兒童過敏性紫癜47 例胃鏡特點(diǎn)及臨床分析

李 ?。ㄩL沙市中心醫(yī)院，湖南410004）

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是一種以小血管為主的系統(tǒng)性血管炎，臨床上較多見，發(fā)病年齡較為廣泛，但學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童發(fā)病較多見，年齡多集中在2～9 歲，而男孩的發(fā)病率略高于女孩，春秋季節(jié)發(fā)病者居多，其發(fā)病原因尚未完全明確。據(jù)有關(guān)資料顯示，其常見發(fā)病原因有細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染，以及一些藥物與食物的影響，但是所有因素均無明確證據(jù)能夠表明[1]。其病理變化為毛細(xì)血管及小動(dòng)脈血管壁呈纖維樣壞死，血管四周有漿液滲出和炎性細(xì)胞浸潤；腎臟病變?yōu)楸静〉囊粋€(gè)重要病理改變，其是否受累及受累程度將直接決定本病的病程和預(yù)后。本文對47 例HSP患兒的臨床及胃鏡檢查資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2010 年11 月至2012 年11 月收治的47 例HSP 患兒為研究對象，所選患兒均符合1990 年美國風(fēng)濕病學(xué)會確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除合并其他疾病患兒。所有患兒在經(jīng)過治療后臨床癥狀均獲得緩解。47 例患兒中，合并腸蛔蟲2 例，真菌性食管炎2 例。胃鏡檢查前短期內(nèi)，患兒未曾發(fā)現(xiàn)其他胃腸道損害因素，如胃腸道損害藥物的使用等。所有患兒中男27 例，女20 例；年齡3～16 歲，平均（9.65±2.81）歲；病程4～85 d，平均（16.17±11.12）d。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 27 例患兒以腹痛為首發(fā)癥狀，其中17 例呈持續(xù)陣發(fā)性加劇，5 例為陣發(fā)性腹痛，5 例為持續(xù)性腹痛；疼痛部位左上腹部7 例，右下腹部5 例，右上腹部8 例，中上腹部3 例，臍周4 例。合并嘔吐13例，嘔吐咖啡色物3 例，便血4 例，血樣水便4 例，黑便3例。患兒體檢均表現(xiàn)為腹部按壓軟，按壓疼痛，無反跳疼痛；皮膚紫癜出現(xiàn)在消化道癥狀前5 例。關(guān)節(jié)型10例，受累關(guān)節(jié)為：膝關(guān)節(jié)3 例，膝關(guān)節(jié)伴腕關(guān)節(jié)3 例，膝關(guān)節(jié)伴踝關(guān)節(jié)4 例；伴雙下肢腫脹6 例，顏面部腫脹1例，雙上肢腫脹1 例。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒經(jīng)血常規(guī)檢查顯示，血小板及血功能均在正常范圍；47 例患兒中有2 例經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查診斷出腸套疊[3]。

1.2.2 儀器與方法 本研究采用回顧性分析方法，使用由Olympus 公司生產(chǎn)的GIF-XP240 型電子胃鏡對所選患兒進(jìn)行檢查。由專業(yè)胃鏡室醫(yī)生在患兒局部麻醉下，經(jīng)由口咽插鏡法檢查。所有患兒胃鏡檢查均順利完成，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。其診斷根據(jù)小兒慢性胃炎消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 胃鏡下各部位胃腸道黏膜病變檢出率 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，所有患兒胃腸道黏膜均存在一定程度的損傷，黏膜充血水腫，病變在胃鏡以下部位的表現(xiàn)最為明顯，占91.49%（43/47）；在十二指腸降部糜爛與潰瘍的檢出率最高，分別是68.09%（32/47）和63.83%（30/47）；伴膽汁反流41 例，占87.23%（41/47）。

