淺析《金匱要略》中的問(wèn)診

張世霞，李聚林，穆俊霞

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

淺析《金匱要略》中的問(wèn)診

Analysis of inquiry in Jingui Yaolue

張世霞1，李聚林2，穆俊霞1

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

金匱要略；問(wèn)診；辨??；辨證

問(wèn)診是中醫(yī)臨床診查病情的重要活動(dòng)，是中醫(yī)四診的首要環(huán)節(jié)。通過(guò)問(wèn)診醫(yī)生能夠獲得臨診當(dāng)時(shí)所不能感知到的病情，如疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、患者自覺(jué)癥狀、宿疾、體質(zhì)及其他與疾病相關(guān)的情況，從而為分析病情、判定病位、掌握病性、臨床用藥提供依據(jù)［1］?！秲?nèi)經(jīng)》云：“診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”《金匱要略》（《金匱》）為我國(guó)現(xiàn)存最早的診治雜病的專(zhuān)書(shū)，書(shū)中對(duì)脈象的論述甚為詳實(shí)，故世人常說(shuō)“時(shí)病重苔，雜病重脈”，但仲景并未忽略問(wèn)診在診治雜病中的重要作用，茲就全書(shū)中涉及的問(wèn)診內(nèi)容及其臨床意義進(jìn)行淺析。

1 問(wèn)診內(nèi)容

1.1 現(xiàn)有癥狀

1.1.1 寒熱 寒熱為臨床常見(jiàn)癥狀，根據(jù)患者描述的寒熱表現(xiàn)，可以為判斷疾病的表里寒熱虛實(shí)提供一定的依據(jù)。如痙病為患者素體津液不足，復(fù)外感風(fēng)寒之邪，邪氣阻塞或外邪入里化熱傷津，使筋脈失養(yǎng)而致，故原文中有“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒”，提示病因感受外邪，癥見(jiàn)發(fā)熱與惡寒并見(jiàn)的表證；對(duì)于風(fēng)濕痹證而言，由于風(fēng)為陽(yáng)邪，濕為陰邪，陰陽(yáng)相合，而日晡時(shí)為陰陽(yáng)交會(huì)之時(shí)，易于化熱化燥，所以風(fēng)濕相搏的發(fā)熱特點(diǎn)為“日晡所劇”；風(fēng)濕表里陽(yáng)氣俱虛證，因表陽(yáng)虧虛，則見(jiàn)“惡風(fēng)，不欲去衣”；虛勞小建中湯證病由陽(yáng)損日久及陰，而見(jiàn)陰虛內(nèi)熱的手足煩熱癥；百合病由于熱病后余熱未清或情志不遂，郁而化火，致心肺陰虛內(nèi)熱出現(xiàn)一系列臨床癥狀，在寒熱方面其特點(diǎn)為“如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱”，患者自我感覺(jué)惡寒怕冷，但加蓋衣被又感覺(jué)熱得受不了，雖有面色如醉，但量其體溫并不高，僅僅是患者自我感覺(jué)異常；瘧病以寒熱往來(lái)、寒戰(zhàn)高熱、發(fā)作有時(shí)為臨床主要癥狀，仲景依據(jù)其寒熱的多少分為癉瘧、溫瘧及牝瘧，癉瘧為“但熱不寒”，溫瘧為“無(wú)寒但熱”，寒多熱少的牝瘧則為“多寒者”；腎著為寒濕留著于腰部，故見(jiàn)“腰中冷，如坐水中”；妊娠期見(jiàn)“惡寒者，少腹如扇”為陽(yáng)虛寒盛，胞宮失于溫煦；妊娠后由于胎氣的影響，使膀胱氣化受阻，水液停聚，衛(wèi)陽(yáng)受遏而見(jiàn)“灑淅惡寒”等。

1.1.2 汗出 汗是津液的重要組成部分，由陽(yáng)氣蒸化津液并使其從汗孔排出體表，即所謂“陽(yáng)加于陰謂之汗”。詢(xún)問(wèn)病人的出汗情況，既可以辨營(yíng)衛(wèi)是否失調(diào)，也可以了解里證的陰陽(yáng)偏盛偏衰。若衛(wèi)表不固或邪熱逼津外越均可見(jiàn)汗出，如剛痙為表實(shí)無(wú)汗，柔痙則為表虛汗出；濕性趨下，易阻遏陽(yáng)氣，濕阻陽(yáng)郁，陽(yáng)氣不得下行，故濕家“但頭汗出”，黃汗病見(jiàn)“腰以上汗出，下無(wú)汗”；氣虛虛勞臨床表現(xiàn)為“食已汗出”，而陰虛虛勞則見(jiàn)“常暮盜汗出”。

