糖負(fù)荷后0.5 h高血糖者血糖波動特征分析

劉樂 馮憑

糖負(fù)荷后0.5 h高血糖者血糖波動特征分析

劉樂 馮憑

目的分析口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)負(fù)荷后0.5 h高血糖者的血糖波動特征。方法4 351名受試者行OGTT試驗，根據(jù)筆者前期試驗得出診斷糖代謝異常的0.5 h血糖(0.5 hPG)切點值將整個人群分為糖耐量正常組(n=1 370)、糖尿病前期組(n=1 131)及糖尿病組(n=1 850)，進(jìn)行 0.5 hPG診斷標(biāo)準(zhǔn)及2008年美國糖尿病協(xié)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗，比較3組的糖負(fù)荷后血糖及胰島素峰值、胰島素增量、糖負(fù)荷后血糖波動、胰島素生成指數(shù)、Mastuda胰島素敏感指數(shù)、30 min處置指數(shù)(DI30)，并進(jìn)行糖負(fù)荷后血糖波動與上述指標(biāo)的線性相關(guān)性分析。結(jié)果0.5 hPG診斷標(biāo)準(zhǔn)與2008年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性(Kappa=0.563，P<0.001)。應(yīng)用 0.5 hPG診斷的糖耐量正常組、糖尿病前期組的糖負(fù)荷后血糖峰值多數(shù)出現(xiàn)在1 h，而糖尿病組的血糖峰值則較多出現(xiàn)在 2 h(χ2=710.74，P<0.001)。隨著 0.5 hPG水平的升高，3組糖負(fù)荷后血糖峰值及血糖波動依次增加(F=3 313.21，2 580.53，P均<0.01)，而空腹胰島素、糖負(fù)荷后胰島素峰值、胰島素增量、生成指數(shù)、Matsuda胰島素敏感指數(shù)及DI30逐漸下降(F=8.78～1 697.16，P均<0.01)。糖負(fù)荷后血糖波動與生成指數(shù)、Matsuda胰島素敏感指數(shù)、DI30呈負(fù)相關(guān)(r=-0.114，-0.148，-0.639，P均<0.01)，與0.5 hPG呈正相關(guān)(r=0.796，P<0.01)。結(jié)論0.5 hPG是診斷糖代謝異常的良好補(bǔ)充，0.5 h高血糖人群中隨著血糖水平的升高其糖負(fù)荷后血糖峰值出現(xiàn)時間逐漸后延，并且糖負(fù)荷后血糖波動逐漸加大。糖負(fù)荷后的血糖波動與早時相分泌功能及胰島素敏感性有關(guān)。

糖尿?。豢诜咸烟悄土吭囼?；0.5 h高血糖；血糖波動；糖負(fù)荷后血糖峰值

在臨床工作中時常會遇到一部分患者口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)0.5 h血糖(0.5 hPG)水平高于7.8 mmol/L，而空腹及2 h血糖正常，此類人群的早時相分泌功能及胰島素敏感性可能較0.5 hPG正常者差。糖代謝正常者的OGTT血糖峰值通常出現(xiàn)在0.5 h或1 h，而0.5 h高血糖者糖負(fù)荷后的血糖峰值可能更高，出現(xiàn)的更晚，因此血糖波動可能更大。本文旨在分析0.5 hPG診斷標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)1)與2008年美國糖尿病協(xié)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)2)的一致性及0.5 h高血糖者糖負(fù)荷后血糖波動特征。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2013年1月—241014年12月行OGTT的天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診受試者共4 351名，所有研究對象既往均未診斷過糖尿病，或已知糖尿病但未用藥物干預(yù)，并除外嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，貧血，應(yīng)激，酮癥，高滲狀態(tài)，惡性腫瘤，妊娠及其他相關(guān)內(nèi)分泌代謝疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 OGTT根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，受試者前1天晚餐后禁食8～14 h，空腹采血后于5 min內(nèi)飲250～500 ml含75 g葡萄糖水。服糖前、服糖后0.5，1，2及3 h抽取血樣檢測血糖和胰島素濃度。血糖檢測采用自動化葡萄糖氧化酶法，胰島素檢測采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購自德國拜耳公司。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年ADA糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖<5.6 mmol/L且OGTT 2 h 血糖<7.8 mmol/L診為正常糖耐量， 5.6 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L和(或)7.8 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L診為糖尿病前期，有典型糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L者，可診斷為糖尿病，如無糖尿病典型癥狀者另日復(fù)查后方可診斷[1]。

根據(jù)筆者前期研究結(jié)果，應(yīng)用受試者工作特征曲線分析，以2008年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)，該研究觀察對象中，OGTT 0.5 hPG診斷糖尿病的最佳切點值為10.79 mmol/L，診斷糖尿病前期的最佳切點值為8.69 mmol/L[2]。0.5 hPG<8.69 mmol/L者為糖耐量正常組，共1 370名；10.69 mmol/L<0.5 hPG≤8.69 mmol/L者為糖尿病前期組，共1 131名；0.5 hPG≥10.79 mmol/L者為糖尿病組，共1 850例。

1.4 計算公式 生成指數(shù)=(0.5 h胰島素-空腹胰島素)/(0.5 hPG-空腹血糖)； Matsuda胰島素敏感指數(shù)=10 000/(空腹血糖 ×空腹胰島素× OGTT平均血糖值×OGTT平均胰島素值)1/2； 30 min處置指數(shù)(DI30)=[30 min胰島素曲線下面積(InsAUC30)/30 min葡萄糖曲線下面積(GluAUC30)]×Matsuda胰島素敏感指數(shù)；糖負(fù)荷后血糖波動(PPGE)=OGTT血糖峰值-空腹血糖；胰島素增量=(糖負(fù)荷后胰島素峰值-空腹胰島素)。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)1與標(biāo)準(zhǔn)2一致性檢驗 按照標(biāo)準(zhǔn)2與標(biāo)準(zhǔn)1診斷糖代謝異常具有較好的一致性(Kappa=0.563，P<0.001)，但按照標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖尿病前期人群包含了21.92%的標(biāo)準(zhǔn)2診斷的糖耐量正常者及16.88%的標(biāo)準(zhǔn)2診斷的糖尿病患者，而按照標(biāo)準(zhǔn)2診斷的糖耐量正常人群包含了29.96%的標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖尿病前期者及2.27%的標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖尿病患者，見表1。

表1 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析[n(%)]

注:標(biāo)準(zhǔn)1：0.5 h血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)2：2008年美國糖尿病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖及胰島素峰值、血糖波動、胰島素增量的比較 血糖峰值及血糖波動在糖耐量正常組標(biāo)準(zhǔn)1略低于標(biāo)準(zhǔn)2，而在糖代謝異常的兩組中標(biāo)準(zhǔn)1均略高于標(biāo)準(zhǔn)2；胰島素峰值及胰島素增量在糖耐量正常組及糖尿病前期組標(biāo)準(zhǔn)1均略低于標(biāo)準(zhǔn)2，而在糖尿病組標(biāo)準(zhǔn)1略高于標(biāo)準(zhǔn)2，見表2。

表2 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖及胰島素峰值、血糖波動、胰島素增量的比較

注：標(biāo)準(zhǔn)1：0.5 h血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)2：2008年美國糖尿病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)；PPGE：糖負(fù)荷后血糖波動

2.3 糖負(fù)荷后血糖峰值出現(xiàn)的時間分布 糖耐量正常組、糖尿病前期組、糖尿病組的OGTT負(fù)荷后血糖峰值出現(xiàn)的時間依次后延，前兩組的血糖峰值多出現(xiàn)在0.5 h或1 h，而糖尿病組的血糖峰值則更多出現(xiàn)在2 h(P<0.001)，3組間兩兩比較糖負(fù)荷后血糖峰值出現(xiàn)時間點都不同(P<0.001,表3)。

表3 糖負(fù)荷后血糖峰值的時間分布[n(%)]

2.4 糖負(fù)荷后血糖峰值、血糖波動情況及早時相胰島素分泌功能、胰島素敏感性比較 在糖耐量正常組、糖尿病前期組及糖尿病組，糖負(fù)荷后的血糖峰值逐漸升高(P<0.01)，且血糖波動亦逐漸增大(P<0.01)；而空腹胰島素、胰島素峰值及胰島素增量、生成指數(shù)、Mastuda胰島素敏感指數(shù)及DI30在3組呈逐漸下降趨勢(P<0.01)，見表4。

2.5 糖負(fù)荷后血糖波動與0.5 hPG、早時相胰島素分泌功能及胰島素敏感性的相關(guān)性分析 糖負(fù)荷后血糖波動與生成指數(shù)、Mastuda胰島素敏感指數(shù)及DI30均呈負(fù)相關(guān)，與0.5 hPG呈正相關(guān)(P<0.01，表5)。

3 討論

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征[3]。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中動脈粥樣硬化性疾病的患病率高、發(fā)病年齡較輕、病情進(jìn)展較快、多臟器同時受累較多。0.5 h高血糖者或血糖波動大者往往大血管病變發(fā)生率明顯高于正常人群[4-5]。因此更早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常人群并加以干預(yù)就顯得尤為重要，由此本研究選取了2008年ADA糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖耐量正常人群的空腹血糖<5.6 mmol/L。本文旨在比較0.5 h PG切點值與ADA糖代謝診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性并分析0.5 h高血糖者的血糖波動特征。

關(guān)于0.5 h高血糖的相關(guān)研究國內(nèi)、外鮮有報道[6-7]。筆者前期研究應(yīng)用受試者工作特征曲線確定0.5 hPG診斷糖尿病前期的切點值為8.69 mmol/L，診斷糖尿病的切點值為10.79 mmol/L，發(fā)現(xiàn)0.5 hPG切點值與標(biāo)準(zhǔn)2在診斷糖代謝異常方面具有較好的一致性，但單純應(yīng)用0.5 hPG切點值診斷糖代謝異常會將標(biāo)準(zhǔn)2中一部分糖耐量正常者診斷為糖尿病前期，而將一部分糖尿病者也診斷為糖尿病前期，因此筆者認(rèn)為0.5 hPG雖不能單獨(dú)診斷糖代謝異常但卻可以作為現(xiàn)有糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)的良好補(bǔ)充，以便更早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常個體并進(jìn)行早期干預(yù)。研究結(jié)果亦表明，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖耐量正常組的血糖峰值及血糖波動較標(biāo)準(zhǔn)2略低，而在糖尿病前期及糖尿病組相反；標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖耐量正常組及糖尿病前期組的糖負(fù)荷后胰島素峰值及胰島素增量較標(biāo)準(zhǔn)2略低，而在糖尿病組相反，上述結(jié)果提示標(biāo)準(zhǔn)1較標(biāo)準(zhǔn)2更能早期反映高血糖狀態(tài)及血糖波動情況，且標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖尿病組較標(biāo)準(zhǔn)2胰島素峰值及胰島素增量均略高，可能說明單純應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1診斷的糖尿病相對于標(biāo)準(zhǔn)2診斷的糖尿病者處于疾病的更早期，因此如將標(biāo)準(zhǔn)1作為現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)的很好補(bǔ)充，便可更早發(fā)現(xiàn)糖代謝異常人群并對其加以干預(yù)，防治疾病進(jìn)一步進(jìn)展。研究將整個人群按照0.5 hPG的切點值分為糖耐量正常、糖尿病前期、糖尿病3組，則血糖峰值出現(xiàn)時間依次后延，分別為0.5 h或1 h、1 h、2 h，且糖尿病組血糖峰值在0.5 h的僅有5.08%，可能提示此人群的早時相分泌功能嚴(yán)重缺失。糖耐量正常組、糖尿病前期組、糖尿病組的空腹胰島素、糖負(fù)荷后的胰島素峰值及胰島素增量均逐漸下降，提示隨著糖代謝異常的進(jìn)展基礎(chǔ)胰島素及糖負(fù)荷后胰島素分泌功能均依次下降。此外3組的血糖峰值依次升高，且糖負(fù)荷后的血糖波動程度也逐漸增大。Hanefeld等[8]觀察正常糖耐量及糖調(diào)節(jié)受損人群進(jìn)食511 kcal標(biāo)準(zhǔn)餐后血糖峰值分別為(7.69±1.48) mmol/L、(9.18±1.67)mmol/L，均略低于本研究，可能與其進(jìn)食混合餐達(dá)峰速度慢且血糖峰值相對低有關(guān)。成都地區(qū)糖耐量正常者的餐后血糖峰值為(7.7±1.6) mmol/L，餐后血糖波動(2.3±1.6)mmol/L[9]。喻明等[10]對糖耐量受損者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，糖耐量減低者的早餐后血糖峰值最高，可達(dá)(9.3±1.8)mmol/L，均低于本文結(jié)果，可能與0.5 h高血糖者較傳統(tǒng)分組的早時相分泌功能及胰島素敏感性更差有關(guān)。隨著0.5 hPG的升高，胰島素生成指數(shù)、Mastuda胰島素敏感指數(shù)及DI30均逐漸下降，并且在校正胰島素敏感性因素后的早時相胰島素分泌功能同樣隨著0.5 hPG的升高逐漸下降。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血糖波動與胰島素生成指數(shù)、Mastuda胰島素敏感指數(shù)及DI30呈負(fù)相關(guān)，而與0.5 hPG呈正相關(guān)，且早時相胰島素分泌與血糖波動的相關(guān)性獨(dú)立于胰島素敏感性，提示0.5 hPG越高，糖負(fù)荷后血糖波動越大。最近一項充血性心力衰竭動物模型研究表明，模擬餐后血糖高峰(25 min內(nèi)血糖由3.89 mmol/L升至10 mmol/L)使血糖快速上升可使心臟異前列烷水平提升兩倍，進(jìn)一步增加心臟氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。Zhang等[5]研究表明血糖波動引起的炎性反應(yīng)，可能誘發(fā)糖尿病患者發(fā)生冠心病。同時另一項研究發(fā)現(xiàn)血糖波動是ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，尤其對于合并糖尿病患者[12]。無論0.5 h高血糖還是血糖波動都與大血管并發(fā)癥緊密聯(lián)系，因此0.5 h高血糖者的血糖波動更應(yīng)該引起臨床工作者的重視。

表4 各組血糖及胰島素峰值、血糖波動、胰島素增量、早時相分泌功能及胰島素敏感性的比較

注：LSD法組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；ISIm：Matsuda胰島素敏感指數(shù)；DI30：30 min處置指數(shù)

表5 血糖波動與生成指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)及處置指數(shù)的相關(guān)性分析

注：PPGE：糖負(fù)荷后血糖波動;ISIm：Mastuda胰島素敏感指數(shù);DI30：30 min處置指數(shù);0.5 hPG：0.5 h血糖

綜上，0.5 h高血糖者糖負(fù)荷后的血糖峰值依次后延且高峰逐漸升高，血糖波動也越來越大。胰島素早時相分泌的缺陷和胰島素抵抗是導(dǎo)致糖負(fù)荷后血糖波動加大的重要原因，應(yīng)給予更有針對性的治療。

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Characteristicsofplasmaglucoseexcursioninsubjectswithhyperglycemiaat0.5hourpostglucoseload

LiuLe*,FengPing.

*TheCadreSanitarianDivision,The2ndHospitalAffiliatedofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China

FengPing，Email:xingxing626@sina.com

ObjectiveTo determine the characteristics of glycemic excursion of hyperglycemia at 0.5 h during oral glucose tolerance test(OGTT).MethodsA total of 4 351 subjects were recruited to take an OGTT. According to the cutoff values of 0.5 h plasma glucose (0.5 hPG) for diagnosing glucose metabolic abnormalities which were concluded in the preliminary experiments by author, all subjects were divided into three groups: normal glucose tolerance group(n=1 370),prediabetes mellitus group(n=1 131) and diabetes mellitus group(n=1 850), and the consistency between 2008 American Diabetes Association(ADA) diagnostic criteria and 0.5 hPG cutoff value was performed. Then the peak plasma glucose and insulin，insulin increment, glucose excursion, insulingenic index, Mastuda insulin insensitivity index, 30 min disposal index among three groups were compared. The correlation between plasma glucose excursion and β-cell function, insulin sensitivity was analyzed with linear correlation.Results2008-ADA diagnostic criteria and 0.5 hPG diagnostic criteria had good consistency (Kappa=0.563,P<0.001). According to 0.5 hPG cutoff value, peak of plasma glucose occurred at 1-hour in normal glucose tolerance group and prediabetes mellitus group, and 2-hour in diabetes mellitus group(χ2=710.74，P<0.001). Following with the increase of 0.5 hPG,peak plasma glucose and glucose excursion were also increased(F=3 313.21，2 580.53，allP<0.01). However,fasting insulin, insulin peak after glucose loading, insulin increment, insulingenic index, Mastuda insulin insensitivity index and 30 min disposal index decreased (F=8.78-1 697.16, allP<0.01). There was a negative correlation between glucose excursion and insulingenic index, Mastuda insulin insensitivity index,30 min disposal index(r=-0.114，-0.148，-0.639, allP<0.01), and a positive correlation between 0.5 hPG (r=0.796,P<0.01).Conclusions0.5 hPG cutoff value is a good supplement for diagnosis of glucose metabolism. The peak of plasma glucose delays and the plasma glucose excursion increases followed with the increase of plasma glucose in subjects with hyperglycemia at 0.5 h post glucose-load. Plasma glucose excursion is influenced by early-phase insulin secretion and insulin sensitivity.

Diabetes mellitus；Oral glucose tolerance test；0.5-Hour hyperglycemia;Plasma glucose excursion; Peak of postload glucose

(IntJEndocrinolMetab，2015，35：302-305)

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.05.004

300211 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部保健科(劉樂)；300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院代謝科(馮憑)

馮憑,Email:xingxing626@sina.com

2015-04-01)