關(guān)節(jié)鏡下治療臀肌攣縮癥療效觀察

何正惠 黃頌安 蔣禮源

(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平市 537200)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是指臀部肌肉及其筋膜的纖維攣縮、變性，導(dǎo)致患者屈曲障礙和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、外展等功能障礙，從而表現(xiàn)出姿勢(shì)、步態(tài)異常的疾病。兒童易患此病，其發(fā)病率約為2．5%，一些地區(qū)可高達(dá)26．0%。隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡已逐漸應(yīng)用于該病的治療中［1］?，F(xiàn)回顧分析我院2011年6月至2014年8月間收治的13例GMC患者于關(guān)節(jié)鏡下治療的臨床資料，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇13例接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的GMC患者為治療組，另選擇一般資料相匹配的接受開(kāi)放手術(shù)的13例患者為對(duì)照組。治療組男8例，女5例;年齡10～23歲，平均(14．63±6．16)歲;病程5～12年，平均(8．91±1．62)年;臨床分級(jí):Ⅰ度 3例，Ⅱ度 6例，Ⅲ度4例。對(duì)照組男9例，女4例;年齡8～20歲，平均(15．03 ±5．58)歲;病程 4 ～10 年，平均(7．87 ±2．33)年;臨床分級(jí):Ⅰ度4例，Ⅱ度7例，Ⅲ度2例。兩組的一般資料均有可比性(P＞0．05)。

1．2 治療方法 治療組接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù):患者取側(cè)臥位，麻醉后標(biāo)記坐骨神經(jīng)、臀肌攣縮帶、大轉(zhuǎn)子的手術(shù)入路及走行，先用含1滴腎上腺素的10 mL生理鹽水局部浸潤(rùn)手術(shù)切口附近的皮下間隙，以降低出血量使術(shù)野清晰。之后于大轉(zhuǎn)子下、大轉(zhuǎn)子上3 cm處分別做一長(zhǎng)約5 mm的切口，近端、遠(yuǎn)端切口分別作為關(guān)節(jié)鏡入口和工作通道。用骨膜剝離子分離皮下脂肪和闊筋膜，鈍性分離皮下筋膜組織和臀肌攣縮帶，于其表面形成5 cm×5 cm的工作腔，將關(guān)節(jié)鏡置入其中，髖關(guān)節(jié)保持內(nèi)旋、內(nèi)收、屈曲位，保持?jǐn)伩s組織緊張態(tài)，逐層橫向勾刀切割或射頻汽化絲綢樣、銀白色的攣縮帶，兩處攣縮帶平行射頻橫向切斷，分塊切除中間部分，防止攣縮帶術(shù)后再次發(fā)生粘連。邊汽化松解邊止血，完全切斷攣縮帶，直至顯露深部正常的脂肪或肌肉組織，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，自由內(nèi)收內(nèi)旋和屈髖屈膝，并攏雙膝。止血并吸干凈生理鹽水，對(duì)切口進(jìn)行包扎。手術(shù)約8 h后囑患者一字步行走，24 h后進(jìn)行坐位翹二郎腿、并膝下蹲等功能鍛煉，術(shù)前0．5 h及術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素或不用。對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù):患者取側(cè)臥位，麻醉后于大轉(zhuǎn)子后上方3 cm部位做一長(zhǎng)約10 cm的弧形切口，分離皮下組織以暴露深層組織，將髂脛束與臀大肌連接處切斷，完全切斷緊張的攣縮帶并切除約3 cm進(jìn)行徹底松解，期間注意保護(hù)后側(cè)的坐骨神經(jīng)。放置引流管并縫合切口，借助繃帶固定并攏雙膝，手術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，并進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)前0．5 h及術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素。比較兩組療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，并比較兩組術(shù)后疼痛、不良反應(yīng)以及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率等隨訪情況。

1．3 療效評(píng)定 患者的運(yùn)動(dòng)、交腿、并膝下蹲、步態(tài)均正常評(píng)為優(yōu);運(yùn)動(dòng)不受影響，步態(tài)正常，并膝無(wú)法完全下蹲或交腿稍微異常評(píng)為良;步態(tài)輕微外“八”字，并膝下蹲或交腿有難度，影響運(yùn)動(dòng)評(píng)為可;癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重評(píng)為差。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件處理，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效比較 兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=161．5，P=0．496)。治療組優(yōu)良率為 92．31%，高于對(duì)照組(84．62%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．377，P ＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較 ［n(%)］

2．2 觀察指標(biāo)比較 治療組的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)治療組 13 50．72 ±24．36 48．25 ±14．51 2．03 ±0．79 13．74 ±＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 5．08 3．49 ±2．06對(duì)照組 13 162．83 ±36．17 47．68 ±11．97 9．82 ±1．56 55．27 ±19．39 9．25 ±2．87 t值 9．269 0．109 16．062 7．470 5．879 P值

2．3 術(shù)后隨訪 治療組術(shù)后應(yīng)用止痛藥例數(shù)少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組術(shù)后均出現(xiàn)切口感染1例，采取換藥、抗炎等措施后好轉(zhuǎn);對(duì)照組術(shù)后4 d出現(xiàn)切口血腫2例，經(jīng)穿刺抽液及加壓包扎后血腫消失。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 ［n(%)］

