美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”創(chuàng)新模式及其啟示

*本文已于2015-01-07 17∶02在中國知網(wǎng)優(yōu)先數(shù)字出版。 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1558.C.20150107.1702.013.html

美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”創(chuàng)新模式及其啟示*

高飛， 閆東玲

(天津大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部， 天津 300072)

摘要：發(fā)展基本衛(wèi)生保健服務(wù)作為解決各國醫(yī)療問題的基本途徑，是實現(xiàn)人人享有平等醫(yī)療的關(guān)鍵?！耙曰颊邽橹行牡尼t(yī)療之家”是近年來美國基本衛(wèi)生保健的改革創(chuàng)新模式，其以患者的需求為中心，提供全面、持續(xù)和便捷的醫(yī)療服務(wù)，在控制醫(yī)療費用、提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度方面取得了良好的效果。借鑒該創(chuàng)新模式經(jīng)驗，結(jié)合我國現(xiàn)狀，可以從服務(wù)理念、內(nèi)容、提供主體、組織方式、資金來源和支付方式方面探索構(gòu)建適合我國的基本衛(wèi)生保健服務(wù)模式，夯實我國醫(yī)療衛(wèi)生體系基礎(chǔ)，推動新醫(yī)改進(jìn)程，提高人民健康水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)； 基本衛(wèi)生保??； 以患者為中心的醫(yī)療之家； 醫(yī)療費用； 患者滿意度； 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 預(yù)防保健

收稿日期：2014-11-11

基金項目：天津市人力資源與社會保障局委托項目(2014GFW-0280)。

作者簡介：高飛(1989-)，女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，碩士生，主要從事公共衛(wèi)生管理等方面的研究。

doi：10.7688/j.issn.1674-0823.2015.03.06

中圖分類號：C913.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1978年WHO發(fā)表的《阿拉木圖宣言》指出，推行基本衛(wèi)生保健服務(wù)(Primary Health Care，PHC)是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的途徑，為解決各國面臨的醫(yī)療問題，WHO呼吁各國完善基本衛(wèi)生保健。美國醫(yī)療領(lǐng)域的問題在世界范圍內(nèi)受到關(guān)注，基本衛(wèi)生保健是其醫(yī)療改革和創(chuàng)新的重點領(lǐng)域。目前，美國基本衛(wèi)生保健的創(chuàng)新模式“以患者為中心的醫(yī)療之家”(Patient Centered Medical Home，PCMH)在控制醫(yī)療費用、提高服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度等方面取得了良好效果。相比世界上基本衛(wèi)生保健制度較為完善的英國等國，美國沒有嚴(yán)格的“守門人”制度，其“醫(yī)療之家”模式針對近幾年醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的現(xiàn)實問題而提出，對發(fā)展我國基本衛(wèi)生保健服務(wù)制度具有參考價值。

一、美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”概況

“以患者為中心的基本衛(wèi)生保健合作組織”(Patient Centered Primary Care Collaborative，PCPCC)由全美國4家醫(yī)師協(xié)會(AOA、AAFP、AAP、ACP，代表全美約33萬醫(yī)師)和IBM等一些大型企業(yè)于2006年共同發(fā)起成立，目前已經(jīng)有超過1萬名各類成員，是“以患者為中心的醫(yī)療之家”這一創(chuàng)新模式的倡導(dǎo)和推廣者[1]。

1. “以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的內(nèi)涵和特點

“醫(yī)療之家”(Medical Home)的概念最早于1967年由美國兒科學(xué)會(AAP)提出，其內(nèi)涵并不是指地點，而是指為患者提供的綜合便利、充滿家庭般關(guān)愛的基本衛(wèi)生保健服務(wù)?！栋⒛緢D宣言》發(fā)表后，基本衛(wèi)生保健服務(wù)在世界范圍內(nèi)受到重視，美國醫(yī)學(xué)研究所(IMO)、美國未來家庭醫(yī)療項目(FFM)等的多項研究和多個文件中開始引用“醫(yī)療之家”的概念來描述基本衛(wèi)生保健，其含義不斷豐富。

