老年食管癌患者術后肺部感染的手術影響因素

老年食管癌患者術后肺部感染的手術影響因素

王啟文曲明江趙暉王寶孫少林

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林長春130012)

摘要〔〕目的探討老年食管癌患者術后出現(xiàn)肺部感染的手術相關影響因素及其臨床預防措施。方法采用回顧性調(diào)查該院2008年1月至2013年1月的68例老年食管癌患者的臨床資料，分析與手術相關的8項指標與患者術后肺部感染發(fā)生率之間的關系。結(jié)果該研究患者術后肺部感染總發(fā)生率為23.53%。弓下吻合為抑制因素；喉返神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)三野清掃、手術時間為危險因素。結(jié)論老年食管癌患者術后肺部感染的手術影響因素包括弓下吻合、淋巴結(jié)三野清掃、喉返神經(jīng)損傷、手術時間，手術中行針對性預防對降低術后肺部感染有積極意義。

關鍵詞〔〕食管癌；手術；肺部感染

中圖分類號〔〕R735.1〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：曲明江(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤學的研究。

第一作者：王啟文(1963-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤學的研究。

食管癌是我國消化道腫瘤中發(fā)病率較高的一種〔1〕，因其手術復雜，涉及胸腹腔諸多組織器官，術后并發(fā)癥多見，現(xiàn)階段肺部并發(fā)癥為食管癌最主要的致死性術后并發(fā)癥〔2〕。尤其是老年食管癌患者，高齡本身既是食管癌術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的獨立危險因素〔3〕，術前還多伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病等基礎疾病，術后出現(xiàn)肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率往往更高。和術前及術后因素比較，食管癌術后發(fā)生肺部感染的因素中手術設計及操作與外科相關性最密切且影響最直接，本文擬探討食管癌術后肺部感染的影響因素及預防策略。

1資料及方法

1.1一般資料回顧性調(diào)查我院2008年1月至2013年1月的老年食管癌患者68例，男62例，女6例，年齡64～74〔平均(69±4.9)〕歲。其中胸上段食管癌14例，胸中段食管癌20 例，胸下段食管癌34例；TNM分期：0期5例，Ⅰ期12例，Ⅱa期13例，Ⅱb期20例，Ⅲ期18例。嗜煙46例，嗜酒58例，冠心病25例，高血壓48例，其他心血管疾病(包括心律失常、心肌缺血等)18例，均無糖尿病病史。術前肺功能檢查：第一秒呼氣容積(FEV1)占預計值%>80% 29例，F(xiàn)EV1占預計值%在50%～79% 36例，F(xiàn)EV1占預計值%在30%～49% 3例。所有患者術前活檢病理分型均為鱗狀細胞癌。

1.2方法

1.2.1圍術期處理所有患者均行食管癌術前常規(guī)檢查，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持治療，嗜煙、酒者術前戒煙、酒1～2 w，合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者給予藥物治療及進行合理功能鍛煉，術前充分呼吸道準備，合并肺部感染者給予抗生素治療。術前0.5～2 h預防應用抗生素，手術時間超過3 h術中追加1次。采用雙腔氣管插管復合靜脈全麻，單肺通氣。手術采取傳統(tǒng)開胸術式50例，其中左后外側(cè)切口25例(合并膈肌切開術)，右胸聯(lián)合腹部切口31例，胸腹腔鏡聯(lián)合手術12例。弓下吻合28例，弓上吻合22例，頸部吻合18例。胸胃行管狀胃處理35例，非管狀胃33例。淋巴結(jié)二野清掃術46例，三野清掃術22例。手術時間>4 h 35例，<4 h 33例。術后均常規(guī)留置胃管、營養(yǎng)管，行胃腸減壓、抑酸、抗炎、霧化、輔助排痰等治療，對呼吸衰竭、咳痰無力者給予呼吸機輔助呼吸、支氣管鏡吸痰、行氣管切開術等治療，必要時轉(zhuǎn)入危重監(jiān)護病房(ICU)病房。并且均行自控泵硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標術后肺部感染率、切口選擇方式、吻合口位置、 胸胃處理方式、淋巴結(jié)清掃范圍、膈肌切開及膈神經(jīng)損傷、失血量、喉返神經(jīng)損傷及手術時間。

術后肺部感染的診斷標準參照2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標準》中肺部感染診斷標準。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件，單因素分析采用t檢驗或χ2檢驗，非條件多因素分析采用Logistic回歸分析。

2結(jié)果

患者術后的肺部感染的總發(fā)生率為23.53%(16/68)。對各項手術因素行多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示弓下吻合(P=0.005)、喉返神經(jīng)損傷(P=0.012)、淋巴結(jié)三野清掃(P=0.012)、手術時間(P=0.043)4個因素差異有統(tǒng)計學意義，弓下吻合為抑制因素，其余三項為危險因素。見表1，表2。

表1　術后肺部感染的單因素分析〔 n(%)〕

表2　術后肺部感染的多因素Logistic分析

3討論

有報道老年食管癌術后肺部感染發(fā)生率為25%～44.44%，嚴重可致患者圍術期死亡〔4，5〕，本研究略低于上述報道，考慮與該組病例患者術前無嚴重基礎疾病，術后均給予自控泵硬膜外鎮(zhèn)痛降低了術后肺部感染發(fā)生率有關〔6〕。