3 討論

迄今，GMC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與臀部多次肌注卡那霉素、青霉素、鏈霉素等有關(guān)。由于青少年臀部組織脆弱，當(dāng)藥物單次肌注劑量過(guò)大或少量多次肌注后，藥物不能快速被機(jī)體吸收利用而滯留于臀部，不僅增加了臀部肌間隙的壓力，而且肌肉局部可因針頭多次穿刺和藥物持久刺激而出現(xiàn)硬結(jié)，從而加重病情［2，3］。目前，該病以手術(shù)治療為主，常見(jiàn)術(shù)式包括:臀肌攣縮帶“Z”形延長(zhǎng)術(shù)、臀肌攣縮帶切斷術(shù)、闊筋膜張肌腱膜轉(zhuǎn)位術(shù)等［4］，它們均可將攣縮組織徹底切斷，使其徹底松解，從而快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能［5］。然而，它們均有不足:手術(shù)切口大，需剝離較多的組織，創(chuàng)傷大，出血多;術(shù)后易發(fā)生皮下積血、積液;術(shù)后遺留較大的瘢痕而影響美觀，有些患者甚至需二次手術(shù)切除疤痕，影響身心和生活質(zhì)量［6，7］。雖然微型刀、小針刀等術(shù)式的創(chuàng)傷小，然而它們屬于盲視手術(shù)，術(shù)中易損傷血管、神經(jīng)等，且對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)和手感均有極高要求，不利于推廣應(yīng)用［8］。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具如下優(yōu)點(diǎn):術(shù)野清晰，易識(shí)別神經(jīng)、血管，且坐骨神經(jīng)距離工作區(qū)較遠(yuǎn)而不會(huì)受到損傷;剝離肌肉組織少，出血少，創(chuàng)傷小，可避免形成局部血腫;射頻汽化的應(yīng)用使手術(shù)更加有限化和微創(chuàng)化;術(shù)后可及早進(jìn)行功能鍛煉，加快患者康復(fù);切口小，術(shù)后遺留疤痕微小，符合美學(xué)要求，更易于為女性和青少年患者所接受［9，10］。研究結(jié)果顯示，治療后治療組的療效及總優(yōu)良率和對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療組的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療臀肌攣縮癥也存在局限性，它對(duì)醫(yī)學(xué)設(shè)備和手術(shù)操作者的技術(shù)均有較高要求，治療費(fèi)用較高［11］，且該術(shù)式術(shù)野小，操作空間狹窄，若患者病變范圍大，涉及較多、較深的組織，且攣縮的組織間嚴(yán)重粘連，則手術(shù)難度較大，故應(yīng)注意把握手術(shù)適應(yīng)證。該術(shù)式對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度患者可取得良好療效，但對(duì)于Ⅲ度患者則應(yīng)選擇考慮，尤其是繼發(fā)股骨頸干角增大、骨盆變窄和變長(zhǎng)、骨盆傾斜等骨性改變的患者，由于大范圍攣縮，累及臀小肌及臀中肌，僅靠關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常無(wú)法徹底治療，故可先行關(guān)節(jié)鏡下探查，必要時(shí)可進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)或延長(zhǎng)切口治療［11］。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)可有效治療GMC，但行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者創(chuàng)傷小，出血少，康復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間少，術(shù)后疼痛不明顯，術(shù)后不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率均較小，更具臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 謝文瑾，李小飛，盛路新．關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥18例分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(7):82－83．

［2］ 盧 斌，孟利娟，吳若丹，等．關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮與開(kāi)放手術(shù)的療效比較［J］．中外醫(yī)療，2012，31(34):6 －7．

［3］ Xu J，Geng X，Muhammad H，et al．Comparison of the incisions for the open surgical treatment of gluteal muscle contracture［J］．J Pediatr Orthop B，2014，23(5):435 －440．

［4］ 農(nóng)新盛．小切口手術(shù)治療注射性臀肌攣縮癥17例臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5):563 －564．

［5］ Fu D，Yang S，Xiao B，et al．Comparison of endoscopic surgery and open surgery for gluteal muscle contracture［J］．J Pediatr Orthop，2011，31(5):e38 － e43．

［6］ 魏文東，譚 響．關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻治療臀肌攣縮癥的療效觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(4):447 －449．

［7］ 王曉旭，譚文甫，譚光華．關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮癥的療效［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(5):512 －514．

［8］ 王曉旭，譚文甫，譚光華．關(guān)節(jié)鏡與開(kāi)放手術(shù)治療臀肌攣縮癥的臨床療效比較［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(5):633 －634．

［9］ 任曉東，華 南，石立剛，等．關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮癥的療效觀察［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(3):245－247．

［10］李 瑛，王大平，黃先育，等．不同手術(shù)切口治療臀肌攣縮癥療效比較［J］．國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34(3):225 －226．

［11］聞志強(qiáng)，陳 靜．關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療結(jié)合早期練功治療臀肌攣縮癥16例觀察［J］．黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37(7):551－552．