2006年，PCPCC在前期理論研究和實踐的基礎(chǔ)上，開始在全美推廣“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式，美國衛(wèi)生健康研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)對其作了定義和規(guī)范：“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式是基本衛(wèi)生保健服務(wù)在組織、提供方式和信息技術(shù)等方面的創(chuàng)新模式。該模式強調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念，家庭醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊滿足患者不同的需求，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全?；颊叩玫匠浞肿鹬兀硎艹錆M關(guān)愛的熱情服務(wù)，并與醫(yī)療服務(wù)工作者建立長期信任友好的關(guān)系?！盵2]“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的5個特點是以患者為中心(patient-centered)、綜合服務(wù)(comprehensive)、協(xié)調(diào)合作(coordinated)，服務(wù)可及(accessible)和重視質(zhì)量與安全(committed to quality and safety)。

2. “以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的創(chuàng)新之處

(1) 服務(wù)理念創(chuàng)新?；颊邚谋粍拥姆?wù)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c者，鼓勵患者家庭成員參與，共同接受健康教育、改善生活習(xí)慣和提高健康水平。醫(yī)生在醫(yī)療決策中鼓勵患者參與決策并充分尊重他們的意見，以滿足患者的需求為中心，尊重并維護(hù)患者的權(quán)利，包括生命權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)和隱私權(quán)等，與患者建立起相互信任的伙伴關(guān)系。

(2) 服務(wù)方式創(chuàng)新。改變單一預(yù)約等待和面對面就醫(yī)方式，基于信息技術(shù)的應(yīng)用，患者通過網(wǎng)絡(luò)、電話可以24小時隨時得到服務(wù)，重癥患者不需要預(yù)約，定期體檢和后續(xù)治療電子信息系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生也無需預(yù)約。病歷和診療記錄全程電子化，在醫(yī)療團(tuán)隊中共享，醫(yī)療團(tuán)隊全程提供服務(wù)，患者不會接受重復(fù)檢查，無需自己聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院。臨床醫(yī)師可借助循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)和臨床決策支持(Clinical Decision Support，CDS)等工具為全科醫(yī)生決策提供指導(dǎo)。

(3) 服務(wù)內(nèi)容創(chuàng)新。醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)滿足患者生理和心理上的全方位健康需求，醫(yī)療體系內(nèi)所有服務(wù)相互協(xié)調(diào)，包括特殊照料、醫(yī)院護(hù)理、家庭健康服務(wù)和社區(qū)支持。除了傳統(tǒng)基本治療外，還包括以社區(qū)為單位、形式多樣的健康知識宣傳普及，健康改善計劃制定和協(xié)助完成，全面體檢和疾病篩查，針對慢性病的全程管理以及特殊的心理咨詢和精神類疾病治療等。

(4) 服務(wù)流程創(chuàng)新?！耙曰颊邽橹行牡尼t(yī)療之家”模式重新規(guī)劃了服務(wù)流程，以提高患者的就醫(yī)效率和滿意度為中心設(shè)計。首先，患者通過公司集體參保、個人或政府繳費等形式選擇支持“醫(yī)療之家”模式的保險，并可根據(jù)需要和健康情況選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，指定全科醫(yī)生，由健康團(tuán)隊根據(jù)評估情況建立健康電子檔案；然后，不同狀況的患者通過不同的就醫(yī)流程接受服務(wù)；最后，保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康團(tuán)隊按照既定的費用支付方式完成結(jié)算，無需患者參與。具體流程如圖1所示。

圖1　“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的服務(wù)流程

二、美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的基礎(chǔ)

“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式涉及基本衛(wèi)生保健領(lǐng)域服務(wù)理念、服務(wù)方式和內(nèi)容等多方面改革和創(chuàng)新，主要依賴于以下幾方面的支持：

