腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎的臨床療效

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎的臨床療效

郭劍飛賈明庫(kù)

(吉林大學(xué)普通外科疾病診療中心吉林大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，吉林長(zhǎng)春130041)

關(guān)鍵詞〔〕急性壞疽性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)〔〕R657.4+1〔

通訊作者：賈明庫(kù)(1959-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事肝膽疾病研究。

第一作者：郭劍飛(1985-)，男，碩士，主要從事肝膽疾病研究。

急性壞疽性膽囊炎屬于嚴(yán)重膽囊病變類型，手術(shù)切除治療是此類疾病唯一的根治性措施〔1〕。老年急性壞疽性膽囊炎患者因各器官功能均有生理性減退，同時(shí)伴隨糖尿病、高血壓、冠心病等并發(fā)癥，在行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)時(shí)術(shù)中出血量較多，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大〔2〕。本文采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者臨床資料及治療情況展開(kāi)回顧性分析，旨在探討老年急性壞疽性膽囊炎患者更為安全、有效的治療方法。

1資料與方法

1.1對(duì)象選取2012年4月至2014年8月在我院接受手術(shù)治療的74例老年急性壞疽性膽囊炎患者，根據(jù)患者手術(shù)方法的不同將其分成兩組，36例行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的患者為對(duì)照組，其中男20例，女16例，年齡58～75歲，平均(65.3±2.8)歲，發(fā)病時(shí)間為1～5 d，平均(2.3±0.5)d；12例患者有并發(fā)癥，合并高血壓4例，糖尿病3例，冠心病1例，慢性支氣管炎4例。38例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為觀察組，其中男21例，女17例，年齡57～74歲，平均(65.8±3.2)歲，發(fā)病時(shí)間1～4 d，平均(2.1±0.3)d；13例患者有并發(fā)癥，合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病1例，慢性支氣管炎5例。兩組年齡、性別、病情及病程等基本資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者入院后均對(duì)并發(fā)癥展開(kāi)處理，術(shù)前邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)并展開(kāi)術(shù)前評(píng)估，控制患者呼吸功能、心臟、血糖及血壓至手術(shù)適應(yīng)范圍，術(shù)前常規(guī)禁食并展開(kāi)清潔灌腸，做好胃腸減壓管安置工作。在此基礎(chǔ)上兩組患者采用相應(yīng)術(shù)式展開(kāi)治療。

對(duì)照組行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)全麻后自腹直肌切口或右肋緣下切口入腹，采用順逆結(jié)合方式剝離膽囊，之后電凝止血并對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，術(shù)后切口處常規(guī)放置引流管;觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù),全麻后建立氣腹，控制氣腹壓力為9～12 mmHg，慢速進(jìn)氣并對(duì)血氧飽和度及心電圖變化進(jìn)行觀察,以三孔法操作促使術(shù)野充分暴露，先對(duì)大網(wǎng)膜、胃腸與膽囊之間的粘連加以游離，促使膽囊充分暴露，將氣腹針插入膽囊底部，將膽汁吸凈減壓。對(duì)“三管一壺”解剖關(guān)系予以明確，不可用電凝鉤打開(kāi)膽囊管近端與膽總管及肝總管靠近處。將部分患者Calot三角區(qū)由于炎性水腫組織變脆或有增厚現(xiàn)象，將漿膜切開(kāi)后易溢出大量水腫液，易發(fā)生滲血，尤其是肥胖者Calot三角區(qū)脂肪沉積量較大，容易導(dǎo)致術(shù)野模糊且不易充分顯露，可通過(guò)持續(xù)吸引或條紗擦拭，促使其保持良好術(shù)野，術(shù)區(qū)常規(guī)引流。兩組患者術(shù)后根據(jù)術(shù)中膽囊和周?chē)装Y情況展開(kāi)抗生素治療，對(duì)患者基礎(chǔ)疾病加強(qiáng)治療，對(duì)腹腔引流液形狀及量密切觀察。若患者無(wú)膿性分泌物或膽漏現(xiàn)象，可在術(shù)后24～48 h酌情將引流管拔除。術(shù)后早期展開(kāi)下肢屈伸避免下肢深靜脈血栓形成。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等，統(tǒng)計(jì)患者治療情況、觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及死亡率，同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、膽瘺、腹腔感染、敗血癥)發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果分析觀察組中2例因膽囊三角嚴(yán)重粘連而難以分離，中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹治療，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為5.3%；觀察組所有患者均治愈出院，無(wú)1例患者死亡，治愈率為100%。對(duì)照組2例患者因感染中毒性休克合并急性腎衰竭在術(shù)后死亡，死亡率為5.6%，其他患者均治愈出院，治愈率為94.4%，兩組患者治愈率及死亡率對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)時(shí)間對(duì)比觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，切口感染、敗血癥各1例(2.6%)。兩組比較差異顯著(P<0.05)。

表1　兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)情況分析 ± s)

3討論

壞疽性膽囊炎為急性膽囊炎特殊類型，其在急性膽囊炎中的占比約為2%〔3〕，患者病情兇險(xiǎn)且臨床癥狀嚴(yán)重?，F(xiàn)階段許多臨床研究人員認(rèn)為，壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎發(fā)展中的最后階段，若該病得不到及時(shí)治療可引發(fā)彌漫性腹膜炎、膽囊周?chē)撃[、膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥〔4〕。

膽囊切除術(shù)是壞疽性膽囊炎治愈的“金標(biāo)準(zhǔn)”，過(guò)去常采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)此類患者進(jìn)行治療，然而開(kāi)腹手術(shù)常會(huì)給患者造成較大創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)后易發(fā)生切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥。老年患者因?yàn)闄C(jī)體反應(yīng)較差、免疫能力低下，與青壯年相比，老年患者對(duì)疼痛的感覺(jué)遲鈍，白細(xì)胞增多、發(fā)熱及腹痛等相對(duì)隱蔽，故而老年壞疽性膽囊炎多起病急促且進(jìn)展較快，膽囊壞疽穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者往往缺乏典型的腹部體征〔5〕。同時(shí)，老年人通常有多重并發(fā)癥，通常潛在有諸多臟器功能不全，其對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性遠(yuǎn)低于青壯年，故而老年急性壞疽性膽囊炎患者在行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有給患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛程度輕、有利于患者術(shù)后盡早展開(kāi)恢復(fù)活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，故而近年來(lái)該術(shù)式正逐漸發(fā)展為老年急性壞疽性膽囊炎的主要治療手段。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，應(yīng)重視以下問(wèn)題：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者各臟器功能與患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性展開(kāi)評(píng)估，制定合理的手術(shù)方案并做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者內(nèi)科并發(fā)癥展開(kāi)對(duì)癥治療，對(duì)于合并高血壓患者應(yīng)將其血壓控制為低于150/90 mmHg；對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)給予止咳化痰、抗感染治療，如有必要可展開(kāi)動(dòng)脈血?dú)夥治?，?duì)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)及呼吸系統(tǒng)功能有明確了解；對(duì)于合并冠心病患者應(yīng)給予擴(kuò)冠治療，促使其心肌供血有效改善；對(duì)于合并糖尿病患者，應(yīng)控制其血糖低于8 mmol/L。(2)術(shù)中操作：在為老年急性壞疽性膽囊炎患者展開(kāi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備熟練的基本操作技能，對(duì)肝外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有準(zhǔn)確把握，同時(shí)應(yīng)具備鏡下對(duì)長(zhǎng)期炎癥影響下膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)變異情況予以識(shí)別的能力。在手術(shù)中，對(duì)“三管一壺”解剖關(guān)系準(zhǔn)確把握是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，對(duì)于膽囊三角嚴(yán)重粘連無(wú)法分離的患者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以保證患者安全性。(3)術(shù)后密切觀察：術(shù)后應(yīng)對(duì)患者引流液形狀及腹部體征進(jìn)行密切觀察，查看患者是否有膽漏及活動(dòng)性出血現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)觀察是否有腹腔膿腫、切口疝、皮下氣腫及切口感染等。術(shù)后應(yīng)盡早指導(dǎo)患者展開(kāi)肢體屈伸活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓形成。

本研究可見(jiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以取得和傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)所需時(shí)間更短，術(shù)中給患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，同時(shí)可縮短患者的住院時(shí)間。通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，可知觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這不僅可有效縮短患者康復(fù)所需時(shí)間，同時(shí)可有效減少并發(fā)癥給患者造成的痛苦，有利于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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〔2014-10-12修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)