單次靜注鹽酸羥考酮對老年患者腹腔鏡直腸腫物切除術后急性疼痛的影響

單次靜注鹽酸羥考酮對老年患者腹腔鏡直腸腫物切除術后急性疼痛的影響

孫艷麗柏曉漫陳鵬

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春吉林130033)

摘要〔〕目的探討單次靜脈注射鹽酸羥考酮或芬太尼對老年患者腹腔鏡下行直腸腫物切除術后急性疼痛及蘇醒質(zhì)量的影響。方法擇期全身麻醉下行腹腔鏡直腸腫物切除術的老年患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，男 27例，女 33例，年齡60～76 歲。采用隨機數(shù)字表法分為鹽酸羥考酮注射液組和芬太尼注射液組各30例。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、脈搏、血壓。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導，術中吸入七氟烷維持麻醉深度。手術結束時給予羥考酮0.1 mg/kg(生理鹽水稀釋為1 mg/ml)或芬太尼1 μg/kg(生理鹽水稀釋為10 μg/ml)。拔管后20 min各組患者接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。拔管即刻及拔管后5、10、15、20 min分別評定OAA/S鎮(zhèn)靜分級及術后疼痛 Prince-Henry評分。記錄患者麻醉時間、手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間和蘇醒時間(停藥到正確回答簡單問題)，記錄術畢即刻、拔管即刻及拔管后5 min，10 min，15 min及20 min的心率、SpO2和平均動脈壓及并各時間點評定的OAA/S鎮(zhèn)靜分級及術后疼痛 Prince-Henry評分。結果羥考酮組自主呼吸恢復時間、拔管時間及蘇醒時間均較芬太尼組短(P<0.05)。重復測量方差分析顯示：術畢即刻到拔管后20 min期間，羥考酮組心率，平均動脈壓變化趨勢與芬太尼組一致。兩組均對術后急性疼痛有緩解作用，但各時間點芬太尼組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分均高于羥考酮組，術后急性疼痛發(fā)生例數(shù)較羥考酮組多(8∶2)；OAA/S鎮(zhèn)靜分級均低于羥考酮組，術后鎮(zhèn)靜過度例數(shù)亦較羥考酮組多；SpO2下降幅度較羥考酮組大，SpO2≤90%發(fā)生例數(shù)較羥考酮組多，面罩吸氧后均改善。惡心及嘔吐等副作用的發(fā)生率兩組相似，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論手術結束時，單次靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg與靜脈注射芬太尼1 μg/kg相比，能更好地預防老年患者腹腔鏡直腸腫物切除術后急性疼痛的發(fā)生，且鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等副作用更小，全麻蘇醒期應用更安全。

關鍵詞〔〕羥考酮；芬太尼；術后疼痛； 蘇醒質(zhì)量；腹腔鏡

中圖分類號〔〕R61〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：陳鵬(1970-)，男，主任醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉研究。

第一作者：孫艷麗(1985-)，女，醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉研究。

腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小，恢復快，在臨床中廣泛使用。腹腔鏡手術術后急性疼痛除切口疼痛外，內(nèi)臟痛及放射痛均較明顯，且其疼痛程度及持續(xù)時間往往超過切口疼痛，目前臨床使用的鎮(zhèn)痛劑多為傳統(tǒng)阿片類藥物〔1〕，鎮(zhèn)痛效果確切，但其呼吸抑制等副作用限制了其使用量。羥考酮是一種強效半合成阿片類藥物，現(xiàn)今唯一的雙阿片受體激動劑(μ、κ受體)， 對內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強于其他阿片類藥物，呼吸抑制、成癮性及免疫抑制均較其他阿片類藥物輕〔2,3〕。以往研究多集中在口服劑型，現(xiàn)隨著靜脈劑型的出現(xiàn)，為臨床上控制術后急性疼痛提供了新的選擇。本文擬比較手術結束時單次靜脈鹽酸羥考酮或芬太尼對腹腔鏡下行直腸腫物切除的老年患者術后急性疼痛的控制效果、蘇醒質(zhì)量及其他副作用，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料此研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡下直腸腫物切除術的老年患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，男27例，女33例，年齡60～76 歲，無慢性疼痛、抗抑郁藥長期使用史、酒精濫用史、高血壓病史、術前24h未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物。術前4w內(nèi)未服用已知與羥考酮的代謝相互作用的藥物，包括吩噻嗪、單胺氧化酶抑制劑、安非他明等。采用隨機數(shù)字表法分為鹽酸羥考酮注射液組和芬太尼注射液組。兩組性別、年齡、體重及體質(zhì)指數(shù)(BMI)情況均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1　兩組性別、年齡、體重及 BMI情況