手術相關因素臨床考慮包括手術設計及操作兩個方面：(1)術式設計：①傳統(tǒng)開胸術式及腔鏡微創(chuàng)手術切口均會對胸壁結(jié)構(gòu)造成損傷，影響呼吸肌群功能進而降低肺順應性，且術后切口疼痛使患者產(chǎn)生畏痛心理，主動咳嗽排痰受抑制。②吻合位置：相較而言，主動脈弓上吻合較弓下吻合造成的損傷更大，對肺挫傷更嚴重，肺泡表面活性物質(zhì)的減少或破壞更明顯，游離食管對迷走神經(jīng)支氣管支、肺支的損傷更嚴重，使咳嗽反射興奮性下降〔7〕；吻合口位置高，術后在胸腔內(nèi)負壓作用下胃內(nèi)容物更易反流入呼吸道，導致吸入性肺炎，高位吻合較低位吻合更易導致術后肺部感染。③胸腔胃：食管胃行端側(cè)吻合術后喪失賁門功能易導致反流，迷走神經(jīng)損傷導致胃排空能力減弱，并且胸胃在呈負壓的胸腔里受壓力梯度影響易致胸胃擴張，壓迫肺組織，造成限制性通氣功能障礙，甚至肺不張，增加術后肺部感染率。④淋巴結(jié)清掃：縱隔淋巴結(jié)清掃術廣泛破壞了胸膜、氣管支氣管周圍淋巴系統(tǒng)，肺組織間隙滲出液難以由淋巴系統(tǒng)回流吸收，造成肺組織間質(zhì)水腫，肺泡表面活性物質(zhì)喪失，肺泡塌陷，以致肺不張、肺部感染〔9〕。尤其三野淋巴結(jié)清掃術增加喉返神經(jīng)損傷率，進一步增加術后肺部感染機會〔9〕。⑤膈肌切開手術：肺通氣動力70%來自膈肌上下移動，膈肌每上下移動 1 cm可增加肺通氣量 250～ 300 ml〔10〕。術中行膈肌切開降低肺順應性，減少有效肺通氣量，增加術后肺部感染概率。(2)手術操作：術中對肺組織牽拉、擠壓等造成肺損傷，擠壓心臟、胸主動脈等大血管影響循環(huán)系統(tǒng)，間接影響呼吸功能。手術操作不夠精細，增加大出血、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)損傷等副損傷的發(fā)生率。(3)術中并發(fā)癥：①術中失血量過多可致血壓降低，組織器官灌流量不足，嚴重可致多器官功能衰竭，且需行輸血治療，而同源輸血為免疫抑制性，增加了手術期感染和肺部并發(fā)癥的危險〔11〕。②已有國內(nèi)外報道喉返神經(jīng)損傷為獨立危險因素〔9，12〕，會引起患者術后咳嗽無力，排痰困難，增加術后肺部感染的發(fā)生，雙側(cè)損傷導致呼吸困難、誤吸，發(fā)生吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至危及生命。③膈神經(jīng)損傷會引起腹式呼吸減弱或消失，降低肺有效通氣量。(4)手術時間：手術時間長是術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的相關重要因素〔13，14〕。手術時間越長，麻醉藥物作用時間、機械通氣及保留氣管插管的時間越長，術野暴露于潛在污染的時間也越長，對機體免疫功能及下呼吸道防御功能的損害會進一步增大，導致肺部感染概率增加。胃內(nèi)容物反流導致誤吸及呼吸道內(nèi)分泌物潴留隨著手術時間的延長導致肺部感染發(fā)生率也進一步增大。

預防措施：(1)減低術式設計因素：有研究報道切口選擇上胸腹腔鏡微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開胸手術具有對胸廓呼吸肌損傷小及避免膈肌切開等優(yōu)勢，對呼吸功能損傷降至最低，可有效降低對肺功能的影響〔15〕。Nakamura等〔16〕報道失血量及輸血量為術后肺部感染危險因素，這兩項在本研究中未達顯著差異，考慮與病例例數(shù)較少有關。胸中下段食管癌可以行弓下吻合者無必要過于強調(diào)斷緣距腫瘤邊緣距離而行弓上吻合。胸胃應置于食管床原位，并予以固定，防止移位。并且胸胃宜選擇管狀胃成型，有利于增加移植胃的長度，并能有效預防胸胃擴張壓迫肺組織對呼吸功能的影響〔17〕。術中管狀胃成型及食管胃吻合應盡量選擇使用醫(yī)療器械，不僅效果相對確切，并能縮短手術時間。對于老年肺功能低下的食管癌患者，應避免過度追求縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性，盲目擴大清掃范圍，這樣不僅延長手術時間，并且增加了呼吸系統(tǒng)相關淋巴系統(tǒng)的破壞及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率。(2)減低手術操作的影響：應盡量動作輕柔、準確，解剖精細，降低副損傷，減少失血量，手術過程中做好與麻醉師的協(xié)調(diào)工作，加強呼吸道管理，及時提醒吸痰。合理應用單側(cè)通氣，盡量減少單肺通氣時間，間斷單、雙側(cè)通氣，術中盡量避免對肺組織進行過度牽拉、擠壓而造成損傷。術前做到合理設計術式，術中做到操作連貫，配合流暢，在不影響手術治療的前提下盡量縮短手術時間，降低因手術時間過長而導致的肺部感染發(fā)生率。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴)