A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療增生性疤痕的臨床觀察*1

程　鵬

(中山市黃圃人民醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科，廣東 中山　528429)

A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療增生性疤痕的臨床觀察*1

程鵬

(中山市黃圃人民醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科，廣東 中山528429)

摘要：目的觀察A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療增生性疤痕的臨床效果。方法增生性疤痕患者46例，按照隨機原則分為觀察組和對照組各23例，對照組注射50 mg曲安奈德與2%利多卡因混合液，觀察組先在增生性疤痕表面涂利多卡因軟膏行表面麻醉，1h后注射A型肉毒毒素，2周后注射曲安奈德液。隨訪6個月，采用可視對比評分量表(Visualanalogyscale，VAS)對患者痛癢癥狀變化進行評分，統(tǒng)計兩組效果滿意度，并對比兩組治療結果。結果治療后兩組VAS值均下降，但自第1次注射完曲安奈德液后，觀察組與對照組之間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組自第2次注射后其效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，且療程結束后其效果滿意度仍保持高水平，而對照組則呈現(xiàn)下降趨勢；治療后隨訪6個月結束，觀察組總有效率為95.7%，明顯高于對照組的69.6%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療已發(fā)生的增生性疤痕具有一定的治療效果，可有效抑制瘢痕增生，減輕痛癢癥狀，且副作用小，具有較高的安全性，值得推廣應用。

關鍵詞：A型肉毒毒素；曲安奈德；增生性疤痕；VAS評分

疤痕形成是機體受到創(chuàng)傷后創(chuàng)面愈合過程中一個復雜的動態(tài)過程，在這個過程中，成纖維細胞過度增殖和分泌膠原，導致增生性疤痕的產生，常見于深Ⅱ度以上切割傷、灼傷和感染等[1,2]。增生性疤痕的主要臨床癥狀為疤痕病變高于周圍正常皮膚，局部質硬、增厚，早期主要表現(xiàn)為痛癢癥狀，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后，疤痕退化，痛癢癥狀消失。目前，增生性疤痕藥物治療包括激素類藥物、A型肉毒毒素、膠原酶、抗腫瘤藥、脂肪干細胞等，曲安奈德是常用激素類藥物，用于治療疤痕效果明顯，有研究證實局部注射A型肉毒毒素能有效減輕瘢痕增生，減輕早期增生性疤痕患者痛癢癥狀，使疤痕發(fā)生萎縮、軟化，使手術獲得更加美容效果。我院2013年12月~2014年12月采用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療增生性疤痕患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年12月-2014年12月于我院美容外科接受治療的增生性疤痕患者46例，其中男21例，女25例，年齡18～46歲，平均(27.5±4.3)歲；均為不同原因創(chuàng)傷后早期增生性疤痕，病程1～6個月，皮損面積1.2 cm×1 cm～5.2 cm×2.2 cm。所有患者均無A型肉毒毒素使用禁忌癥，排除肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)系統(tǒng)、糖尿病、高血壓等慢性疾病。按照隨機原則將46例患者分為觀察組(曲安奈德+A型肉毒毒素治療)和對照組(曲安奈德治療)各23例，兩組在性別、年齡、病程、疤痕面積等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

酒精消毒疤痕局部皮膚，1 ml注射器套取30G針頭，間隔1 cm將比例為1∶1的50 mg曲安奈德與2%利多卡因混合液注射到對照組患者增生性疤痕局部組織內及真皮下，曲安奈德注射劑量以5 mg/cm2為宜，最大劑量不超過80 mg，每2周注射1次，每個療程5次。觀察組首先在增生性瘢痕表面涂利多卡因軟膏行表面麻醉，1h后消毒注射肉毒素，采用多點注射，1U/點，每點間隔1 cm，2周后用高壓注射器注射曲安奈德液，2 mg/cm，一次不超過50 mg，注射完畢后，局部壓迫止血，并囑咐患者保持治療處的清潔和干燥24 h。

1.3 療效評價

治療前，每次治療后一周、一個療程完成后1、3、6個月，采用可視對比評分量表(VAS)進行評分，評估患者痛癢癥狀變化情況，0分表示無痛癢，100分表示痛癢最嚴重。隨訪各個時期評價患者對治療效果滿意度，0分表示無效，1分表示有所改善，2分表示改善，3分表示明顯改善。治療結束后沒半個月觀察患者疤痕顏色、厚度及質地變化情況直至隨訪結束，療效判定標準：顯效：疤痕變平變軟，與周圍皮面相平，皮損顏色接近于正常皮膚，痛癢癥狀消失；有效：疤痕變薄變軟，疤痕復發(fā)增厚小于原疤痕厚度10%，顏色暗紅，痛癢癥狀消失或顯著減輕；無效：疤痕復發(fā)，顏色鮮紅，厚度大于原疤痕厚度20%，質地硬，瘙癢癥狀無明顯消退，部分加重。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用檢驗，計量資料采用t檢驗，VAS值及療效評分以均數(shù)±標準差(±s)表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1VAS評分情況

