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    布托啡諾復(fù)合托烷司瓊預(yù)防婦科腔鏡術(shù)后不良反應(yīng)的臨床研究▲

    2015-12-25 02:21:42劉曉慧黃翠柳
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2015年5期
    關(guān)鍵詞:托烷司瓊布托寒戰(zhàn)

    劉曉慧 黃翠柳 黃 勇

    (廣西靈山縣人民醫(yī)院麻醉科,靈山縣 535400)

    腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科,術(shù)后存在不同程度的疼痛和惡心嘔吐[1,2]。布托啡諾為阿片受體激動-拮抗藥物,具有減少自發(fā)性呼吸次數(shù)、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮(zhèn)靜等藥理作用。托烷司瓊是5-HT3受體高選擇性競爭拮抗藥,常用于預(yù)防和治療腹腔鏡術(shù)后PONV,本研究探討布托啡諾復(fù)合托烷司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后各種不良反應(yīng)的效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本研究隨機(jī)選取我院婦科2011年2月至2014年2月行腹腔鏡手術(shù)240例患者,采用隨機(jī)雙盲法將其分為三組,每組80例。Ⅰ組年齡23~68歲,平 均 年 齡 (33.24 ± 7.28)歲;身 高153~176 cm,平均身高(161.75 ±5.86)cm;體重51~84 kg,平均體重(58.38 ± 6.93)kg,手 術(shù)時間32 ~67 min,平均手術(shù)時間(48.36 ±16.72)min,手術(shù)類型:卵巢囊腫剝除術(shù)13例,輸卵管切開取胚術(shù)9例,子宮肌瘤剔除術(shù)25例,子宮切除術(shù)28例,其他5例;美國麻醉協(xié)會(ASA)分級[3]:Ⅰ級46例、Ⅱ級34例。Ⅱ組年齡25~71歲,平均年齡(33.52±7.86)歲;身高155~172 cm,平均身高(162.36 ±5.82)cm;體重49.5~85 kg,平均體重(58.26 ± 7.08)kg;手術(shù)時間35 ~66 min,平均手術(shù)時間(48.88 ±15.76)min,其中卵巢囊腫剝除術(shù)11例、輸卵管切開取胚術(shù)10例、子宮肌瘤剔除術(shù) 26例,子宮切除術(shù) 26例,其他 7例;ASAⅠ級45例、Ⅱ級35例。Ⅲ組年齡22~69歲,平均年齡(34.05±6.28)歲;身高 155~176 cm,平均身高(161.78 ±5.26)cm;體重 50 ~85 kg,平均體重(58.25 ±6.84)kg;手術(shù)時間35 ~70 min,平均手術(shù)時間(47.96 ±6.84)min,其中卵巢囊腫剝除術(shù) 14 例,輸卵管切開取胚術(shù)11例,子宮肌瘤剔除術(shù)24例,子宮切除術(shù)27例,其他4例;ASAⅠ級49例、Ⅱ級31例。三組患者在年齡、身高、體重、手術(shù)時間、手術(shù)類型、ASA分級等臨床資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 病例納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①簽署手術(shù)知情同意書;②符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證,無手術(shù)禁忌證者;③近期未服用化療藥物者;④術(shù)前無可致嘔吐的基礎(chǔ)性疾病者;⑤ASA分級Ⅰ級~Ⅱ級。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并呼吸功能不全者;②合并肝腎功能不全甚至衰竭;③精神障礙;④腦血管后遺癥;⑤電解質(zhì)紊亂;⑥合并高血壓、糖尿病等疾病;⑦惡性腫瘤;⑧長期應(yīng)用激素以及吸毒;⑨阿片藥物成癮;⑩術(shù)后需帶氣管插管回ICU者。

    1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未成功完成腹腔鏡手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;②術(shù)中或者術(shù)后12 h內(nèi)死亡者。

    1.3 麻醉方法 三組患者采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,麻醉誘導(dǎo):芬太尼(2μg/kg)+維庫溴銨(0.12 mg/kg)+異丙酚(2 mg/kg)。誘導(dǎo)插管后Ⅰ組靜脈注射生理鹽水2 mL,Ⅱ組靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg(國產(chǎn)江蘇恒瑞生產(chǎn),批號11111732);Ⅲ組靜脈注射酒石酸布托啡諾1 mg(國產(chǎn)江蘇恒瑞生產(chǎn),批號11112834)+鹽酸托烷司瓊5 mg(國產(chǎn)江蘇恒瑞生產(chǎn),批號11111732)。麻醉維持:1% ~2%異氟醚+異丙酚(3 mg·kg-1·h-1)+瑞芬太尼(0.1 μg·kg-1·min-1),間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松,術(shù)中維持呼氣末CO2分壓35 ~45 mmHg,CO2氣腹壓 <15 mmHg。

