釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨治療峽部裂型腰椎滑脫癥

釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨治療峽部裂型腰椎滑脫癥

*通信作者 E-mail:liuxiangjie1968@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2328.072.html

姚弘毅1， 劉平2， 楊盛力3， 韋卓2， 柳湘潔1*

(1.華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學科, 湖北 武漢430077； 2.華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢430077； 3.香港中文大學 外科系, 香港999077)

[摘要]目的： 探討后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療峽部裂型腰椎滑脫的臨床療效。方法: 選擇峽部裂型腰椎滑脫癥患者37例，采用后路椎板切除，釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療，觀察術(shù)后愈合情況，復(fù)查X片；比較手術(shù)前以及手術(shù)后最后1次隨訪時，患者腰椎JOA功能評分；平均隨訪38個月，并進行JOA功能評分。結(jié)果： 術(shù)后傷口Ⅰ期愈合35例，1名患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，1例出現(xiàn)腦脊液外露； X 線片復(fù)查示植骨于13～42周出現(xiàn)骨性融合，1例Cage融合器沉陷1 mm，36例患者未出現(xiàn)釘棒松動、斷裂、移位，椎間隙高度和滑脫椎體復(fù)位無丟失；手術(shù)后JOA評分高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.34，P<0.05)；所有患者隨訪過程中功能改善滿意，治療后改善率為86.5%。 結(jié)論： 后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療腰椎滑脫癥，能有效的解除病變部位對患者脊髓、神經(jīng)根的壓迫，改善腰椎功能，療效確切。

[關(guān)鍵詞]腰椎； 脊椎滑脫； 釘棒系統(tǒng)； Cage； 植骨融合； 療效觀察

[中圖分類號]R681.533

Treatment of Isthmic Spondylolisthesis by Posterior Pedicle

Screw Joint Combined with Cage Fusion

YAO Hongyi1, LIU Ping2, YANG Shengli3, WEI Zuo2, LIU Xiangjie1

(1.DepartmentofRehabilitation,LiyuanHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceand

Technology,Wuhan430077,Hubei,China; 2.DepartmentofOrthopedics,LiyuanHospitalAffiliatedtoTongjiMedical

CollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430077,Hubei,China; 3.Departmentof

Surgery,ChineseUniversityofHongKong,HongKong999077,China)

Abstract[] Objective: To evaluate the clinical efficacy of posterior pedicle screw joint combined with Cage fusion for treatment of isthmic spondylolisthesis. Methods: Tirty-seven cases of patients with lumbar spondylolisthesis were enrolled in this study, whowere treated by posterior laminectomy and pedicle screw joint combined with Cage fusion. Then postoperative healing was observed and X-ray film was reexamined. Lumbar JOA function scores in the last follow-up visit before and after surgery were compared. After average 38 months follow-up visits, Lumbar JOA function scores were compared again. Result: After surgery, there were 35 cases of wound healingⅠ, with one patient of wound fat liquefaction and one patient of cerebrospinal fluid exposure. X ray re-examination showed that bone to bone fusion occurred in 13～42 weeks, with one case of fusion Cage subsidence by 1mm. In the other 36 cases, there appeared no pedicle screw loosening, fracture, displacement, and there was no loss of vertebral disc space height and slipped vertebral reset. Lumbar JOA function score after surgery was significantly higher than before surgery (t=10.34，P<0.05). The function improvement of all patients in follow-up visit was satisfying, and after treatment the improvement rate was 86.5%. Conclusion: The posterior pedicle screw joint combined with Cage fusion for treatment of isthmic spondylolisthesis can relieve pressure on spinal cord and nerve root inflicted by diseased region, improve lumbar function with assured efficacy.

[Key words] lumbar; spondylolysis vertebrae; nail-rod system;cage; bone-implantation; clinical observation

峽部裂型腰椎滑脫癥好發(fā)40～50歲人群，病因尚未完全明確，相關(guān)學說主要有先天性學說、創(chuàng)傷學說、峽部發(fā)育障礙及外傷混合學說。多數(shù)學者認為峽部裂型腰椎滑脫癥是由于先天發(fā)育不良,椎體關(guān)節(jié)突間部疲勞骨折，骨性阻擋機制被破壞，同時椎間盤退變，椎間隙狹窄，椎體穩(wěn)定的關(guān)節(jié)囊韌帶作用減弱而產(chǎn)生滑脫，患者會出現(xiàn)腰痛、放射性下肢脹痛、麻木和(或)間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。峽部裂型腰椎滑脫癥一旦保守治療失敗，手術(shù)成為其必然選擇。本研究采用后路減壓椎板切除，釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療腰椎滑脫癥，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1資料和方法

選擇2009年6月～2011年9月采用后路椎板切除減壓、釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療腰椎滑脫癥37例，男16例，女21例，年齡36～57歲，平均45.6歲；病程15個月～86個月，平均病程32個月，患者經(jīng)保守治療無效或病情反復(fù)并逐漸加重?；摴?jié)段：2例L3，21例L4，14例L5。按Meyerding分度：Ⅰ度5例，Ⅱ度22例，Ⅲ度9例。患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、放射性下肢脹痛、麻木和(或)間歇性跛行；患者術(shù)前行腰椎正側(cè)位及斜位位X線片，腰椎動力位X線片、CT及MRI等相關(guān)檢查，見圖1。