(1) 人力資源。該模式需要家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師以及信息技術(shù)人員等眾多專業(yè)人員參與。參與者要按照該模式的特點和要求提供服務(wù)，除了具備專業(yè)能力外還要理解該模式的理念，有溝通、協(xié)調(diào)配合和應(yīng)用信息技術(shù)的綜合能力。PCPCC幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展人員培訓(xùn)，著重提高人員的溝通協(xié)調(diào)能力，維護(hù)和患者及其家庭的關(guān)系，并且配合醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)體制改革來達(dá)到該模式對人員的要求。

(2) 電子信息技術(shù)。該模式的創(chuàng)新運作需要電子信息技術(shù)在各個環(huán)節(jié)的全面支持。從醫(yī)療信息收集、記錄，到醫(yī)療決策、醫(yī)療效果評估等都離不開信息技術(shù)，建立電子病歷系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)電話咨詢系統(tǒng)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)等可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和溝通效率。2009年美國通過衛(wèi)生信息技術(shù)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和臨床健康法案(HITECH)支持醫(yī)療系統(tǒng)信息化，對使用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予200萬美元資助，促進(jìn)了“醫(yī)療之家”模式的推廣。

(3) 資金。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)療之家”模式的過程中，進(jìn)行教育培訓(xùn)、設(shè)備更新、人力投入等都需要資金，聯(lián)邦財政、大型保險公司對此都給予了支持。美國聯(lián)邦基金(Commonwealth Fund)支持5個州的65個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行該模式。作為奧巴馬醫(yī)改計劃的一部分，醫(yī)改法案中提出提供資金支持8個州的500多個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)療之家”模式，Well Point和Aetna兩大私人保險公司也將投資支持該模式。

(4) 支付方式改革。醫(yī)療保險支付方式要適應(yīng)模式創(chuàng)新的需要，能夠激勵和引導(dǎo)健康服務(wù)團(tuán)隊，體現(xiàn)團(tuán)隊貢獻(xiàn)、服務(wù)質(zhì)量和滿意度因素。之前美國醫(yī)療保險對全科醫(yī)生的支付方式有按項目、按人頭付費等方式，存在費用難以控制或服務(wù)不足問題。改革后的“醫(yī)療之家”模式試行的付費方式有：以服務(wù)量為基礎(chǔ)考慮績效和管理付費、按病種或慢性病發(fā)病率付費、聯(lián)合付費等方式[3]。2013年美國國會提出廢除醫(yī)療照顧計劃(Medicare)費用可持續(xù)增長率規(guī)定的法案，如果該法案通過，則今后的付費方式將更多體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、效果和創(chuàng)新，將為“醫(yī)療之家”模式的發(fā)展提供更多支持。

綜合上述，“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式如圖2所示。

圖2　“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式示意圖

三、美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的成效

在PCPCC的推廣下，“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式迅速發(fā)展。截至2014年1月，包括全美最大的醫(yī)療計劃在內(nèi)的90多個醫(yī)療計劃和眾多大型企業(yè)積極推廣該創(chuàng)新模式，大約7000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過認(rèn)證(AAAHC、NCQA、URAC等機(jī)構(gòu)提供該模式的專業(yè)認(rèn)證)[4]2-5，數(shù)百萬人享受到了創(chuàng)新、高質(zhì)高效的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。

1. 提高整體健康水平

該模式使每位患者得到醫(yī)療團(tuán)隊提供的教育、預(yù)防、治療和慢性病照顧等全方位服務(wù)。創(chuàng)新的理念、服務(wù)方式及病人的積極參與有利于一些特殊群體特殊健康問題的解決，更有益于兒童健康[5]，有利于糖尿病和高血壓等慢性病的管理以及抑郁癥等精神心理疾病的恢復(fù)[6]。同時，該模式的疾病預(yù)防服務(wù)得到重視，例如新澤西州實行該模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012—2013年對直腸癌和乳腺癌的篩查率分別提高了33%和23%，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)只提高了10%和3%[7]。

