全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素的臨床研究*1

王　震

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院骨外科，山東 泰安　271000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素的臨床研究*1

王震

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院骨外科，山東 泰安271000)

摘要：目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期影響深靜脈血栓形成的高危因素，提出針對(duì)性的防治措施。方法對(duì)過(guò)去5年來(lái)在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例進(jìn)行回顧性研究，從年齡、性別、手術(shù)病因(股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)、合并疾病(肺部疾病、糖尿病、高血壓)、手術(shù)時(shí)間(2 h以?xún)?nèi)或以上)、圍手術(shù)期防治深靜脈措施是否開(kāi)展(活血藥物、下肢靜脈泵、低分子肝素注射)等方面進(jìn)行總結(jié)，分析在不同因素條件下深靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果年齡(70以上)、股骨頭頸骨折、合并肺部疾病及糖尿病、手術(shù)時(shí)間(2 h以上)、術(shù)前等待時(shí)間(4天以上)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高危因素。應(yīng)用活血藥物的病例組深靜脈血栓的發(fā)生率無(wú)明顯降低；應(yīng)用下肢靜脈泵和低分子肝素注射的病例組深靜脈血栓發(fā)生幾率降低。結(jié)論在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例中，易形成深靜脈血栓，其形成受多種因素的影響，預(yù)防與治療應(yīng)綜合考慮。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素

隨著老齡化社會(huì)程度的進(jìn)一步加劇、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高、推廣和人們對(duì)生活品質(zhì)要求的不斷進(jìn)步，接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適齡患者逐漸增多，但是隨之而來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生也相應(yīng)增多。Kelley等[1]將全髖關(guān)節(jié)置換早期并發(fā)癥定性為關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的影響治療效果的癥狀，而深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是全髖關(guān)節(jié)置換早期最常見(jiàn)影響最大的并發(fā)癥之一，具體是指血液在深靜脈內(nèi)進(jìn)入不正常地凝結(jié)狀態(tài)，屬血管方面靜脈回流障礙性疾病，深靜脈血栓的好發(fā)部位為雙側(cè)下肢深靜脈。尤其是入院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人，多合并有高血壓、慢性支氣管肺病、糖尿病、腦梗塞等多學(xué)科的內(nèi)科疾病，因此在這些老年患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就更高，相應(yīng)的深靜脈血栓的機(jī)率也大幅度增高。經(jīng)過(guò)多年臨床一線醫(yī)生的研究，發(fā)現(xiàn)在這些常見(jiàn)的主要并發(fā)癥中，深靜脈血栓的潛在危害最大，盡管已經(jīng)做了大量的預(yù)防及治療工作，仍然是一個(gè)容易突發(fā)的嚴(yán)重的威脅[2]。因此，眾多學(xué)者達(dá)成強(qiáng)烈的共識(shí)：通過(guò)利用多種形式的措施來(lái)盡量避免廣大全髖置換術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究通過(guò)回顧性分析深入探討了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的相關(guān)影響因素。為避免和降低深靜脈血栓的形成提出了有益的見(jiàn)解。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性總結(jié)分析我院自2005年1月~2009年12月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。共包括468例患者，男性328例，女性140例，年齡39~78歲，平均年齡58.7歲，年齡分布詳見(jiàn)表1。其中142例合并有高血壓(男性109例，女性33例)，98例合并有慢性支氣管肺病(男性72例，女性26例)，51例合并有糖尿病(男性41例，女性10例)。接受全髖關(guān)節(jié)置換的原因包括242例股骨頸骨折(男性185例、女性57例)、193例股骨頭壞死(男性131例、女性62例)和33例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(男性12例、女性21例)。

表1　病例的年齡分布表

1.2方法

統(tǒng)計(jì)所有患者在入院后接受預(yù)防深靜脈血栓治療的情況；統(tǒng)計(jì)術(shù)前和術(shù)后10天進(jìn)行下肢靜脈血栓篩查時(shí)的狀況；統(tǒng)計(jì)所有病例的手術(shù)入路和手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，對(duì)股骨頸骨折病例，統(tǒng)計(jì)受傷距離手術(shù)的時(shí)間。

1.3數(shù)據(jù)處理

利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在2005年~2010年收治的468例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例中，以股骨頸骨折和股骨頭壞死病例為主。在術(shù)前進(jìn)行的下肢靜脈血栓篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，226例以股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良收治的病例中，無(wú)下肢靜脈血栓形成。股骨頸骨折收治的病例術(shù)前出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為11.6%(28/242)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為16.4% (72/440)。對(duì)收集的數(shù)據(jù)整理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果見(jiàn)表2.