1.2手術(shù)方法

患者麻醉成功后俯臥位，術(shù)前在C型臂透視下定位滑脫椎體及下位正常椎體，并標記，常規(guī)消毒鋪巾后，依層次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，分離椎旁肌肉后保留病椎及下位椎體，應(yīng)用骨刀和咬骨鉗將部分棘突和全椎板切除，保留部分棘突間韌帶及全部棘上韌帶, 切除部分或全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。確定椎弓根置入點，置入椎弓根螺釘，滑脫椎體置入提拉螺釘，透視無誤后，直視下用鉸刀和刮除殘留的髓核，清除上下椎體軟骨終板達軟骨下骨直至點狀滲血的骨性終板，切勿損傷前縱韌帶完整性，松解緊張神經(jīng)根，清除壓迫神經(jīng)根的骨性組織及纖維結(jié)締組織。Cage試模測試確定置入Cage型號，置入1枚植入顆粒碎骨Cage，鈦棒預(yù)彎成生理弧度, 雙側(cè)鈦棒固定提拉復(fù)位，固定鈦棒，透視無誤，再次確認神經(jīng)根及脊髓松弛無張力，否則行緊張部位減壓，沖洗傷口，椎間隙植入咬除椎板做成的顆粒狀碎骨塊，適當打壓，確定不超出椎體后緣，檢查無明顯出血后，放置引流管1根，縫合兩側(cè)腰背筋膜及皮下組織及皮膚。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，可酌情使用糖皮質(zhì)激素、脫水營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后24 h拔除傷口引流。指導患者早期床上功能鍛煉，一般術(shù)后2 d開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，7 d后行腰圍保護并下地活動，12周內(nèi)禁止彎腰活動。

1.4觀察指標

術(shù)后定期復(fù)查，隨訪時間25～52個月，平均38個月(圖3)。采用腰椎JOA功能評分(總分29分)對患者手術(shù)前、術(shù)后最后1次隨訪的腰椎功能進行評估。療效評價標準：改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差。改善率=(改善分)/(29-術(shù)前評分)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

術(shù)后傷口Ⅰ期愈合35例，1名患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，1例出現(xiàn)腦脊液外漏，治療后傷口愈合出院。X線片復(fù)查示植骨于13～42周出現(xiàn)骨性融合，1例Cage融合器沉陷1 mm，未出現(xiàn)釘棒松動、斷裂、移位，椎間隙高度和滑脫椎體復(fù)位無丟失。見圖1。術(shù)后最后1次隨訪腰椎JOA評分功能評分結(jié)果優(yōu)27例，良5例,差5例。術(shù)前JOA評分9～21分，平均(13.54.3)分；末次隨訪評分15～27分，平均(22.24.8)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.34，P<0．05)。所有患者隨訪過程中功能改善滿意，治療后改善率為86.5%。

圖1　腰椎滑脫癥患者手術(shù)前后正側(cè)位X片 Fig.1　Positive and lateral X-ray films of lumbar spondylolisthesis patients before and after surgery

3討論

由于對脊柱矢狀面平衡和生物力學認識的深入，以及內(nèi)固定材料的改良，使得滑脫復(fù)位變得簡便，越來越多的學者傾向重度滑脫應(yīng)行解剖復(fù)位，認為只有這樣才能解除椎管狹窄，恢復(fù)脊柱矢狀正常序列和生理功能，而將椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage椎間融合器治療腰椎滑脫則越來越被廣大學者認同。有研究證實，椎弓根螺釘系統(tǒng)具有良好的強度、抗疲勞性及穩(wěn)定性，應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)能夠立刻獲得脊柱的三維穩(wěn)定性[4]。

對于腰椎滑脫癥的患者的治療目標是徹底的減壓，通過擴大椎管和椎間孔的容積，不僅可以解除神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)血供，緩解臨床癥狀，同時盡可能徹底減壓也有利于椎體復(fù)位，是獲得手術(shù)效果的保證。治療原則是通過徹底的減壓，解除神經(jīng)根脊髓的壓迫、滑脫椎體的復(fù)位、牢固的固定早期的植骨和后期的椎間融合，恢復(fù)腰椎的生理彎曲度和力學平衡，重建脊柱的穩(wěn)定性。以往認為腰椎滑脫癥解剖復(fù)位手術(shù)難度大，造成的損傷大，容易導致神經(jīng)癥狀加重，以恢復(fù)滑脫角為主要目標。本研究強調(diào)完全徹底的松解是復(fù)位的前提，復(fù)位前要行松解并縱向撐開椎間隙，用椎板咬骨鉗咬除上下椎板，徹底刮除椎間盤髓核和軟骨終板后，撐開椎間隙，撬撥、提拉椎弓根釘使滑脫椎體復(fù)位，特別強調(diào)的是復(fù)位后需再次探查馬尾及神經(jīng)根是否卡壓，否則需減壓神經(jīng)根管，單純減壓可能會進一步破壞脊柱的穩(wěn)定性。徹底減壓不是單純的椎板切除，忽視以小關(guān)節(jié)突為中心的病變往往是導致臨床癥狀的關(guān)鍵所在。鉤狀增生的骨質(zhì)，椎小關(guān)節(jié)的病變，黃韌帶，鈣化的結(jié)締組織，變性突出的椎間盤均是我們清除的對象，徹底切除椎管、神經(jīng)根管內(nèi)的壓迫，解除神經(jīng)根及脊髓粘連，術(shù)中應(yīng)避免對神經(jīng)根的過度,分離粘連時避免對硬脊膜的損傷，導致腦脊液外漏。