治療前，觀察組和對照組VAS評分分別為(79.2±13.6)分、(78.1±12.7)分，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評分均下降，第1次曲安奈德液注射后，觀察組VAS評分為(38.6±9.2)分，明顯低于對照組的(45.3±10.5)分，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。自第1次注射后，觀察組與對照組VAS評分比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但至療程結束后1個月，對照組VAS評分緩慢上升，提示復發(fā)，觀察組則一直保持在較低水平。第2次注射至療程結束后6個月兩組VAS評分情況見表1。

表1　兩組第2次注射至療程結束后6個月VAS評分變化(±s，分)

表1　兩組第2次注射至療程結束后6個月VAS評分變化(±s，分)

組別第2次第3次第4次第5次隨訪1月隨訪3月隨訪6月觀察組28.9±9.827.3±6.224.5±3.624.2±4.723.4±5.824.7±4.324.8±3.9對照組37.9±9.032.8±6.130.1±4.130.9±5.231.8±5.039.6±6.549.2±7.3

2.2患者對治療效果滿意度 經過治療，兩組患者痛癢癥狀明顯減輕，患者對治療效果滿意程度逐漸升高，第1次曲安奈德液注射后觀察組與對照組患者對治療效果的滿意度分別為(1.6±0.8)分和(1.5±0.9)分，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著注射次數(shù)的增加，兩組患者滿意度不斷增加。自第2次注射后至療程結束后6個月，觀察組患者對治療效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。療程結束后1個月，觀察組患者對治療效果滿意度仍保持高水平，而對照組則呈現(xiàn)下降趨勢。具體見表2。

表2　兩組第2次注射至療程結束后6個月患者對治療效果滿意度變化(±s，分)

表2　兩組第2次注射至療程結束后6個月患者對治療效果滿意度變化(±s，分)

組別第2次第3次第4次第5次隨訪1月隨訪3月隨訪6月觀察組2.2±0.42.6±0.52.9±0.83.3±0.33.6±1.23.7±0.93.5±0.7對照組1.7±1.72.0±1.62.1±0.82.7±0.92.8±0.72.4±0.31.9±0.7

2.3治療結果 隨訪6個月，至隨訪結束，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組治療效果比較[n(%)]

3討論

增生性疤痕是主要是因為創(chuàng)傷累及了真皮深層，疤痕愈合后，真皮層膠原纖維排列紊亂，成纖維細胞過度增殖，膠原沉積，此類疤痕在深度灼傷感染及切割傷中比較常見。增生性疤痕的主要臨床癥狀為疤痕病變高于周圍正常皮膚，局部質硬、增厚，形狀不規(guī)則，早期主要表現(xiàn)為痛癢癥狀，當環(huán)境溫度升高、患者情緒出現(xiàn)波動或進食辛辣刺激性食物時，灼痛和瘙癢感會加劇，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后，疤痕退化，痛癢癥狀消失[3]。

以往研究表明，對于增生性疤痕患者所出現(xiàn)的痛、癢癥狀，實際上為同一種感覺，只是表現(xiàn)不同。在正常情況下，經過外界刺激，皮膚內C類神經元興奮，進而釋放P物質，使沖動向中樞傳導，出現(xiàn)痛覺。而在病理條件下，皮膚C類神經元興奮閾值大大降低，哪怕是輕微的刺激也會促使P物質釋放，將沖動向中樞傳導，進而產生癢覺，與此同時，P物質的釋放還會5-HT、組胺等物質的釋放，與肥大細胞、血小板相鄰的神經末梢被刺激，產生痛癢感，最終產生惡性循環(huán)[4]。另外，增生性疤痕組織中神經肽P物質神經纖維分支復雜，且相較于正常皮膚，其肥大細胞數(shù)量明顯增加，這些都與疤痕的增生和痛癢有著密切關系。

目前，增生性疤痕藥物治療包括激素類藥物、A型肉毒毒素、膠原酶、抗腫瘤藥、脂肪干細胞等。曲安奈德液是一種很強的糖皮質類固醇激素，能防止膠原纖維的合成，加速膠原纖維分解退化[5]，因而常被用于治療疤痕增生，并用于防治疤痕復發(fā)，但由于該藥物不能抑制感覺神經末梢釋放P物質，這可能是用該藥治療增生性疤痕后頑固性痛癢產生的重要原因。A型肉毒毒素屬于神經毒性藥物，可作用于膽堿能神經末梢，通過拮抗鈣離子作用干擾乙酰膽堿從運動神經末梢的釋放，抑制肌纖維收縮，導致肌肉松弛麻痹[6]。最近研究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素具有抑制疤痕增生的作用，能有效減輕早期增生性疤痕患者痛癢癥狀，使疤痕發(fā)生萎縮、軟化，使手術獲得更加美容效果，而先注射A型肉毒毒素，過2周左右，增生性疤痕變軟，曲安奈德更容易注射進去，并發(fā)揮更好效果。