2. 提高醫(yī)療服務(wù)效率和患者滿意度

該模式通過電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢、電子健康記錄提高了醫(yī)療效率。例如，某退伍軍人醫(yī)療計劃在2012—2013年每季度的電話咨詢從平均2.7人增加到28人，預(yù)約一周內(nèi)可以就診的患者比例從85%增加到90%[8]?？屏_拉多州實行該模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診率降低15%，住院率下降18%，同時有95%的患者認(rèn)為服務(wù)合理有效，90%認(rèn)為就醫(yī)過程中溝通良好，97%表示將向更多的人推薦該模式和服務(wù)[9]。

3. 降低醫(yī)療費用

該模式最顯著的成效是在解決美國突出的醫(yī)療費用高漲問題方面產(chǎn)生了積極效果，聯(lián)合健康保險公司(United Health Care)預(yù)測推廣實施該模式為其節(jié)約的費用將是推廣成本的2倍。Well Point在科羅拉多州投資該模式后的回報率從1∶2.5增加到1∶4.5，UPMC健康計劃的投資回報率達(dá)到160%[10]。密歇根的藍(lán)盾和藍(lán)十字計劃作為美國最大的實施該模式的醫(yī)療計劃，2009—2010年節(jié)約了約1.55億美元，平均每人每月節(jié)約醫(yī)療開支26.37美元[11]。

四、美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的啟示

我國積極響應(yīng)WHO發(fā)展基本衛(wèi)生保健的號召，特別是2009年新醫(yī)改以來，發(fā)展基本衛(wèi)生保健服務(wù)作為解決“看病難、看病貴”問題的重要策略，財政支持力度加大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員培養(yǎng)速度加快。例如，財政補貼超過300億元資金提供免費公共衛(wèi)生服務(wù)，目前全國90%以上的行政村設(shè)有衛(wèi)生室，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)在不到10年的時間中增長超過10倍[12]2。但是我國基本衛(wèi)生保健服務(wù)依然存在服務(wù)內(nèi)容單一，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院缺乏溝通交流，地區(qū)、機(jī)構(gòu)之間發(fā)展不平衡，專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量不足等問題，沒有充分發(fā)揮基本衛(wèi)生保健服務(wù)的基礎(chǔ)作用。中美兩國在基本衛(wèi)生發(fā)展水平方面存在差異，雖然在發(fā)展我國基本衛(wèi)生保健過程中不能完全照搬“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式，但是該模式的經(jīng)驗為解決我國基本衛(wèi)生保健發(fā)展問題提供了借鑒，重點是結(jié)合我國現(xiàn)狀，從服務(wù)理念、服務(wù)提供主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)組織方式、資金來源和支付方式方面探索構(gòu)建適合我國國情的基本衛(wèi)生保健服務(wù)模式。

1. 服務(wù)理念

發(fā)展適合我國國情的城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生保健服務(wù)模式最重要的是體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的核心就是滿足患者的需求和提高患者的服務(wù)體驗。造成我國目前基本衛(wèi)生保健醫(yī)患關(guān)系緊張、就醫(yī)流程不順和患者滿意度低的一個重要原因就是長期以來在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域忽視“人本位”，存在“醫(yī)本位”現(xiàn)象，患者被動接受服務(wù)，參與度低。改革開放以后，部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)了“利本位”現(xiàn)象，醫(yī)院之間為了經(jīng)濟(jì)利益競爭激烈，居民醫(yī)療費用高漲。要克服以上問題，發(fā)展適合我國的基本衛(wèi)生保健服務(wù)模式的核心是回歸“人本位”，從患者的角度出發(fā)設(shè)計服務(wù)模式。

