, 插入方便且穩(wěn)定性高, 主釘遠(yuǎn)端有一定彈性, 便于置入并有效避免應(yīng)力集中, 減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生。PFNA的這些設(shè)計特點(diǎn)更適用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折, 對不能耐受長時間手術(shù)及骨質(zhì)疏松患者更為有利, 可以允許其早期負(fù)重和功能鍛煉[3], 避免骨折端顯露及骨膜剝離, 保護(hù)骨折端生物環(huán)境穩(wěn)定, 是目前治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折, 尤其伴骨質(zhì)疏松者的理想內(nèi)固定材料[4]。PFNA操作更簡單, 創(chuàng)傷更小, 符合微創(chuàng)原則。微創(chuàng)治療不僅僅在于皮膚切口小, 主要在于骨折處骨膜相對完整, 有利于骨折愈合, 微創(chuàng)手術(shù)要求術(shù)中應(yīng)輕柔操作, 修復(fù)重建效果要可靠[5]。

    3. 4 閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)注意事項:①要先閉合復(fù)位骨折, 持續(xù)牽引下置釘, 進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)或略偏外;②主釘盡量手動插入, 不可暴力錘擊;③主釘插入困難時C臂透視;④對小粗隆骨折塊大, 股骨距1/2以上受累, 股骨粗隆內(nèi)后側(cè)不完整, 可用絲線、鋼絲捆綁, 亦可應(yīng)用拉力螺釘固定[6] ;⑤術(shù)后應(yīng)吸氧, 并用鎮(zhèn)痛泵止痛;術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成, 也是預(yù)防致死性肺栓塞的最佳方法[7]。

    3. 5 PFNA內(nèi)固定可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:注意入釘點(diǎn)骨折、遠(yuǎn)端骨折、術(shù)后股骨干骨折, 螺旋刀片切出, 因為主釘6°外偏角設(shè)計, 可能會使股骨近端外側(cè)壁承受過多壓力, 甚至引起近端外側(cè)壁骨折可能。

    綜上所述, 閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效是肯定的, 尤其是對Evans分型中Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型, 可以獲得堅強(qiáng)的內(nèi)固定效果。

    參考文獻(xiàn)

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    [收稿日期:2015-09-14]

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