降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)患者細(xì)菌感染的預(yù)后價(jià)值

降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)患者細(xì)菌感染的預(yù)后價(jià)值

牛毅

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討血清降鈣素原(PCT)對(duì)重癥患者細(xì)菌感染性疾病預(yù)后評(píng)估和病情嚴(yán)重程度判斷的價(jià)值。方法選取116例細(xì)菌感染性疾病患者，采用免疫色譜法檢測入院后24 h內(nèi)的血清PCT水平，記錄患者24 h急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。根據(jù)28 d臨床結(jié)局，分為死亡組(36例)和存活組(80例)，比較兩組間PCT、APACHEⅡ評(píng)分的差異，分析血清PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評(píng)估PCT單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測28 d生存情況的效能。對(duì)PCT和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測28 d生存情況的效能進(jìn)行比較。結(jié)果死亡組PCT水平明顯高于存活組(Z=5.598，P<0.001)，死亡組APACHEⅡ評(píng)分亦顯著高于存活組(t=6.148，P<0.01)。PCT與APACHEⅡ評(píng)分存在顯著正相關(guān)(r=0.388，P<0.001),PCT和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測重癥患者細(xì)菌感染性疾病28 d生存情況的AUC分別為0.804和0.792，PCT的AUC值高于APACHEⅡ評(píng)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.2073，P=0.802)。聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測28 d生存情況的ACU較單一指標(biāo)高，為0.817，敏感度90.7%，特異度75.2%，均優(yōu)于單一指標(biāo)的預(yù)測效能。結(jié)論血清PCT能反映重癥患者細(xì)菌感染性疾病病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，是預(yù)測28 d生存情況的有效指標(biāo)，聯(lián)合PCT檢測和APACHEⅡ評(píng)分可提高預(yù)測效能。

關(guān)鍵詞〔〕降鈣素原；危重病；細(xì)菌感染；APACHEⅡ；預(yù)后

中圖分類號(hào)〔〕R37〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：牛毅(1969-)，男，副教授，碩士，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)研究。

細(xì)菌感染性疾病是重癥患者常見的臨床疾病之一，但嚴(yán)重感染患者病死率高、病情進(jìn)展快，是其重要的死亡原因〔1〕。雖然優(yōu)化抗生素 使用以及各種支持手段在臨床不斷開展，嚴(yán)重感染患者的發(fā)生率、病死率仍居高不下〔2〕，感染性休克患者病死率高達(dá)30%～70%〔3〕，重要原因之一是對(duì)其不能及時(shí)有效地判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后，從而及時(shí)干預(yù)。血清降鈣素原(PCT)作為一種新的炎癥指標(biāo)，在細(xì)菌感染性疾病的早期診斷中起到了一定的作用，敏感度、特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)〔4,5〕，目前絕大多數(shù)研究認(rèn)為排除他是診斷膿毒癥的生物學(xué)指標(biāo)之一〔6-7〕，但其在與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性和預(yù)測預(yù)后的價(jià)值方面的研究尚無明確定論。本研究探討PCT在重癥患者感染性疾病病情及預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月至2012年12月期間收住青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的細(xì)菌感染性疾病的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌感染診斷依照2001-01-03中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》；全身性感染診斷參照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM) 聯(lián)席會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②研究期間使用免疫抑制劑。③慢性疾病終末期。④甲狀腺C細(xì)胞癌及肺小細(xì)胞癌。116例患者符合條件并同意加入到研究組，男80例，女36例，年齡18～86〔平均(64.2±19.1)〕歲,急性病理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分6～38〔平均(18.6±7.9)〕分。重癥肺炎60例、多發(fā)傷5例、腹腔感染26例、膽系感染13例、腸道感染10例、感染性心內(nèi)膜炎2例。其中痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌15例、銅綠假單胞菌12例、肺炎克雷伯桿菌9例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌3例、肺炎克雷伯桿菌1例，腹腔引流液培養(yǎng)大腸埃希菌4例、屎腸球菌3例，傷口分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌3例，部分病例病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陰性。

1.2分組從患者入住ICU為研究起點(diǎn)，患者轉(zhuǎn)科、出院或者死亡為研究終點(diǎn)。隨訪28 d生存情況，根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組。存活組80例，男57例，女23例，平均年齡(62.2±18.6)歲；死亡組36例，男23例，女13例，平均年齡(68.1±17.6) 歲。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.646，P=0.103，χ2=0.143，P=0.706)。

1.3觀察指標(biāo)收集患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，常規(guī)檢測血、尿、糞常規(guī)檢查、全胸片檢查、留取血培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)等，并記錄患者28 d預(yù)后。

1.4標(biāo)本采集和檢測所有患者入選后均按無菌要求立即留取3 ml靜脈血，離心后分離血清，用于檢測血清PCT，PCT水平通過免疫色譜法檢測(BRAHMS公司，德國柏林)， PCT>0.1 ng/ml為陽性。檢測由青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室?？漆t(yī)生完成。

