呼出氣一氧化氮與過敏原檢測對老年咳嗽變異性哮喘的診斷價值

呼出氣一氧化氮與過敏原檢測對老年咳嗽變異性哮喘的診斷價值

邢芳遠李玉玲丁會

(吉林大學第一醫(yī)院呼吸內科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討呼出氣一氧化氮(FENO)及過敏原檢測對老年咳嗽變異性哮喘(CVA)患者的診斷價值。方法對100例老年慢性咳嗽患者行支氣管舒張實驗，對篩選出的CVA患者行FENO檢測及過敏原檢測，分析其對老年CVA診斷的意義及二者相關性。結果應用FENO從慢性咳嗽中診斷老年咳嗽變異性的最佳界值為40 ppb，同時FENO值>38 ppb的慢性咳嗽患者對吸入糖皮質激素(ICS)治療的反應性好，F(xiàn)ENO可以敏感地反映氣道炎癥，且對ICS治療反應敏感。老年CVA與過敏原密切相關，通過體外過敏原檢測，可輔助診斷CVA并明確致敏因素，過敏原反應強度與FENO呈正相關。結論FENO在診斷老年CVA中具有很好的敏感度和特異度，老年CVA與過敏因素關系密切，二者結合有助于慢性咳嗽患者的病因診斷及治療效果評估。

關鍵詞〔〕咳嗽變異性哮喘；過敏原；皮膚點刺試驗；FENO

中圖分類號〔〕R56〔

通訊作者：丁會(1963-)，女，教授，碩士生導師，博士，主要從事支氣管哮喘的診斷及治療。

第一作者：邢芳遠(1988-)，女，在讀碩士，主要從事支氣管哮喘的診斷及治療。

咳嗽變異性哮喘(CVA) 是我國慢性咳嗽的主要病因〔1〕?；颊咄憩F(xiàn)為反復慢性干咳，伴或不伴胸悶氣短，無典型哮喘發(fā)作的喘息和呼吸困難，常誤診為慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染，而老年人因各系統(tǒng)退行性改變，免疫功能減退，極易患肺部感染和支氣管感染，老年人CVA 無喘息及哮鳴音更常被誤診為支氣管-肺部感染。

1對象與方法

1.1研究對象現(xiàn)對2013年7月至2014年7月就診于我院呼吸科門診及住院慢性咳嗽患者100例，男51例，女49例，年齡60～78歲，其中疑似診斷為CVA患者61例。納入標準：咳嗽為唯一或主要臨床癥狀，咳嗽持續(xù)3 w以上，喘息及呼吸困難不明顯；聽診肺部無明顯的哮鳴音；影像學排除肺部實質性病變；經抗感染、止咳等治療效果不佳。排除直接引起慢性咳嗽的主要疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性咽炎等。

1.2檢查方法對100例患者行支氣管舒張試驗、呼出氣一氧化氮(FENO)、過敏原檢測，根據指南對確診為CVA的患者后給予支氣管擴張劑或吸入表面激素2 w后復查FENO。

1.2.1肺功能檢測采用肺功能檢測儀(日本，mimato)先測定受試者第1秒用力呼氣容積(FEV1)基礎值，之后使用定量吸人裝置吸人沙丁胺醇400 μg，15 min后重復測定FEV1，以吸入沙丁胺醇后FEV，改善12%以上且絕對值增加200 ml以上定義為陽性。

1.2.2過敏原檢測應用16種常見吸入性標準化過敏原對每位患者進行過敏原皮膚點刺實驗(SPT)，10 mg/ml 磷酸組胺溶液和生理鹽水分別作為陽性和陰性對照。在皮膚上每間隔2 cm進行一種過敏原點刺，15 min 后觀察并測量點刺部位風團大小，根據皮膚指數(SI) 確定皮膚陽性反應的強度。SI=(過敏原風團最長直徑+最小直徑)/(組胺風團最長直徑+ 最小直徑)，SI=0.5為+，0.5～1.0為，1.0～2.0為，>2.0為。

1.2.3FENO濃度測定根據ATS/ERS推薦方法，呼氣流速為50 nd/s，主要檢測指標為FENO(單位為ppb，1 ppb=1×10 mol/L)。囑患者先盡量呼氣排空肺內氣體，用嘴緊含測定儀濾器，深吸氣后以平穩(wěn)的氣流均勻呼氣，呼出時間為10 s，隨后讀取檢測數值。

1.3CAV的診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組修訂的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》中關于CVA診斷標準〔2〕：(1)慢性咳嗽(超過8 w)，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽，(2)支氣管激發(fā)實驗陽性或呼氣峰流速日間變異率大于20%，或支氣管舒張實驗陽性，(3)支氣管舒張劑治療有效。

