老年急性心肌梗死QRS波寬度與高敏C反應(yīng)蛋白及左室功能的相關(guān)性

老年急性心肌梗死QRS波寬度與高敏C反應(yīng)蛋白及左室功能的相關(guān)性

景增秀趙玉娟康桂蘭

(西寧市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，青海西寧810000)

摘要〔〕目的探討老年急性心肌梗死(AMI)入院時(shí)QRS波寬度(QRSw)與高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及左室功能的關(guān)系。方法測定132例老年AMI患者入院時(shí)的體表心電QRSw、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血漿B型腦鈉肽(BNP)、hs-CRP；記錄入院時(shí)的心臟超聲指標(biāo)等；記錄住院期間發(fā)生心力衰竭情況。按照不同QRSw(Ⅰ組：60～80 ms、Ⅱ組：>80 ms且<100 ms、Ⅲ組：≥100 ms)、不同hs-CRP水平及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行分組。結(jié)果與Ⅰ組及Ⅱ組比較，Ⅲ組梗死面積、hs-CRP、BNP及cTnI明顯升高(P<0.05)、而LVEF則降低(P<0.05)；與hs-CRP<6.68 mg/L組相比較，hs-CRP≥6.68 mg/L組QRSw、BNP明顯升高(P<0.05)，而LVEF則降低(P<0.05)；與LVEF≥48.6%組相比較，LVEF<48.6%組QRSw、hs-CRP、BNP明顯升高(P<0.05)；QRSw與hs-CRP、BNP、梗死面積呈正相關(guān)(P<0.05)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血漿hs-CRP、BNP水平增高、LVEF降低與QRSw增寬密切相關(guān)；QRSw增大、血漿hs-CRP、BNP水平增高、LVEF降低、梗死面積較大是患者心肌梗死后發(fā)生左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年AMI患者隨著QRSw增大，血漿hs-CRP逐漸增高，而左心功能下降，QRSw亦是AMI后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞〔〕心肌梗死；QRS波寬度；高敏C反應(yīng)蛋白；左室功能

中圖分類號〔〕R541.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：2012年青海省科技廳課題(No.9632012Y0003)

第一作者：景增秀(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病時(shí)由于心肌缺血缺氧、心肌壞死，神經(jīng)體液機(jī)制的激活、各種炎癥介質(zhì)的級聯(lián)釋放、心室重構(gòu)，加之老年患者心臟舒縮功能退行性降低等原因易造成心梗后急性期心功能下降，甚至心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種經(jīng)典的反映炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)記物〔1〕，目前已被證實(shí)為參與了AMI后左室重構(gòu)、心功能下降及心力衰竭等不同預(yù)后的過程，Nozari等〔2〕報(bào)道了AMI后患者血漿hs-CRP在早期收縮期心力衰竭中顯著增高，推測炎癥反應(yīng)在心衰發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。QRS波寬度(QRSw)目前被認(rèn)為與心肌急性缺血的程度、心臟的失同步化及心室肌結(jié)構(gòu)和功能的紊亂密切相關(guān)〔3〕。目前國內(nèi)對QRSw的研究多集中在其與心力衰竭或心肌梗死后心衰預(yù)后的方面，而其與血漿hs-CRP及左心功能的關(guān)系則鮮有報(bào)道，本研究旨在探討急性AMI患者QRSw與血漿hS-CRP、左心功能及發(fā)生心力衰竭的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料2011年3月至2013年3月我院老年AMI患者132例，男82例，女50例；年齡60～82歲，平均(66.1±6.0)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：起搏器植入患者、合并束支傳導(dǎo)阻滯如左或右束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫房撲、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病及近期感染患者。

1.2采集指標(biāo)及方法①Q(mào)RSw：AMI患者入院后即刻測量，同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)應(yīng)用的型號為GE MARQUTTE 5000(GE公司生產(chǎn))，由機(jī)器自動測量結(jié)果后人工校對完成；②hs-CRP及BNP的測定：均于入院后次日晨起抽取空腹靜脈血3 ml，hs-CRP測定應(yīng)用免疫透射比濁法(試劑盒為法國Orion公司生產(chǎn))；③CK-MB采用日本OLYMPUS AU5400生化儀檢測；BNP及cTnI檢測采用美國睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測系統(tǒng)檢測；④心臟超聲指標(biāo)應(yīng)用飛利浦公司提供彩色多普勒超聲儀(HD11型)，探頭頻率為3.0 MHz，測量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及縮短分?jǐn)?shù)(FS)；⑤記錄心肌梗死患者住院期間的心力衰竭的發(fā)生情況。