1.2麻醉方法入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，氣管插管，行機械通氣，VT6～8ml/kg,維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚1～1.5MAC，術中不再追加舒芬太尼，必要時靜脈注射維庫溴銨0.05mg/kg。術中不使用椎管阻滯、不吸入氧化亞氮。術畢前30min停止給予肌松藥。手術結束前20min減少吸入七氟醚濃度，調(diào)MAC為0.8，手術結束時，停止吸入七氟醚，調(diào)吸入氧流量5L/min，同時給予臨床常用劑量芬太尼1μg/kg或等效價劑量羥考酮0.1mg/kg。MAC為0.2時靜脈注射阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗殘余肌松效應。當患者恢復自主呼吸后，呼喚患者1次/min，待患者意識清晰，反射活動恢復后拔除氣管導管，拔管后吸入空氣，當SpO2≤90%時，面罩吸氧(50%)并記錄。拔管后20 min各組患者接鎮(zhèn)痛泵行PCIA，舒芬太尼2 μg/kg,加生理鹽水至100 ml+昂丹司瓊12 mg。設置：負荷劑量5 ml，持續(xù)劑量2 ml/h,追加劑量0.5 ml/次,鎖定時間15 min，按需給予追加劑量。

1.3監(jiān)測指標記錄患者麻醉時間、手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間和蘇醒時間(停藥到正確回答簡單問題)，記錄術畢即刻、拔管即刻及拔管后5、10、15、20min的HR、SpO2和平均動脈壓。并各時間點評定一次OAA/S鎮(zhèn)靜分級(5級，對正常語調(diào)的呼名反應迅速；4級，對正常語調(diào)的呼名反應冷淡；3級，僅對大聲或反復呼名有反應；2級，僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；1級，對輕度推搖無反應；0級，對擠捏斜方肌無反應。OAA/S分級≤2級為過度鎮(zhèn)靜， OAA/S分級為0級的患者剔除)及術后疼痛 Prince-Henry評分(0分，咳嗽時無疼痛；1分，咳嗽時有疼痛發(fā)生；2分，深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛；3分，靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分，靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。Prince-Henry 評分≥3分為發(fā)生蘇醒期急性疼痛，Prince-Henry 評分為4分時給予自控鎮(zhèn)痛負荷劑量，行PCIA，病例剔除)。記錄蘇醒期躁動、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。芬太尼組1名患者Prince-Henry評分達4分，追加鎮(zhèn)痛藥，退出試驗。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗和方差分析。

2結果

2.1兩組麻醉時間及手術時間比較羥考酮組手術時間(4.00±0.50)h，麻醉時間(4.29±0.50)h，芬太尼組分別為(3.83±0.33)h，(4.20±0.35)h，兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2兩組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間及蘇醒時間比較芬太尼組自主呼吸恢復時間〔(12.87±3.18)min〕、拔管時間〔(18.77±4.23)min〕及蘇醒時間〔(19.80±4.47)min〕均較羥考酮組〔(7.56±3.22)min,(13.00±4.09)min,(14.80±5.22)min〕長(P<0.05)。

2.3兩組HR、平均動脈壓、SPO2、OAA/S評分、Prince-Henry評分變化趨勢術畢即刻到拔管后20 min期間，羥考酮組平均動脈壓、HR變化趨勢與芬太尼組一致。SpO2下降幅度較羥考酮組大，羥考酮組有1例出現(xiàn)SpO2下降(SpO2≤90%)，芬太尼組有5例，面罩吸氧后即改善。芬太尼組OAA/S鎮(zhèn)靜分級各時間點均低于羥考酮組(P<0.05)。羥考酮組有1例出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜(OAA/S為2級)，芬太尼組有9例(OAA/S均為1～2級，無0級)。芬太尼組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分高于羥考酮組(P<0.05)。羥考酮組有2例在麻醉蘇醒期出現(xiàn)術后急性疼痛(Prince-Henry評分均為3分)，芬太尼組有8例(其中7例Prince-Henry評分為3分，僅1例為4分，病例剔除)。見圖1。