2結果

2.1一般檢查100例慢性咳嗽患者中，支氣管舒張試驗陽性55例，陽性率55%。臨床疑診CVA患者61例，支氣管舒張試驗陽性56例，陽性率91.8%；而慢性支氣管炎等(包括慢性支氣管炎、肺氣腫等)支氣管舒張試驗無陽性病例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。CVA組FENO〔(54±27)ppb〕明顯高于非CVA組〔(35±25)ppb〕(P<0.05)。

2.2FENO診斷CVA的ROC曲線根據不同的FENO界值所對應CVA診斷的敏感度和特異度描繪的ROC曲線見圖1。ROC曲線下面積為0.80，F(xiàn)ENO最佳界值為40 ppb。以FENO≥40 ppb為標準診斷CVA的敏感度為77%，特異度為88%。

圖1　FENO診斷CVA的ROC曲線

2.3FENO對預測老年CVA治療效果的價值根據2009年咳嗽的診斷與治療指南推薦的方案治療2 w后再次隨訪，進行FENO檢測，吸入糖皮質激素進行抗感染治療的老年CVA患者56例，咳嗽緩解50例，未有效緩解的6例，對兩組患者的基線FENO值進行比較?？垢腥局委熀罂人跃徑饣颊叩幕€FENO值〔(61±30)ppb〕明顯高于未緩解患者〔(29±2)ppb〕(P<0.05)。

圖2　FENO與過敏原反應強度關系

2.4老年CVA患者過敏原檢測在各項過敏原檢測中，CVA組中過敏原陽性患者〔46例(82.1%)〕顯著高于非CVA患者(9.8%)(P<0.01)，其中粉塵螨(18例,38.00%)、屋塵螨(14例,29.00%) 陽性率最高，過敏原反應強度依次為：“+”16例(14.08%) 、“”63例(54.46%) 、“”35例(30.51%) 、“”1例(0.93%)。FENO值與皮膚指數(SI)相關性見圖2，發(fā)現(xiàn)過敏原反應強度與FENO呈正相關。

3討論

CVA和典型哮喘一樣，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，正成為全球呼吸領域關注的熱點，我國患病率為1%～4%〔3〕。而且CVA常無典型哮喘患者的臨床特征，往往咳嗽為唯一癥狀，老年人由于氣道反應性差，且存在多種基礎疾病，常表現(xiàn)為咳嗽、氣短，常需與慢性支氣管炎、心功能不全、結核、腫瘤、藥物引起的咳嗽、氣短鑒別，常常因重視基礎疾病而忽視CVA的存在，此類患者對氣道舒張劑治療敏感，若不及時治療，約30%的CVA患者3～5年后可發(fā)展為典型支氣管哮喘，因此早期診斷十分重要。

FENO主要是反映氣道嗜酸性粒細胞性炎癥的無創(chuàng)性標志物。自Alving等首次報道FENO水平在哮喘患者中增高以來，眾多研究證實其在評估哮喘的氣道炎癥中具有很高的特異性和敏感性。最近的研究發(fā)現(xiàn)典型哮喘和CVA的患者FENO值顯著高于其他慢性咳嗽患者診斷的界值為38.8 ppb，敏感度79.2%，特異度91.3%〔4〕，與本研究結論相似。2005年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)聯(lián)合頒布了FENO測定技術和程序標準。2009年ATS/ERS聯(lián)合發(fā)布官方聲明再次肯定了其作為氣道炎癥生物指標的臨床應用價值〔5〕。Halln等研究顯示，F(xiàn)ENO值>38 ppb的慢性咳嗽患者對吸入糖皮質激素治療的反應性好，而FENO值低(<35 ppb)的慢性咳嗽患者如使用常規(guī)劑量的吸入糖皮質激素治療，癥狀緩解率僅為9%。有研究〔4〕認為在慢性咳嗽治療中FENO可能是一種比支氣管舒張試驗和激發(fā)試驗更有效的預測糖皮質激素療效的方法。FENO可以簡便直觀地反映慢性咳嗽患者的氣道炎癥水平，較好地預測吸入糖皮質激素抗感染治療的反應性，從而減少CVA患者不必要的實驗性治療，增強治療的針對性。此外，該項檢測具有無創(chuàng)、簡便、快捷、安全等特點。因此，近年來FENO檢測在臨床工作中越來越受到重視。

體外檢測特異性過敏原是診斷過敏性疾病最有效的方法〔7〕，本實驗證實CVA與過敏原密切相關，通過體外過敏原皮膚點刺實驗，可輔助診斷CVA并明確致敏因素，同時盡量避免相應過敏原的接觸。

在臨床工作中聯(lián)合FENO及過敏原檢測有助于從慢性咳嗽患者中診斷CVA及進行治療效果的評估。

4參考文獻

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〔2013-12-15修回〕

(編輯李相軍)