基于以上原理，本研究將A型肉毒毒素與曲安奈德液聯(lián)合使用，治療23例增生性疤痕患者，并將其與單純應用曲安奈德混懸液治療的23例患者做對照，結果表明，治療后兩組VAS評分均下降，但自第1次注射后，觀察組與對照組VAS評分比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，至療程結束后1個月，對照組VAS評分緩慢上升，提示復發(fā)，觀察組則一直保持在較低水平。在滿意度方面，經過治療，兩組患者痛癢癥狀明顯減輕，隨著注射次數(shù)的增加，兩組患者滿意度不斷增加，但自第2次注射后至療程結束后6個月，觀察組患者對治療效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，療程結束后1個月，觀察組患者對治療效果滿意度仍保持高水平，而對照組則呈現(xiàn)下降趨勢，說明觀察組患者對此次治療效果更為滿意。在最終治療結果方面，觀察組總有效率為95.7%，明顯高于對照組的69.6%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上說明對照組近期療效和滿意度較好，但對于控制疤痕復發(fā)還存在一定困難，而觀察組采用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療增生性疤痕，見效快，治愈率高，能明顯減輕疤痕痛癢癥狀，降低復發(fā)率，治療效果明顯高于對照組，且兩組具有顯著性差異。綜上，A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德治療已發(fā)生的增生性疤痕具有一定的治療效果，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]李慶霞,聶慶盛,李棟梁.超脈沖CO2激光點陣療法聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕的療效觀察[J].激光雜志,2012,33(05):63.

[2]周俊,馬慧群.瘢痕的臨床類型及治療進展[J].中國醫(yī)學文摘,2015,32(01):16-23.

[3]王小玉,王小琴,劉琰,等.面部小面積瘢痕手術切口早期應用A型肉毒毒素注射聯(lián)合強脈沖光照射的臨床效果[J].實用皮膚病學雜志,2013,6(05):271-273.

[4]李春蓮.A型肉毒毒素聯(lián)合醋酸曲安奈德治療增生性瘢痕的臨床體會[J].局解手術學雜志,2014,23(06):681-682.

[5]吳美水,陳美霞,林世英.曲安奈德益康唑乳膏治療重度紅臀的療效觀察[J].泰山醫(yī)學院學報,2012,33(07):531-532.

[6]欒迎春.A型肉毒毒素防止面部美容切口瘢痕增生的效果觀察[J].中國醫(yī)療美容,2015,5(02):44-45.

作者簡介：程鵬(1978—)，男，廣東中山人，主治醫(yī)師，主要從事臨床燒傷創(chuàng)瘍工作。

中圖分類號：R628

文獻標識碼：A

文章編號：1004-7115(2015)04-0390-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.010

(收稿日期2015-1-17)

Botulinum toxin A joint QuAn Ned clinical observation for the treatment of hyperplastic scar

CHENGPeng

(Zhongshan Huangpu People's Hospital of Burns Branch,Zhongshan 528429,China)

Abstract:Objective: To investigate botulinum toxin type A clinical effect of triamcinolone acetonide hypertrophic scarring. Methods: 46 cases of patients with hypertrophic scars, according randomly divided into two groups and the control group of 23 cases in the control group was injected with 50mg of triamcinolone acetonide and lidocaine 2% was observed in the first group of hypertrophic scars coated lidocaine due to surface anesthesia ointment, 1h after injection of botulinum toxin type A, two weeks after the injection of triamcinolone acetonide solution. Followed for 6 months, using visual contrast rating scale (Visualanalogyscale, VAS) for itching symptoms in patients score, statistics groups effect satisfaction, and compare the results of the two groups. Results: After treatment VAS values ??were decreased, but since the first injection of triamcinolone acetonide was finished, the difference between the study group and the control group were statistically significant (P <0.05); observation group from the 2nd After injection of the effect of satisfaction was significantly higher (P <0.05), and after the end of treatment effect satisfaction remains high level, while the control group showed a downward trend; followed for 6 months after treatment ends, there is always the observation group efficiency 95.7%, significantly higher than 69.6%, the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusions: Hypertrophic scars Botulinum toxin type A joint triamcinolone acetonide has occurred has a therapeutic effect, can effectively inhibit scar, reduce itching symptoms and side effects, with high security, should be widely applied.

Key words:botulinum toxin A; triamcinolone acetonide; hyperplastic scar; VAS score