圖1　兩組HR、平均動脈壓、SpO 2、OAA/S評分、Prince-Henry評分變化趨勢

2.4兩組不良反應比較兩組惡心及嘔吐等副作用比較無明顯差異(P>0.05)。

3討論

腹腔鏡手術術后急性疼痛可造成病人血壓升高、HR加快、躁動、呼吸抑制等一系列并發(fā)癥，臨床工作中應積極預防和處理。阿片類藥物是目前術后急性疼痛常用的鎮(zhèn)痛藥物，但是現(xiàn)有強阿片類藥物(嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)隨劑量增加可引起呼吸抑制、嗜睡，影響麻醉蘇醒質(zhì)量，從而限制了其在麻醉蘇醒期的應用。羥考酮注射液為半合成強效阿片類藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，呼吸抑制作用輕，無明顯鎮(zhèn)靜作用。

本試驗中羥考酮組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分在各個時點均低于芬太尼組，且羥考酮組出現(xiàn)術后急性疼痛的例數(shù)較芬太尼組少?？赡茉颍?1)腹腔鏡下行直腸腫物切除術，由于人工二氧化碳氣腹對腹膜及膈肌的牽拉刺激及體位等多種因素，腹腔鏡手術術后疼痛除切口疼痛外，內(nèi)臟痛及放射痛均較明顯。有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術后有63%的患者訴膈下及肩部疼痛，且其疼痛程度及持續(xù)時間往往超過切口疼痛，腹腔鏡術后73%～80%的患者術后需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解術后急性疼痛。芬太尼與羥考酮靜脈注射后起效時間相似，主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的神經(jīng)末梢突觸前膜上的阿片受體介導，這些阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體家族(μ-，κ-和δ-)受體。芬太尼主要通過μ受體激動，對切割等銳痛鎮(zhèn)痛效果好。羥考酮為雙阿片受體激動劑(μ受體及κ受體)，對術后急性疼痛及神經(jīng)性疼痛〔4〕，與嗎啡有著相似的藥理學作用〔5〕，主要通過κ受體，特別是κ2b受體激動達到鎮(zhèn)痛目的〔6〕。故羥考酮對內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強于其他阿片類藥物，動物實驗也表明κ受體與內(nèi)臟痛的緩解有關。(2)由于芬太尼與羥考酮在脂溶性方面差異大，芬太尼靜脈注射后迅速重新分布，可能造成鎮(zhèn)痛效果減弱。(3)此實驗中只在誘導階段常規(guī)劑量使用舒芬太尼，且舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為180min，此試驗手術時間均長于3h，手術結束時殘余鎮(zhèn)痛效應極少。本實驗羥考酮組OAA/S鎮(zhèn)靜分級高于芬太尼組，過度鎮(zhèn)靜例數(shù)少于芬太尼組，SpO2≤90%例數(shù)少于芬太尼組，自主呼吸恢復時間、拔管時間及蘇醒時間均短于芬太尼組，可能原因：(1)羥考酮主要通過κ受體發(fā)揮藥理作用，而對μ受體激動較弱，故減輕了芬太尼類通過μ受體激動達到鎮(zhèn)痛目的同時伴發(fā)的嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥。同時羥考酮組由于鎮(zhèn)痛效果較好，病人的呼吸幅度可能更大。(2)羥考酮主要通過κ受體發(fā)揮藥理作用，與七氟烷的協(xié)同作用較芬太尼弱，故對病人蘇醒質(zhì)量影響可能較芬太尼組更弱。

本試驗僅比較單次靜脈注射羥考酮與芬太尼對患者蘇醒后20min內(nèi)急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果，未設置多種給藥劑量，最適宜的預防術后疼痛的劑量及追加給藥最適宜量等方面均需進一步研究。

4參考文獻

1孫正怡,冷金花,郎景和.腹腔鏡手術后疼痛〔J〕.中國現(xiàn)代手術雜志,2000； 4(4):309-11.

2RossFB,SmithMT.Theintrinsicantinociptiveeffectsofoxycodoneappeartobekappa-opioidreceptormediated〔J〕.Pain，1997；7(3):151-7.

3NozakiC,SaitohA,TammuraN,et al.Antinociceptiveeffectofoxycodoneindiabeticmice〔J〕.EurJPharmacol，2005;524(1-3):75-9.

4徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2014；30(5):511-3.

5KalsoE.Oxycodone〔J〕.JPainSymptomManage，2005；29(5):S47-56.

6NielsenC,RossFB,LotfipourS,et al.Oxycodoneahdmorphinehavedistinctlydifferentpharmacologicalprofiles:radioligandbindingandbehaviouralstudiesintworatmodelsofneuropathicpain〔J〕.Pain，2007；132(3):289-300.

〔2015-03-19修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)