老年膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系

老年膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系

陳英華田國(guó)紅蘭亞明粟英

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院急診科，湖北恩施445000)

摘要〔〕目的探討老年膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2012年12月至2013年12月該院收治的100例膿毒癥休克患者，按照臨床預(yù)后分為存活組48例，死亡組52例，收集兩組患者膿毒癥發(fā)病原因、器官功能不全數(shù)、轉(zhuǎn)歸及住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間等臨床資料，并抽取入院當(dāng)日外周靜脈血進(jìn)行凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶(AT)-Ⅲ、血小板計(jì)數(shù)(PLT)，并對(duì)比兩組的急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分。結(jié)果存活組患者PT較死亡組低、AT-Ⅲ、PLT水平較死亡組高(P<0.05)，兩組APTT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按APACHEⅡ評(píng)分共分三組，其中低分組28例，中分組44例，高分組28例；高分組的PT較低分組和中分組高，AT-Ⅲ和PLT水平較低分組和中分組低(P<0.05)，而三組APTT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)老年膿毒癥患者行PT、AT-Ⅲ及PLT監(jiān)測(cè)有助于判斷患者預(yù)后并評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞〔〕膿毒癥休克；凝血功能；血漿凝血酶原時(shí)間

中圖分類號(hào)〔〕R825.93〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：陳英華(1979-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床急救護(hù)理方面的研究。

膿毒癥是臨床常見(jiàn)危重疾病，以老年患者多發(fā)，常合并循環(huán)功能障礙，可導(dǎo)致膿毒癥休克，臨床死亡率相對(duì)較高。研究〔1〕表明，全身炎癥反應(yīng)及凝血功能紊亂與膿毒癥休克的發(fā)生和發(fā)展存在較密切的關(guān)系。本文擬探討老年膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2013年12月我院收治的100例膿毒癥休克患者，均符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議對(duì)膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，均予足量液體復(fù)蘇后未能有效糾正持續(xù)性低血壓，并伴有不同程度的乳酸酸中毒、少尿或意識(shí)改變等低灌流狀態(tài)或器官功能障礙，達(dá)到膿毒性休克。排除合并有肝硬化、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者。男58例，女42例，年齡63～84〔平均(74.3±10.2)〕歲，基礎(chǔ)疾病包括肺部感染28例，腹腔感染24例，血液感染24例，皮膚軟組織感染12例，尿路感染12例。按照臨床預(yù)后分為存活組48例，死亡組52例，存活組男30例，女18例；平均年齡(73.6±11.5)歲；肺部感染15例，腹腔感染13例，血液感染9例，皮膚軟組織感染5例，尿路感染6例。死亡組男28例，女24例；平均年齡(74.8±10.9)歲；肺部感染13例，腹腔感染11例，血液感染15例，皮膚軟組織感染7例，尿路感染6例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)收集兩組患者膿毒癥發(fā)病原因、器官功能不全數(shù)、轉(zhuǎn)歸及住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入住時(shí)間等臨床資料，并抽取入院當(dāng)日外周靜脈血進(jìn)行凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶(AT)-Ⅲ、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。記錄當(dāng)天患者最高/低體溫、心率、呼吸、最低平均動(dòng)脈壓、血清電解質(zhì)水平、紅細(xì)胞沉降率(Hct)、pH值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧濃度(FiO2)、氧合指數(shù)及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，以此計(jì)算當(dāng)天的急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分，評(píng)分低于15分為低分組、15～20分為中分組、超過(guò)20分為高分組。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)同臨床預(yù)后的關(guān)系存活組PT較死亡組低，AT-Ⅲ、PLT水平較死亡組高(P<0.05)，兩組APTT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)與病情嚴(yán)重度的關(guān)系比較按照APACHEⅡ評(píng)分共分三組，其中低分組28例，中分組44例，高分組28例。高分組的PT較低分組和中分組高，AT-Ⅲ和PLT水平較低分組和中分組低(P<0.05)，而三組APTT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)與臨床預(yù)后的關(guān)系比較( ± s)

表2　各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)與病情嚴(yán)重度的關(guān)系( ± s)

與低分組比較：1)P<0.05;與中分組比較:2)P<0.05

3討論

膿毒癥是因感染而引起的全身性炎癥性反應(yīng)綜合征，本病進(jìn)展迅速，病情較重，科誘發(fā)多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命。目前越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂與膿毒癥發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系，尤其有觀點(diǎn)認(rèn)為在膿毒癥休克發(fā)生前，凝血功能紊亂已經(jīng)發(fā)生〔2，3〕。研究分析，膿毒癥休克患者之所以發(fā)生凝血功能紊亂，主要原因有：①患者自身抗凝機(jī)制受損；②纖維蛋白及血小板活性的激活；③纖溶酶火花抑制因子所介導(dǎo)的機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂；④自身炎癥反應(yīng)激活外源性凝血系統(tǒng)。通過(guò)上述原因使血小板聚集黏附，纖溶激活物減少，纖溶活性降低，血液處于高凝狀態(tài)，促使膿毒癥休克患者全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加重病情惡化，影響轉(zhuǎn)歸及預(yù)后〔4～6〕。

臨床上常通過(guò)較高的PT判斷患者較差的預(yù)后，主要原因在于患者凝血系統(tǒng)異常后，可將外源性凝血途徑激活，使大量凝血因子消耗，纖溶亢進(jìn)，加之患者在內(nèi)毒素與炎性反應(yīng)的多重作用下，進(jìn)一步降低了凝血因子的合成活性，促使了PT延長(zhǎng)〔7，8〕。血小板計(jì)數(shù)常作為判斷膿毒癥休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在血小板過(guò)度活化后患者處于高凝狀態(tài)，PLT可明顯減少，并提示患者預(yù)后較差。AT-Ⅲ是人體重要的抗凝物質(zhì)，能抑制凝血酶活性，可在因凝血酶合成及肝脾功能受損等影響下水平降低，其水平越低則患者病情越重，預(yù)后欠佳〔9〕。APACHEⅡ評(píng)分與患者死亡率存在的正相關(guān)關(guān)系已經(jīng)被廣泛證實(shí)，可能與機(jī)體內(nèi)凝血酶持續(xù)被激活、AT-Ⅲ持續(xù)消耗導(dǎo)致PLT持續(xù)減少有關(guān)，其分值越高者其預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大〔10，11〕。

綜上所述，PT、AT-Ⅲ及PLT水平是預(yù)示老年膿毒癥休克患者病情危重的重要指標(biāo)，對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)行PT、AT-Ⅲ及PLT監(jiān)測(cè)有助于判斷患者預(yù)后并可對(duì)臨床評(píng)估病情嚴(yán)重程度提供較大的參考價(jià)值。

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〔2014-06-17修回〕

(編輯袁左鳴)