由于目前脊柱手術(shù)多采用后路手術(shù)治療，故本研究采用后路手術(shù)結(jié)合釘棒系統(tǒng)手術(shù)方式，通過釘棒系統(tǒng)重建脊柱的正常序列，糾正畸形，恢復(fù)正常的生理曲度，消除Cage和植骨部位所承受的不良剪切應(yīng)力，并為椎間植骨融合提供更穩(wěn)定的條件，促進融合，防止Cage發(fā)生移位、松動以及下沉，使腰椎獲得骨性愈合，更有利于恢復(fù)椎間隙高度和腰椎生理性前凸。對釘棒系統(tǒng)節(jié)段的選擇我們需考慮根據(jù)患者腰椎滑脫的類型、程度、病程長短、對于相鄰節(jié)段椎間盤退變及不穩(wěn)等情況，選擇適當?shù)墓?jié)段置入，盡可能采用短節(jié)段固定治療，最大限度地為患者保留脊柱生理功能，降低術(shù)后對腰部功能的影響。

對腰椎滑脫癥的患者，植骨融合往往是遠期療效的保證。椎體前中柱承受80%的脊柱負荷，后柱承受20%，椎間融合效果優(yōu)于后外側(cè)融合效果；目前有一部分學者提出雙Cage行椎間融合，但雙Cage植入有增加神經(jīng)根損傷的概率。故本研究采用單枚Cage植入，置入1枚植入顆粒碎骨Cage，鈦棒預(yù)彎成生理弧度, 雙側(cè)鈦棒固定提拉復(fù)位，固定鈦棒后椎間隙植入咬除椎板做成的顆粒狀碎骨塊，適當打壓，確定不超出椎體后緣，植骨是建立在對預(yù)融合椎間隙上下終板的處理處理之上，以點狀出血為好。不處理好終板，融合的成功率會大大降低，同時會增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率。Cage植骨相比骨塊植骨，其優(yōu)勢在于可避免取骨區(qū)的并發(fā)癥、椎間隙高度丟失小、可以早期負重及手術(shù)融合率較高，置入單枚Cage位置盡量居中，同時以Cage為中心大量的顆粒狀碎骨植骨，增加植骨床面， 避免因應(yīng)力集中，出現(xiàn)融合器沉陷以及移位。處理椎間時，其上下終板軟骨要刮除直至點狀均勻滲血，但終板需部分保留，以保留其椎體強度。

本組腰椎管滑脫癥患者經(jīng)后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療后，有效的解除了病變部位對患者脊髓、神經(jīng)根的壓迫，改善腰椎功能。本研究中，后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合Cage植骨融合治療腰椎滑脫癥雖療效確切，但鑒于本組樣本量相對較少，仍需要進一步深入的研究。

4參考文獻

Harroud A,Labelle H, Joncas J, et al. Global sagittal alignment and health-related qual ity of l ife in lumbosacral spondylol isthesis. Eur Spine J,2012.[Epub ahead of print].

曹延林，朱立新,閔少雄,等.重度腰椎滑脫手術(shù)治療體會.中國矯形外科志, 2012(9):608-609.

Audat Z,Moutasem O,Yousef K, et al.Comparison of clinical and radiological results of posterolateral fusion, posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine. Singapore Med J, 2012(3):183-187.

Niemeyer TK，Koriller M，Claes L，et al. In vitro study of biomechanical behavior of anterior and transforaminal lumbar interbody instrumentation techniques. Neurosurgery， 2006(6):1271-1276.

馮大倡，周志遙，黎健鵬.不同原因的腰椎滑脫癥手術(shù)治療效果分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013(5):456-457.

楊磊落，李青.胸腰段骨折前外側(cè)入路術(shù)后腦脊液漏的原因及治療.貴陽醫(yī)學院學報， 2013(1):79-83.

Musluman AM,Yilmaz A,Cansever T,et al.Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion with instrumentation in the treatment of low-grade isthmic spondylolisthesis:midterm clinical outcomes.J Neurosurg Spine, 2011(4):488-496.

康健，徐皓，陳建梅,等.椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合雙椎間融合器植骨治療腰椎滑脫癥.臨床軍醫(yī)雜志, 2012(3):632-634.

(2015-04-03收稿，2015-07-31修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華