表2　全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上廣泛開(kāi)展的骨科四類(lèi)手術(shù)之一，是對(duì)股骨頸骨折，股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病適齡患者的理想治療手段。但是，在全髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期可能經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥中，深靜脈血栓形成所導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞癥越來(lái)越引起眾多學(xué)者和臨床醫(yī)生的關(guān)注。關(guān)于下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，各類(lèi)研究報(bào)道不盡一致。在Geerts等的報(bào)道中[3]，如果沒(méi)有采用任何預(yù)防措施的情況下，下肢矯形術(shù)后包括關(guān)節(jié)置換，下肢DVT有40%~84%的發(fā)生率，其中近心端DVT發(fā)生率為8%~24%，有危險(xiǎn)癥狀的肺栓塞發(fā)生率為1．8%~7%，0．2%~2．0%為致命肺栓塞，肺部血栓大部分來(lái)源于下肢、盆腔和下腔靜脈(75%~90%)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓總的發(fā)生率分別42%～57%、41%~85%，約50%~80%的可無(wú)臨床表現(xiàn)。在本研究中，因股骨頸骨折收治的病例術(shù)前出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為11.6%(28/242)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為16.4% (72/440)。本研究組中的病例發(fā)生的下肢深靜脈血栓比率比報(bào)到中的低，也是由于綜合應(yīng)用了各種預(yù)防深靜脈血栓形成的措施，在圍手術(shù)期給予了足夠重視。

Virchow的觀點(diǎn)認(rèn)為，形成靜脈血栓需三大基本要素，即血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯和靜脈壁損傷。血管內(nèi)膜損傷后，膜下暴露的膠原蛋白有強(qiáng)烈的促凝作用，血小板在此處黏附、聚集，血液凝固，從而血栓形成。骨科患者血管內(nèi)膜的損傷[4-6]可有多種原因，最常見(jiàn)的包括創(chuàng)傷，直接導(dǎo)致血管的挫傷，撕裂甚至離斷，不當(dāng)?shù)尼t(yī)療操作，骨折復(fù)位，軟組織的牽拉，以及傷口過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的暴露。大多數(shù)骨科創(chuàng)傷患者受傷后會(huì)出現(xiàn)軟組織水腫，需給予甘露醇、七葉皂甙活血化瘀消腫，血管內(nèi)膜在這些藥物的作用下可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的損傷。而且大部分患者需長(zhǎng)期輸液、反復(fù)穿刺以及靜脈插管，血管內(nèi)膜在這些操作下會(huì)出現(xiàn)直接損傷。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，術(shù)中使用止血帶，下肢過(guò)度旋轉(zhuǎn)牽引以及骨水泥聚合產(chǎn)熱都使周邊血管受到間接損傷的危險(xiǎn)增加，刺激血小板數(shù)量增加，增強(qiáng)其聚集性，顯著增加血漿纖維蛋白原和凝血酶含量，從而導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)[7,8]。血液流動(dòng)滯緩是第二主要原因。各種血細(xì)胞和血小板在正常血流中處于不同的位置，各種血液成分是不同的比重，紅細(xì)胞和白細(xì)胞比重最大，在中軸流動(dòng)(構(gòu)成軸流)，其外層是血小板，最外層是由血漿帶構(gòu)成的邊流。血流的正常狀態(tài)下血小板較少與血管壁接觸。但是，如果血流緩慢，血小板進(jìn)入邊流會(huì)有更多機(jī)率，血小板與內(nèi)膜的接觸機(jī)會(huì)增多，與內(nèi)膜黏附的可能性更大。由于血流減慢，激活的凝血因子和凝血酶在局部濃度更高，易達(dá)到凝血所需，出現(xiàn)血栓形成。骨科患者骨折后由于疼痛而不愿活動(dòng)肢體，使肌肉暫時(shí)喪失了肌泵壓縮促使其間靜脈流動(dòng)的功能，靜脈回流減少、流速減慢。同時(shí)在圍手術(shù)期，由于手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用，也對(duì)深靜脈血栓的形成有促進(jìn)作用。第三大主要原因是血液的異常高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)是指血液中血小板和凝血因子增加，或纖溶系統(tǒng)活性降低，血液較正常狀態(tài)下更容易發(fā)生凝集。在大手術(shù)后、術(shù)后失血較多或嚴(yán)重創(chuàng)傷的情況下，很大的變化出現(xiàn)在患者的血液內(nèi)環(huán)境中：血液濃縮，血中纖維蛋白原、凝血酶原及各種凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多，容易發(fā)生凝集形成血栓[9-12]。另外，如果為防止骨科創(chuàng)傷患者出血應(yīng)用凝血類(lèi)藥物，也會(huì)加劇血液的進(jìn)一步高凝狀態(tài)。