2. 服務(wù)提供主體

為滿足患者的需求，可以廣泛引入、多方參與，形成以全科醫(yī)生為核心的多層次的服務(wù)團(tuán)隊。首先，在團(tuán)隊頂層由大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生提供定期技術(shù)指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診時首先推薦有聯(lián)系的專科醫(yī)生；在農(nóng)村地區(qū)，縣級醫(yī)院醫(yī)生定點負(fù)責(zé)下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站，鄉(xiāng)村醫(yī)生在縣級醫(yī)院有固定可以聯(lián)系的醫(yī)生。其次，增加基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量，衛(wèi)生部門加大全科醫(yī)生培訓(xùn)力度，增加有專業(yè)執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生數(shù)量。補充心理咨詢師、營養(yǎng)師等較為缺乏的專業(yè)人員，促使他們參與基本衛(wèi)生保健服務(wù)，雖然不能實現(xiàn)每個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都配備上述人員，但可以通過講座、網(wǎng)絡(luò)和電話等方式提供咨詢服務(wù)。最后，志愿者、義工以及廣大居民也可以成為基本衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者。鼓勵醫(yī)學(xué)院學(xué)生到偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站參與志愿服務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)社交工具、舉辦社區(qū)活動等多樣形式吸引居民參與宣傳衛(wèi)生保健知識，成為提倡健康生活方式的一員。

3. 服務(wù)內(nèi)容

我國基本衛(wèi)生保健服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該借鑒“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式向綜合全面發(fā)展，尤其是要強化預(yù)防、慢性病管理和心理精神類疾病的治療。在慢性病管理方面，首先是進(jìn)行長期治療，掌握慢性病管理的方法，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院控制、恢復(fù)，或利用地理位置等獨特的優(yōu)勢提供定期上門治療；其次是預(yù)防，對社區(qū)和鄉(xiāng)村里的心腦血管疾病和糖尿病等高發(fā)慢性病，要掌握轄區(qū)內(nèi)高發(fā)人群情況，幫助他們制定健康改善計劃，并定期回訪。借鑒“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式，服務(wù)內(nèi)容要針對每一位患者的具體情況，將其作為一個“整體人”看待，體現(xiàn)個性化?；拘l(wèi)生保健服務(wù)可以克服現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科細(xì)致、分類檢查治療的缺陷，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件也應(yīng)該對患者進(jìn)行全面的診治和評估，在了解每個人的病史并對其進(jìn)行綜合評估之后再作醫(yī)療決策。利用我國社區(qū)養(yǎng)老網(wǎng)格化管理模式下構(gòu)建的老年人社區(qū)檔案制度和老年人行為能力審查、關(guān)照登記制度[13]，可以為社區(qū)內(nèi)老年人和兒童等特殊群體提供長期上門醫(yī)療服務(wù)。

式(7)中：為了保證所有的加權(quán)值總和為1，在計算Pj,k-1>δ時的權(quán)重時，將Pj,k-1=δ的概率值剔除，c為Pj,k-1=δ時，與模型對應(yīng)的編號。

4. 服務(wù)組織方式

服務(wù)組織方式是提高服務(wù)效率和協(xié)調(diào)利益的關(guān)鍵。鑒于我國基本衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏溝通聯(lián)系的現(xiàn)狀，在基本衛(wèi)生保健服務(wù)方面可以借鑒“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式中的醫(yī)療集團(tuán)并購、醫(yī)師之間簽訂合同等方式，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效地組織起來，其組織方式主要有兼并、合同和松散式的技術(shù)交流研討等形式。目前，我國基本衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的主要合作形式是松散式合作，該方式穩(wěn)定性和持續(xù)性差，發(fā)揮作用有限，應(yīng)著重發(fā)展兼并和合同式的合作方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可以和本市的公立大型醫(yī)院組建醫(yī)療集團(tuán)、簽訂長期合同，借助大型醫(yī)院的知名度和信譽增加就診人數(shù)，獲得管理和技術(shù)經(jīng)驗?？h級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室可通過集團(tuán)和合同形式調(diào)整經(jīng)濟(jì)利益，恢復(fù)我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。民營醫(yī)院在發(fā)展專科特色的過程中也可以設(shè)立社區(qū)、村鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)，參與基本衛(wèi)生保健服務(wù)。大型醫(yī)療集團(tuán)應(yīng)在縱向整合的基礎(chǔ)上推進(jìn)橫向整合，通過服務(wù)組織規(guī)劃減少患者排隊、轉(zhuǎn)院和重復(fù)檢查等現(xiàn)象。圖3為借鑒“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式設(shè)計的我國城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生保健服務(wù)組織與提供方式示意圖。