1.1.3 胸脅脘腹 邪氣（寒、痰、食、瘀）阻滯，氣機(jī)不暢，輕則表現(xiàn)為脹滿，重則出現(xiàn)疼痛，如“（肺癰）咳即胸中隱隱痛”；胸痹病見(jiàn)胸滿或胸背痛之癥；寒疝當(dāng)陽(yáng)虛寒盛，陰寒痼結(jié)時(shí)則見(jiàn)“心痛徹背，背痛徹心”。再如原文云：“病人胸滿……腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，則見(jiàn)胸腹脹滿，病非因宿食、痰飲水濕所致，故腹?jié)M僅為患者的自我表述，臨癥并無(wú)脹滿的體征。根據(jù)腹?jié)M的減與不減可判斷為無(wú)形之邪抑或有形邪氣阻滯氣機(jī)，進(jìn)而指導(dǎo)治療，如“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”。及“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之”。若為無(wú)形之寒邪引發(fā)脹滿，當(dāng)以溫藥散寒除滿；若內(nèi)有有形實(shí)邪，治當(dāng)攻逐邪氣，故曰“當(dāng)須下之”。

1.1.4 飲食 胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微，通過(guò)詢(xún)問(wèn)飲食，可以了解脾胃功能狀態(tài)。濕為陰邪，易阻遏陽(yáng)氣，甚者損傷陽(yáng)氣。脾為燥土，主運(yùn)化水濕，濕邪侵襲，最易困阻脾陽(yáng)，影響脾運(yùn)，故谷疸、酒疸的表現(xiàn)為“寒熱不食，食即頭?！薄安荒苁?，時(shí)欲吐”。但若濕邪侵犯上部，邪未傳里，則飲食正常，如“濕家……自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕”。若脾胃虧虛，運(yùn)化失司，則飲食異常，如“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食”。大建中湯證的“心胸中大寒痛，嘔不能飲食”，“厥陰之為病……心中疼熱，饑而不欲食，食即吐”，此由胃熱脾虛而見(jiàn)消谷善饑，脾失健運(yùn)而見(jiàn)不想進(jìn)食，進(jìn)食則嘔吐。

1.1.5 睡眠 睡眠與陰陽(yáng)盛衰及衛(wèi)氣循行密切相關(guān)，各種原因?qū)е玛庩?yáng)失調(diào)則可見(jiàn)睡眠異常?！昂笾疄椴　撸坎坏瞄]，臥起不安?！蹦斯虧駸醿?nèi)蘊(yùn)，營(yíng)衛(wèi)失和而見(jiàn)此神經(jīng)、精神癥狀。虛勞病由于心肝陰血虧虛，心神失養(yǎng)而見(jiàn)不得眠；痰濁壅盛，氣機(jī)不利出現(xiàn)“但坐不得眠”；“暮躁不得眠，此為黃汗”，對(duì)于黃汗病而言，因傍晚時(shí)分陰氣偏盛而陽(yáng)氣難以伸展，故關(guān)節(jié)痛劇而躁擾不寧，甚則影響睡眠。1.1.6 二便 詢(xún)問(wèn)二便，不僅可以反映消化功能、津液代謝的正常與否，還可以借此判斷疾病的寒熱虛實(shí)?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄》云：“二便為一身之門(mén)戶，無(wú)論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨寒熱虛實(shí)。”體內(nèi)有實(shí)（濕）熱之邪，則可見(jiàn)小便短赤量少，大便秘結(jié)不通或熱結(jié)旁流，肺、脾、腎、膀胱氣化失常，亦有小便的異常改變，脾腎陽(yáng)虛則有下利之癥。如原文有“小便不利”“小便不利而赤”“小便必難”“小便如粟狀”“小便微難”“小便反多”“大便堅(jiān)”“痛而閉”“下利”“下重便血”等描述。

1.2 既往史

通過(guò)詢(xún)問(wèn)既往史，一方面了解患者的素體特征和曾患過(guò)的疾病，為現(xiàn)有疾病的診斷提供參考，如文中有濕家、支飲家，素體濕邪偏盛，易感受外濕；另外，臨床用藥應(yīng)考慮患者的體質(zhì)，如“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗”?！棒也豢珊埂薄巴鲅豢砂l(fā)其表”“嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”。由于津血同源，瘡家、衄家、亡血均為血虛，而嘔家易致津液不足，同時(shí)伴見(jiàn)癰膿則為津血同虧，故不可發(fā)汗，否則重傷津液而致變證叢生。再者，可以預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，如“酒客咳者，必致吐血”?；伎人灾耍剿厥染七^(guò)度，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失清肅而現(xiàn)咳癥，但因酒性濕體熱，日久則可能熱傷血絡(luò)，血溢脈外而致吐血。

1.3 發(fā)病過(guò)程

了解疾病發(fā)生發(fā)展治療的全過(guò)程，對(duì)診治疾病有重要意義。如“病腹?jié)M，發(fā)熱十日……”一方面說(shuō)明腹?jié)M之里證為表邪入里所致；另外從發(fā)熱十日可以看出，表證遷延，較里證而言相對(duì)較輕，治療重在調(diào)里，故厚樸七物湯三分解表，七分治里。“膈間支飲……得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈……”飲停胸膈，發(fā)病數(shù)十日，病程纏綿，正氣耗傷，又吐下后使中陽(yáng)更傷，所以在治療時(shí)應(yīng)在祛邪的同時(shí)扶助正氣?！安∠吕螅曙嬎?，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？”腹?jié)M水腫之因?yàn)橄吕蠼蛞菏軗p，脾腎陽(yáng)虛，患者欲飲水自救，但陽(yáng)虛氣化失司，氣不化津而津反聚而為水，故出現(xiàn)小便不利，腹部脹滿，肌膚浮腫等。

1.4 服藥后反應(yīng)

①藥證相符，邪去病除。治療濕熱黃疸的茵陳蒿湯服藥后“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。治療瘀血內(nèi)結(jié)產(chǎn)后腹痛的下瘀血湯，服藥后瘀血去而新血生，故曰“新血下如豚肝”。②誤治后的變證、壞證。百合病，發(fā)汗后、下之后、吐之后，百合病本為心肺陰虛，誤用汗、吐、下治療后，更傷陰液，內(nèi)熱加重，此時(shí)治療則應(yīng)在主藥不變的前提下，隨癥加減。③病重藥輕?！昂共怀?，食頃，啜熱粥發(fā)之”。④投石問(wèn)路。“產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為有干血著臍下”。產(chǎn)后腹痛之因有氣滯與瘀阻之異，無(wú)法確診時(shí)先投以理氣開(kāi)郁之藥，觀察藥后患者的癥狀變化，判斷藥證是否相符［2］。⑤藥物瞑眩?！胺螽?dāng)如蟲(chóng)行皮中，從腰以下如冰”。是藥后衛(wèi)陽(yáng)振奮，濕邪外達(dá)之征；“（抵當(dāng)烏頭桂枝湯）其知者，如醉狀，得吐者，為中病”。此為藥已中病的瞑眩反應(yīng)，無(wú)其他不良反應(yīng)，不必服藥處理。

2 問(wèn)診的意義

2.1 辨 病

①根據(jù)患者的主癥辨為某病。如以多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛為主癥的疾病為歷節(jié)等。②病機(jī)或癥狀相似的疾病，可以其不同的兼癥進(jìn)行鑒別，如黃汗與歷節(jié)均可見(jiàn)黃汗出，但二者在兩小腿的寒熱感方面表現(xiàn)不同，原文曰：“黃汗，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)?！薄疤?yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴……此為風(fēng)水?！憋L(fēng)水初起與太陽(yáng)傷寒證在癥狀上均有惡寒、發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮緊等，但太陽(yáng)傷寒之證為風(fēng)寒束表，太陽(yáng)經(jīng)輸不利，故法當(dāng)骨節(jié)疼痛；而風(fēng)水脈雖浮緊但骨節(jié)不痛，而身體卻沉重而酸，這是水濕內(nèi)盛阻礙氣機(jī)之候，故以二個(gè)“反”字來(lái)說(shuō)明風(fēng)水與太陽(yáng)傷寒表證的區(qū)別，以示后學(xué)者不可誤診。黃汗與虛勞均可見(jiàn)汗出，但其特點(diǎn)不同。黃汗表現(xiàn)為汗出色黃如柏汁，腰以上汗出，下無(wú)汗，身重汗出已輒輕；若為食已汗出或暮盜汗出則為虛勞。③通過(guò)詢(xún)問(wèn)病程，明確診斷［3］。如“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”。

2.2 辨 證

同一癥狀，引發(fā)的病機(jī)不同，其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)各異。如口渴之因既包括津液不足，也有氣不化津，而致津不上承，如“濕家……渴欲得飲而不能飲”；若為實(shí)熱傷津，則表現(xiàn)為“渴欲飲水”；若為瘀血內(nèi)停，則見(jiàn)“口燥，但欲漱水不欲咽”。再如下利，如為留飲欲去，則如原文所說(shuō)“欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”；若為濕熱下利，則可伴見(jiàn)里急后重；若為熱結(jié)旁流，則見(jiàn)“下利譫語(yǔ)”；若為實(shí)熱下利后，余熱未清，則見(jiàn)“下利后更煩”；若為虛寒下利而兼表證，則“下利，腹脹滿，身體疼痛”；若見(jiàn)“下利不欲飲食”，則為宿食所致。

2.3 指導(dǎo)治療

通過(guò)問(wèn)診，可以了解患者的體質(zhì)特征，判斷病位或病邪性質(zhì)，從而結(jié)合病情，指導(dǎo)臨床正確用藥。如“然諸病此者（風(fēng)水、皮水、黃汗），渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”。諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”。對(duì)于有形之邪上逆引起的噦而腹?jié)M，通過(guò)觀察二便的利與不利判斷病因?yàn)閷?shí)熱或水濕阻滯，進(jìn)一步確定相應(yīng)的治法。

2.4 推測(cè)預(yù)后

問(wèn)診可以幫助醫(yī)生區(qū)分病勢(shì)，了解病邪的進(jìn)退，推測(cè)預(yù)后［3］。如“浸淫瘡，從口流向四肢者，可治；從四肢流來(lái)入口者，不可治”?！梆愣收?，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治”。濕熱隨脾轉(zhuǎn)輸于外而發(fā)為黃疸，臨證表現(xiàn)不渴，為濕熱之邪盡越于表，里無(wú)余邪，故可治；若出現(xiàn)口渴，則為熱盛津傷，濕熱日盛的表現(xiàn)，故曰不可治?！埃S汗）若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)；發(fā)熱不止者，必生惡瘡”?！疤?yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙”。“病下利后，渴欲飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水，若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈”?！皢?wèn)曰：病有血分、水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治?！蓖ㄟ^(guò)詢(xún)問(wèn)閉經(jīng)與水腫發(fā)生的先后來(lái)判斷病在血分、水分，預(yù)測(cè)治療的難易。“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃”?！跋葒I卻渴者，此為欲解”。根據(jù)嘔與渴的先后判斷其病因所在并推測(cè)預(yù)后。

仲景在雜病的診治過(guò)程中不僅重視脈診，對(duì)問(wèn)診的論述包含問(wèn)既往史、現(xiàn)有癥狀、發(fā)病過(guò)程及藥后反應(yīng)等內(nèi)容，體現(xiàn)了其對(duì)診斷、治療疾病的指導(dǎo)作用，并可大體推測(cè)疾病預(yù)后。正如《大醫(yī)精誠(chéng)·論治病略例》曰：“問(wèn)而知之，別病深淺，名曰巧醫(yī)。”且醫(yī)生耐心、有針對(duì)性的詢(xún)問(wèn)，可以獲得某些可能被患者遺漏的重要信息；適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)鼓勵(lì)，能夠使患者感受到醫(yī)生的關(guān)愛(ài)和理解，從而增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)生的信任度，并激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心，融洽醫(yī)患關(guān)系。

［1］朱俊紅，王學(xué)嶺.《金匱要略》中的鑒別診斷［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（4）：320-321.

［2］鄧家剛.《金匱要略》鑒別診斷淺識(shí)［J］.廣西中醫(yī)藥，1991，14（2）：78-80.

［3］焦錕，石濤.《傷寒論》問(wèn)診成就初探［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26（1）：43-44.

（編輯：翟春濤）

實(shí)驗(yàn)中醫(yī)藥學(xué)

Experimental Study on TCM

“實(shí)驗(yàn)”雖然是現(xiàn)代科學(xué)研究常用的方法，然在我國(guó)卻自古有之。古代學(xué)者王沖說(shuō)“等類(lèi)眾多，行事比肩，略舉較著，以定實(shí)驗(yàn)也”，顏之推說(shuō)“昔在江南，不信有千人帳，及來(lái)河北，不信有二萬(wàn)斛船，皆實(shí)驗(yàn)也”，大凡此義均與現(xiàn)代科學(xué)意義上的experiment相通。照此，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)并非只是經(jīng)驗(yàn)之學(xué)，而更充滿實(shí)驗(yàn)的思想和方法。實(shí)驗(yàn)中醫(yī)藥學(xué)，將現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)科學(xué)的方法和傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法融合起來(lái)，開(kāi)拓現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)生物學(xué)、醫(yī)學(xué)和藥物科學(xué)的新領(lǐng)域。

R228

A

1671-0258（2015）01-0012-03

張世霞，碩士，講師，E-mail：zhshx19712005@126.com

穆俊霞，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：mmjjxia39@sohu.com