本研究顯示年齡(70以上)、股骨頭頸骨折、合并肺部疾病及糖尿病、手術(shù)時(shí)間(2 h以上)、術(shù)前等待時(shí)間(4天以上)、聯(lián)合應(yīng)用下肢靜脈泵和低分子肝素為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

由于髖關(guān)節(jié)位置深、術(shù)中牽拉較重，關(guān)節(jié)腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻，因而DVT的發(fā)生率也較高。如果全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量大、靜脈損傷較重、深靜脈受牽拉嚴(yán)重，就為術(shù)后血栓提供了進(jìn)一步形成的條件[13-15]。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也可影響DVT的形成。手術(shù)時(shí)間越是延長(zhǎng)，那么VTE的危險(xiǎn)性就越增加。但是手術(shù)時(shí)間超過(guò)一定時(shí)限是不是與DVT的生成相關(guān)，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短之所以成為影響DVT生成的因素，可能是手術(shù)時(shí)間越是延長(zhǎng)，刀口創(chuàng)面暴露于外界時(shí)間就越長(zhǎng)，產(chǎn)生的炎性因子曾多導(dǎo)致炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，同時(shí)麻醉的時(shí)間延長(zhǎng)、感染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，也會(huì)使DVT的生成率增加。對(duì)于股骨頸骨折患者延遲手術(shù)的研究顯示，血液凝固性最高在骨折后3～7d。本研究回顧性研究病例組中的股骨頸骨折病例，受傷5天后接受手術(shù)的病例，術(shù)前出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為26.7%(12/45)，大大高于受傷后4天內(nèi)接受手術(shù)的病例中出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率8.1%(16/197)；同時(shí)本研究組中的前瞻性研究病例中，將股骨頸骨折病例的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)控制在受傷后4天內(nèi)完成，術(shù)前出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為8.0%(9/112)。分析其原因，可能有兩方面，一是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致了局部的靜脈內(nèi)皮挫傷，二是股骨頸骨折發(fā)生后，患者臥床導(dǎo)致下肢靜脈回流滯緩。如果術(shù)前等待時(shí)間較長(zhǎng)，以上因素都可以促進(jìn)下肢靜脈血栓的出現(xiàn)。

下肢DVT的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大多屬高齡或老年，常常合并有高血脂癥、糖尿病、心血管疾病等，而且患者常常因關(guān)節(jié)功能欠佳，在術(shù)前長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，下肢靜脈回流相對(duì)緩滯，所以使血液處于高凝的狀態(tài)。同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激，術(shù)中肢體長(zhǎng)時(shí)間被反復(fù)脫位、扭曲、復(fù)位等對(duì)肢體血管形成的牽拉，均可造成炎癥細(xì)胞因子的釋放，激活外源性凝血途徑，靜脈血管內(nèi)膜的損傷，誘發(fā)靜脈血栓形成。

下肢靜脈血栓形成后，危害嚴(yán)重，不僅影響手術(shù)療效，甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。針對(duì)下肢靜脈血栓的防治，至關(guān)重要。藥物預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家所推薦[16,17]。在本研究組中，絕大多數(shù)患者入院后都接受了下肢靜脈泵的治療，發(fā)生下肢靜脈血栓的比率(8.0%)大大低于文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)預(yù)防措施的病例組幾率(40%~84%)，證明應(yīng)用下肢靜脈泵能有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。在本研究組中，經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)用活血藥物的病例的分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用活血藥物并沒(méi)有改變下肢靜脈血栓的發(fā)生率。有關(guān)活血藥物對(duì)于防治下肢靜脈血栓的確定作用，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

總之，針對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的下肢靜脈血栓，應(yīng)同時(shí)采用物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施，包括對(duì)高齡、特殊體質(zhì)、合并慢性肺部疾病、血管疾病及糖尿病等高危人群的詳細(xì)檢查，指導(dǎo)患者及早開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律的機(jī)械鍛煉，應(yīng)用下肢靜脈泵，皮下給予低分子肝素鈉注射，從源頭上阻止血栓形成，防止血栓蔓延，阻止血栓脫落發(fā)生栓塞，加速纖溶，降低因深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率及死亡率。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的腘靜脈以上部位的靜脈血栓，可以考慮使用下腔靜脈濾器甚至外科取栓。綜合采用這些正確的措施，才能有效的防治深靜脈血栓，改善手術(shù)效果，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kelley SS,Lachiewicz PF.Wilson EC TotaI hip replacement.Published by University ofNorthCarolina.Availableat:http//www.med.unc.edu/wrkunits/depts./ortho/patientinfo hipbook.html.October 2004.

[2]Barrack RL.Current guidelines for total joint VTE prophylaxis:dawn of a new day[J]. J Bone Joint Surg Br，2012，94(11):3-7.

[3]Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et a1.Prevention of venous thromboembolism [J].Chest,2001,11(1Supply):132-175.

[4]Brenkel IJ，Cook RE．Thrornboprophylaxis in patients undergoing total hip replacement [J]．HospMed，2003，64：28l-287.

[5]毛賓堯．人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]．北京：入琵衛(wèi)生出版社，2002：280-291．

[6]劉剮，韓一生，趙建寧. 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成[J]．中華骨科雜志，2004，24：237-240.

[7]Heitl A．Venous thromboembbiism epidemiology implications for Prevention and management [J]．Semin Thromb Hemost，2002，(supple):3-14．

[8]Lieberman JR, Hsu WK. Prevention of venous thromboembolic disease after total knee arthroplasty[J]．Bone Joint Surg Am，2005：87(9)：2097-2112．

[9]Comp P，Douketis Jl．Dose-response study of recombinant human soluble thrombomodulin ART-123)in the prevention of venous thromboembolism after total hip replacement[J]．Thromb Haemost，2005，3(5)：962．

[10] PREPIC Study Group．Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary einbolism：the PREPIC (Prevention du Risqued Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomize study [J]． Circulation，2005，112：416-422．

[11]李光輝，李鋒，陳超，等．麻醉方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2003，1l(21)：1-2．

[12]Kearon C．Green AS．Nature history of Venous thromboembolism[J]．Circulation，2003，107(23)：122-130．

[13]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：689-692.

[14]付志厚．髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003．20(12):941．

[15]Yang LC, Wang CJ, Lee TH, et al．Early diagnosis of deep vein thrombosis in female patients who undergo total knee arthroplasy witll measurement 0f P—selectin activationC[J]．Vase surg，2002，35(4)：707-712．

[16]Ridker PM，Glynn RJ，Miletich JP, et al．Age-specific incidence rates of venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden mutation [J]．Ann Intem Med，1997，126：528-531．

[17]柳志紅．下肢深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀[J]．中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17：156-158．

作者簡(jiǎn)介：王震(1971—)，男，山東泰安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床骨科工作。

中圖分類(lèi)號(hào)：R658

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2015)04-0393-04

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.011

(收稿日期2015-1-28)

Clinical study on risk factors of deep vein thrombosis in total hip arthroplasty perioperative

WANGZhen

(Taian Central Hospital,Taian 271000,China)

Abstract:Objective: To explore the risk factors of deep vein thrombosis in total hip arthroplasty perioperative, put forward corresponding measures of prevention. Methods: Cases for the past 5 years undergoing total hip arthroplasty in hospital were studied retrospectively at age, gender, surgical causes(femoral neck fractures, osteonecrosis, hip dysplasia ) , complications ( lung disease, diabetes, hypertension ) , operative time ( within 2 hours or more ),whether perioperative prevention measures of deep vein were carried out or not (blood drug, lower limb vein pump,low molecular heparin injection ) and other aspects summarized , analysis the incidence of deep vein thrombosis under the condition of different factors. Results: The age (more than 70), femoral neck fracture, pulmonary disease and diabetes, operation time( over two hours ), the waiting time before operation ( over four days ) were risk factors of deep vein thrombosis in total hip arthroplasty perioperative. For application of promoting blood circulation drug cases, the incidence of deep vein thrombosis was no significant decrease; For application of lower limb vein pump and low molecular heparin injection cases, the incidence of deep vein thrombosis was reduced. Conclusion: For total hip arthroplasty cases，it is easy to form deep vein thrombosis, which is influenced by many factors. prevention and treatment should be taken into account.

Key words:hip arthroplasty; deep vein thrombosis; risk factors