2.2 黏膜病變 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，HSP 受累部位包括食管、胃體、胃底、胃竇、十二指腸球部與降部，病變程度沿著消化道下行呈現(xiàn)逐步加重趨勢，35 例同時(shí)存在超過4 個(gè)部位黏膜損傷。黏膜損害類型包括：充血水腫、潰瘍、糜爛、出血點(diǎn)，部分患兒黏膜下呈點(diǎn)片狀出血，與皮膚紫癜類似，少數(shù)患兒可見局部滲出、血痂。本研究中有2 例患兒胃鏡檢查時(shí)胃鏡先端部位到空腸輸入端，發(fā)現(xiàn)空腸輸入端至十二指腸降部之間腸段黏膜散在0.90～1.50 cm 潰瘍伴四周黏膜腫脹，十二指腸水平段可見環(huán)周糜爛伴隨腸腔狹窄，未見出血癥狀。將所有黏膜病變的部位進(jìn)行分類，可見十二指腸特別是降部黏膜的損傷最為嚴(yán)重。見表1。

表1 胃鏡下患兒胃腸道各部位黏膜病變類型（n）

3 討 論

HSP 是一種以小血管病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性血管炎，是兒童常見的一種血管炎綜合征。臨床表現(xiàn)多樣，主要累及消化道、皮膚、腎臟及關(guān)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板及凝血因子均正常，常伴關(guān)節(jié)疼痛、嘔吐、腹痛、便血、血尿及蛋白尿等。發(fā)病原因可能與藥物、食物及細(xì)菌病毒感染有關(guān)，多數(shù)有上呼吸道感染癥狀[4-5]。

HSP 進(jìn)行胃鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜充血水腫、出血、糜爛和潰瘍，特異性改變時(shí)散在的斑片狀呈稍微高出黏膜表面的大小不同出血斑點(diǎn)，部分融合成片狀，多為圓形，十二指腸尤其是其降部的改變最為顯著。腹型HSP 消化道癥狀可在皮膚紫癜前出血，本研究有5例，分別在腹痛后1～6 d 出疹子，臨床上容易誤診[6-7]。HSP患兒潰瘍一般情況下都是多發(fā)，且呈散布狀，多表淺，好發(fā)部位為十二指腸降部，與消化性潰瘍的單一部位、十二指腸球部的多發(fā)特點(diǎn)有所區(qū)別。幽門螺桿菌（Hp）是目前世界公認(rèn)消化性潰瘍的主要誘因。有學(xué)者提出，HSP的發(fā)病與Hp 有一定關(guān)系，但是在本次研究中未曾發(fā)現(xiàn)。目前有學(xué)者提出，小腸為HSP 病變主要部位，但由于目前技術(shù)條件限制，鮮有HSP 十二指腸降部到回腸段病變的報(bào)道[8-9]。HSP 患者在臨床行電子胃鏡檢查時(shí)，可將胃鏡探頭繼續(xù)深入，直至空腸輸入端，能夠直視患者病變部位；對于有條件的醫(yī)院，可以輔助進(jìn)行小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡核查，不但可以提高檢出率，還可對位置進(jìn)行多角度觀察，幫助提高治療靶向性。

本研究47 例患兒主要有以下特點(diǎn)：（1）首發(fā)癥狀大部分以腹痛為主，且部分患兒合并消化道出血，腹部疼痛劇烈，按壓疼痛，無肌緊張與反跳痛；（2）胃鏡下患兒黏膜病變部位較廣，累及胃竇、胃體、十二指腸，主發(fā)十二指腸降部；（3）胃鏡下患兒黏膜病變主要以不同程度充血水腫、片狀出血、淺表潰瘍、糜爛為主。

綜上所述，HSP 胃鏡下改變比較具有特異性，故而對于以胃腸道癥狀起病的疑診患兒采取胃鏡檢查，有利于HSP 的早期診斷。但是，由于HSP 鏡下病變是血管炎變化，不具有唯一性，因此不能作為確診途徑，必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)。電子胃鏡檢查HSP 可以明確胃腸道黏膜的損傷程度，有一定的臨床指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。

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