    1.4 觀察指標(biāo)和評價方法 觀察并記錄三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間,對比分析術(shù)后不同時段(2 h、4 h、6 h、12 h)三組患者 VAS[4]、RS 評分、RSS評分[5]情況,對比分析三組患者術(shù)后 PONV[6]、寒戰(zhàn)[7]等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件分析,計(jì)量資料采用(±s)表示,單因素多組計(jì)量資料比較采用方差分析,三組間計(jì)量資料兩兩比較采用Q檢驗(yàn),計(jì)數(shù)等級資料比較采用Ridit分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后清醒時間、拔管時間 三組患者均順利完成手術(shù),無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),無1例死亡,病例脫落率為0.00%。三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間采用方差分析進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組之間兩兩比較,Ⅲ組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間明顯短于Ⅱ組和Ⅰ組(P<0.05),Ⅱ組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間亦短于Ⅰ組(P <0.05)。見表1。

    表1 三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較 (±s,min)

    表1 三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較 (±s,min)

    組別 n 呼吸恢復(fù)時間 睜眼時間 拔管時間Ⅰ組0.000 0.000 0.000 80 6.56 ±2.48 9.63 ±3.52 14.78 ±4.28Ⅱ組 80 5.42 ±2.04 8.24 ±2.68 13.24 ±3.92Ⅲ組 80 4.26 ±1.82 7.26 ±2.42 12.02 ±3.05 F 值 23.30 13.39 10.68 P值

    2.2 術(shù)后RSS、VAS、RS評分 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h不同時段RSS、VAS評分采用方差分析進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組之間兩兩比較,Ⅲ組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h 不同時段 RSS、VAS 評分明顯優(yōu)于Ⅱ組和Ⅰ組(P<0.05),Ⅱ組亦優(yōu)于Ⅰ組(P <0.05)。見表2和表3。

    表2 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h RSS評分比較 (±s,分)

    表2 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h RSS評分比較 (±s,分)

    組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 hⅠ組80 2.38 ±0.24 1.35 ±0.28 1.62 ±0.25 1.92 ±0.16Ⅱ組 80 2.96 ±0.28 2.25 ±0.27 1.98 ±0.56 1.95 ±0.18Ⅲ組 80 4.22 ±0.26 3.35 ±0.28 2.65 ±0.26 1.90 ±0.14 F 值 1043.14 1048.32 147.79 1.96 P值0.000 0.000 0.000 0.143

    表3 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 hVAS評分比較 (±s,分)

    表3 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 hVAS評分比較 (±s,分)

    組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 hⅠ組0.000 0.000 0.000 0.088 80 2.52 ±0.95 3.64 ±1.82 4.62 ±0.95 2.38 ±0.95Ⅱ組 80 1.24 ±0.93 2.06 ±0.08 2.44 ±1.28 2.26 ±0.88Ⅲ組 80 0.54 ±0.12 0.85 ±0.06 1.05 ±0.18 2.08 ±0.74 F 值 135.79 141.40 302.02 2.46 P值

    2.3 術(shù)后不良反應(yīng) 三組患者術(shù)后PONV發(fā)生率采用Ridit分析進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組之間兩兩比較,Ⅲ組術(shù)后PONV發(fā)生率87.50%,明顯高于Ⅱ組的65.00%和Ⅰ組的31.25%(P <0.05),Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P<0.05);三組患者術(shù)后PONV嚴(yán)重程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。Ⅰ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為70.00%%、Ⅱ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為60.00%、Ⅲ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為50.00%,Ⅲ組和Ⅱ組之間以及Ⅱ組和Ⅰ組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、Ⅲ組和Ⅰ組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者術(shù)后寒戰(zhàn)程度分級情況采用Ridit分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組之間兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。三組患者拔管期躁動情況采用Ridit分析進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組之間兩兩比較,Ⅲ組拔管期無或輕度躁動率86.25%,明顯高于Ⅱ組的56.25%,和Ⅰ組的36.25%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P <0.05)。見表6。

    表4 三組患者腹腔鏡手術(shù)后PONV發(fā)生情況比較 [n(%)]