圖3　我國城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生保健服務(wù)組織與提供方式示意圖

5. 資金來源和支付方式

美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”模式的快速發(fā)展得益于財政和商業(yè)保險公司的支持。我國也應(yīng)持續(xù)增加財政對發(fā)展基本衛(wèi)生保健服務(wù)的投入，特別是要向偏遠(yuǎn)地方傾斜。地方財政也要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入力度，如南京、蘇州等市就對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付定項定額補助。另外，應(yīng)拓寬基本衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資途徑，引入民營資本和外資，通過合資、買斷等形式投資基本衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，在基本醫(yī)療、結(jié)合老年人產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慢性病管理等方面，也可以通過政策安排適度引入其他資本，加強競爭，提高服務(wù)水平。

支付方式直接關(guān)系到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員的收入，是通過經(jīng)濟(jì)利益調(diào)整引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)回歸“以患者為中心”的重要手段。借鑒美國的支付改革經(jīng)驗，我國基本衛(wèi)生保健服務(wù)支付方式也要由傳統(tǒng)的后付制逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，由單一的支付方式向復(fù)合支付方式轉(zhuǎn)變，提高激勵，控制費用?？傮w上可以采用總額預(yù)付制，在保證費用不超支的基礎(chǔ)上，對基本衛(wèi)生保健服務(wù)中的慢性病管理，心理精神疾病治療等服務(wù)采用按病種付費、按人頭付費等支付方式，并在管理上加以創(chuàng)新，構(gòu)建完善的考核指標(biāo)體系，結(jié)合團(tuán)隊合作、服務(wù)質(zhì)量效率和患者滿意度等因素進(jìn)行綜合付費。目前，北京、天津、東莞等城市已開始探索實施總額預(yù)付制取得了一定的經(jīng)驗。

參考文獻(xiàn)：

[1]PCPCC.About us：the leading national coalition dedicated to advancing the patient-centered medical home [EB/OL].[2014-06-09].http：//www.pcpcc.org/about.

[2]Patient Centered Medical Home Resource Center.Defining the PCMH [EB/OL].[2014-06-09].http：//www.pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh.

[4]PCPCC.The Patient-Centered Medical Home’s impact on cost &quality：an annual update of the evidence，2012-2013 [R].Washington D.C.：PCPCC，2014.

[5]Arauz B A D，Van C J M，Gnanasekaran S K，et al.The medical home：relationships with family fun-ctioning for children with and without special health care needs [J].Academic Pediatrics，2012，12(5)：391-398.

[6]Katon W J，Lin E H B，Von K M，et al.Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses [J].Nederlands Tijdschrift Voor Evidence Based Practice，2012，10(2)：13-14.

[7]Horizon Blue Cross.Blue shield of New Jersey works with Monmouth County to improve the quality and delivery of care for county workforce [EB/OL].[2014-06-09].http：//www.horizonblue.com/about-us/news-overview/company-news/horizon-blue-cross-blue-shield-new-jersey-works-monmouth-county.

[8]Rosland A M，Nelson K，Sun H，et al.The Patient-Centered Medical Home in the Veterans health admi-nistration [J].The American Journal of Managed Care，2013，19(7)：263-272.

[9]Raskas R S，Latts L M，Hummel J R，et al.Early results show：Well Point’s Patient-Centered Medical Home pilots have met some goals for costs，utilization，and quality [J].Health Affairs，2012，31(9)：2002-2009..About us：the leading national coalition dedicated to advancing the patient-centered medical home [EB/OL].[2014-06-09].http：//www.pcpcc.org/about.