2結(jié)果

2.1兩組各指標(biāo)比較兩組PCT水平均高于正常值，存活組PCT質(zhì)量濃度低于死亡組(Z=5.598，P<0.01);存活組APACHEⅡ評(píng)分低于死亡組(t=6.148,P<0.01)。見表1。

2．2PCT與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCT 與APACHEⅡ評(píng)分存在顯著正相關(guān)(r=0.388，P<0.01)，隨PCT質(zhì)量濃度的增加，APACHEⅡ評(píng)分亦呈增加趨勢。

表1兩組血清PCT、APACHEⅡ評(píng)分比較

組別nPCT(ng/ml)APACHEⅡ評(píng)分存活組800.23(1.00,2.12)1)16.05±7.241)死亡組365.38(2.08,25)24.32±6.72

與死亡組比較：1)P<0.01

2．3PCT和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥患者細(xì)菌感染性疾病28 d生存情況的預(yù)測PCT的AUC為0.804，靈敏度79.6%，特異度68.4%，約登指數(shù)0.48，優(yōu)勢比(OR)為1.080，95%可信區(qū)間(95%CI)為(1.036，1.126)。APACHEⅡ評(píng)分AUC為0.792，靈敏度75.2%，特異度69.5%，約登指數(shù)0.45，OR為1.163，95%CI為(1.094,1.236)。PCT的AUC值高于APACHEⅡ評(píng)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.2073，P=0.802)。

2.4聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥患者細(xì)菌感染性疾病28 d生存情況的預(yù)測多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)測效能較單一指標(biāo)高，AUC值為0.817，靈敏度90.7%，特異度75.2%，約登指數(shù)0.646，P<0.01。

3討論

細(xì)菌感染性疾病，尤其是嚴(yán)重全身性感染是危重病患者主要的死亡原因。在臨床診療過程中，主要使用評(píng)分的方法來評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，APACHEⅡ評(píng)分是目前評(píng)價(jià)危重病患者病情嚴(yán)重程度公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)，但是其應(yīng)用仍較繁瑣，并且存在一定的局限性，如嚴(yán)重感染患者，可能存在免疫功能低下，體溫和白細(xì)胞等指標(biāo)往往不能真實(shí)反映患者病情嚴(yán)重程度等情況，因此，在入ICU早期，有必要尋找一個(gè)簡便有效的臨床指標(biāo)來判斷病情的嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)高?；颊咭孕性缙诟深A(yù)，改善預(yù)后。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)糖蛋白，相對(duì)分子量為13 000，半衰期約為20～24 h，生理狀態(tài)下主要由甲狀腺C細(xì)胞合成，正常成人血清PCT水平<0.1 μg/L〔9〕。在感染、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況下，機(jī)體可釋放多種細(xì)胞因子，其中包括PCT，且較其他細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放更早〔10〕。PCT對(duì)細(xì)菌感染性疾病患者而言具有相當(dāng)?shù)奶囟?biāo)記，2001年國際膿毒癥會(huì)議的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已把PCT作為診斷指標(biāo)之一。研究表明，嚴(yán)重感染早期，PCT即可升高，與感染程度相關(guān)，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著病情的好轉(zhuǎn)會(huì)隨之下降〔11〕。有研究證實(shí)，PCT的水平和全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征的嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔12〕，因此PCT的水平可能和細(xì)菌感染性疾病患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明血清PCT水平高低可反映病情的嚴(yán)重程度，與疾病的嚴(yán)重程度成正比，隨著PCT水平的增高,APACHEⅡ評(píng)分也逐漸增高，病情越重，病死率越高；這一結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果一致〔13〕。一項(xiàng)對(duì)膿毒癥患者的研究表明，PCT<0.12 μg/L時(shí)病死率為8%，PCT≥0.12 μg/L時(shí)病死率可高達(dá)19.9%，持續(xù)升高者常提示預(yù)后不良，當(dāng)治療有效時(shí)，PCT則明顯下降〔14〕。

本文結(jié)果表明PCT和APACHEⅡ評(píng)分都是預(yù)測細(xì)菌感染性疾病28 d生存情況的有效指標(biāo)，兩者預(yù)測效能相仿，進(jìn)一步對(duì)PCT和APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行聯(lián)合分析，提示聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評(píng)分可更好地預(yù)測細(xì)菌感染性疾病患者28 d生存情況。

PCT水平升高與細(xì)菌感染密切相關(guān)，本研究未作分析，一方面是由于樣本量較小，另一方面也是由于其臨床應(yīng)用的價(jià)值局限。PCT是SIRS過程中的細(xì)胞因子之一〔10〕，而無論是細(xì)菌感染還是病毒性感染，可能影響預(yù)后的最主要的原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重程度和多器官衰竭的形成。重癥感染患者病死率較高，全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)也較重，也反映了這一點(diǎn)。

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〔2014-04-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)