    表5 三組患者腹腔鏡術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[n(%)]

    表6 三組患者拔管期躁動發(fā)生情況比較 [n(%)]

    3 討論

    目前,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,但是仍然存在各種術(shù)后不良反應(yīng)。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高,對舒適醫(yī)療的要求日益增高,針對術(shù)后鎮(zhèn)痛需求,目前多采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛給藥[8]。布托啡諾是人工合成的第2代部分受體激動劑,具有激動和拮抗雙重作用,據(jù)臨床研究報道,其效價強(qiáng)度是嗎啡的5倍,主要通過激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,極少產(chǎn)生依賴性[9]。表2提示,Ⅲ組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h 不同時段 RSS、VAS評分明顯優(yōu)于Ⅱ組和Ⅰ組(P<0.05),Ⅱ組亦優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05),提示托烷司瓊聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果顯著。疼痛是導(dǎo)致術(shù)后患者躁動主要因素之一,布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用顯著,同時又具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用,減少術(shù)中嗆咳和抑制心血管神經(jīng)活性等作用,是降低術(shù)后躁動的主要藥物[10]。表6顯示,Ⅲ組拔管期無或輕度躁動率86.25%明顯高于Ⅱ組的56.25%和Ⅰ組的36.25%(P <0.05),Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P <0.05)。

    全身麻醉術(shù)后患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn),可導(dǎo)致患者機(jī)體一系列的生理改變,不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。目前臨床上采用保溫、輸液加溫等物理方法以及應(yīng)用藥物方法保溫,雖取得一定的成效,但均不能完全阻止或者抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生[12]。由此,尋求一種安全且有效的藥物來防治術(shù)后寒戰(zhàn)尤為重要。托烷司瓊聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用能有效的預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生,表5提示,Ⅰ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為70.00%、Ⅱ組為60.00%、Ⅲ組為 50.00%,三組患者寒戰(zhàn)程度分級情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。婦科腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后疼痛相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯減輕,術(shù)后恢復(fù)較快,但是術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù),還極大程度延長住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用。因此,有效地防治PONV的發(fā)生具有極其重要的臨床意義。

    婦科腹腔鏡手術(shù)多采用 Apfel簡化風(fēng)險評分[13],PONV發(fā)生率高達(dá)60%以上,其誘發(fā)因素眾多,諸如女性生理方面因素、CO2氣腹、手術(shù)刺激等,多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)和手術(shù)過程中機(jī)體釋放的5-HT3。婦科腹腔鏡手術(shù)操作主要位于中下腹部,手術(shù)器械操作對盆腔神經(jīng)從的刺激、腸管的牽拉,刺激了腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3,興奮迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng),并傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐中樞,此區(qū)富含5-HT3、多巴胺、毒蕈堿以及阿片肽受體,進(jìn)而誘發(fā)PONV的發(fā)生。另外,據(jù)臨床研究報道,P物質(zhì)可刺激胃腸運(yùn)動,已被證實(shí)和PONV的發(fā)生具有密切的關(guān)系,CO2氣腹會促使血清中P物質(zhì)濃度升高,進(jìn)而引發(fā) PONV[14]。由此,在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射5-HT3受體拮抗藥是臨床常用的方法,托烷司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑,能選擇性抑制嘔吐中樞外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5-HT3受體興奮,并阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū),上述雙重拮抗作用能有效阻斷嘔吐發(fā)作過程中神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞,預(yù)防PONV的發(fā)生,但是仍不能完全消除[15]。本研究對Ⅱ組患者麻醉誘導(dǎo)后注射鹽酸托烷司瓊,術(shù)后PONV發(fā)生率為35.00%,和國內(nèi)近年來5-HT3受體拮抗劑防治PONV報道[14]結(jié)果基本一致。表4顯示,Ⅲ組術(shù)后PONV發(fā)生率87.50%,明顯高于Ⅱ組的65.00%和Ⅰ組的31.25%(P <0.05),Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P<0.05);三組患者術(shù)后PONV嚴(yán)重程度比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外,布托啡諾復(fù)合托烷司瓊應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中,能縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間以及拔管時間,三組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

    綜上所述,布托啡諾復(fù)合托烷司瓊能縮短術(shù)后患者清醒時間、拔管時間,降低術(shù)后PONV、寒戰(zhàn)、拔管期躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度,值得在臨床中廣泛推廣和應(yīng)用。

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