[2]Patient Centered Medical Home Resource Center.Defining the PCMH [EB/OL].[2014-06-09].http：//www.pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh.

[3]張合華，趙玉虹.醫(yī)療之家及其對我國衛(wèi)生管理的借鑒意義 [J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(11)：6-9.

[4]PCPCC.The Patient-Centered Medical Home’s impact on cost &quality：an annual update of the evidence，2012-2013 [R].Washington D.C.：PCPCC，2014.

[5]Arauz B A D，Van C J M，Gnanasekaran S K，et al.The medical home：relationships with family fun-ctioning for children with and without special health care needs [J].Academic Pediatrics，2012，12(5)：391-398.

[6]Katon W J，Lin E H B，Von K M，et al.Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses [J].Nederlands Tijdschrift Voor Evidence Based Practice，2012，10(2)：13-14.

[7]Horizon Blue Cross.Blue shield of New Jersey works with Monmouth County to improve the quality and delivery of care for county workforce [EB/OL].[2014-06-09].http：//www.horizonblue.com/about-us/news-overview/company-news/horizon-blue-cross-blue-shield-new-jersey-works-monmouth-county.

[8]Rosland A M，Nelson K，Sun H，et al.The Patient-Centered Medical Home in the Veterans health admi-nistration [J].The American Journal of Managed Care，2013，19(7)：263-272.

[9]Raskas R S，Latts L M，Hummel J R，et al.Early results show：Well Point’s Patient-Centered Medical Home pilots have met some goals for costs，utilization，and quality [J].Health Affairs，2012，31(9)：2002-2009.

[10]Cynthia N R，Pamela P，Donna K，et al.Results from a Patient-Centered Medical Home pilot at UPMC Health Plan Hold：lessons for broader adoption of the model [J].Health Affairs，2012，31(11)：2423-2431.

[11]Michael L P，Jeffrey A A，Darline K E，et al.Partial and incremental PCMH practice transformation：implications for quality and costs [J].Health Services Research，2014，49(1)：52-74.

[12]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013 [M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[13]周紹強，陳蕊.社區(qū)養(yǎng)老網(wǎng)格化管理的法律制度設(shè)計 [J].沈陽工業(yè)大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，7(1)：83-87.，Pamela P，Donna K，et al.Results from a Patient-Centered Medical Home pilot at UPMC Health Plan Hold：lessons for broader adoption of the model [J].Health Affairs，2012，31(11)：2423-2431.

[11]Michael L P，Jeffrey A A，Darline K E，et al.Partial and incremental PCMH practice transformation：implications for quality and costs [J].Health Services Research，2014，49(1)：52-74.

[12]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013 [M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[13]周紹強，陳蕊.社區(qū)養(yǎng)老網(wǎng)格化管理的法律制度設(shè)計 [J].沈陽工業(yè)大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，7(1)：83-87.

Innovation mode of “Patient Centered Medical Home”

in USA and its revelations

GAO Fei, YAN Dong-ling

(College of Management and Economics, Tianjin University, Tianjin 300072, China)

Abstract：As the basic approach of solving medical care issues in different countries, developing basic health care service is the key of realizing equal medical care for the people. “Patient Centered Medical Home (PCMH)” is a reform and innovation mode of basic health care in USA in recent years, which takes the demands of patients as its core, and provides comprehensive, continuous and convenient medical services. It acquires good results on aspects of controlling medical care expenditures, and improving service quality and the satisfaction of patients. By combining the US experiences of the innovation mode with Chinese situation, the construction of service mode of basic health care in China is explored from the aspects of service philosophy, content, provider, organization, funding resource, and payment method, so as to lay a sound foundation of medical and health systems in China, promote the process of new medical reform, and improve the health level of people.

Key words：medical service; basic health care; Patient Centered Medical Home; medical expenditure; satisfaction of patients; grassroots medical institution; prevention and health care

(責(zé)任編輯：郭曉亮)