1.3分組方法①按照不同QRSw分為三組：Ⅰ組59例(60～80 ms)、Ⅱ組45例(>80 ms且<100 ms)、Ⅲ組28例(≥100 ms)；②以血漿hs-CRP中位數(shù)(6.68 mg/L)分為兩組：<6.68 mg/L組(n=66)及≥6.68 mg/L組(n=66)；以LVEF中位數(shù)48.6%分為兩組：≥48.6%組(n=66)及LVEF<48.6%組(n=66)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)分析，Logistic回歸模型分析。

2結(jié)果

2.1QRSw不同分組的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較與Ⅰ組及Ⅱ組比較，Ⅲ組梗死面積、hs-CRP、BNP及cTnI明顯升高(P<0.05)、而LVEF則降低(P<0.05)；3組間年齡、性別、各種并發(fā)癥及梗死部位及治療方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同hs-CRP水平、LVEF分組的QRSw、血漿BNP水平及心臟超聲指標(biāo)的比較與<6.68 mg/L組相比較，hs-CRP≥6.68 mg/L組QRSw、BNP明顯升高(P<0.05)，而LVEF則降低(P<0.05)；與≥48.6%組相比較，LVEF<48.6%組QRSw、hs-CRP、BNP明顯升高(P<0.05)，見表2、表3。

2.3QRSw的相關(guān)性分析QRSw與hs-CRP、BNP、梗死面積呈正相關(guān)(P<0.05)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；多重線性回歸分析亦顯示：血漿hs-CRP、BNP水平增高、LVEF降低、梗死面積與QRSw增寬密切相關(guān)，見表4、表5。

2.4心肌梗死患者住院期間發(fā)生心力衰竭的多因素Logistic回歸分析以住院期間是否發(fā)生心力衰竭為因變量，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及心功能指標(biāo)為自變量，多因素Logistic回歸分析最終顯示：QRSw增大、血漿hs-CRP、BNP水平增高、LVEF降低、梗死面積較大是患者心肌梗死后發(fā)生左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

見表6。

表1　QRSw不同分組的臨床資料比較

與Ⅰ組比較:1)P<0.05；與Ⅱ組比較:2)P<0.05

表2　不同hs-CRP水平分組的QRSw、血漿BNP水平及心臟超聲指標(biāo)的比較

表3　不同LVEF分組的QRSw、血漿BNP水平及心臟超聲指標(biāo)的比較

表4　QRSw與血漿BNP、hs-CRP水平及心功能指標(biāo)相關(guān)性分析

表5　QRSw相關(guān)因素的多重線性回歸分析

表6　AMI患者住院期間發(fā)生心力衰竭的Logistic回歸分析

3討論

AMI患者發(fā)病后的心室舒縮功能及心肌細(xì)胞電生理過程都會發(fā)生顯著改變，這些因素都與AMI后心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，心電圖QRSw反映了心室除極過程當(dāng)中的綜合時(shí)間，正常健康人的QRSw范圍約為60～100 ms，QRSw目前被認(rèn)為與心肌缺血的程度、心臟的失同步化及心室肌結(jié)構(gòu)和功能紊亂與心力衰竭預(yù)后密切相關(guān)。Brenyo等〔4〕報(bào)道QRSw在一定程度上反映了心肌的損害，心肌損害越重則QRSw就越寬，并且發(fā)生近期心血管風(fēng)險(xiǎn)加大；劉俊等〔5〕在一項(xiàng)289例AMI患者中測量急性期QRSw發(fā)現(xiàn)，QRSw≥110 ms的患者發(fā)生遠(yuǎn)期心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于QRSw<110 ms的AMI患者，并且其預(yù)測的敏感度為66.7%、特異度為66.1%；Wang等〔6〕報(bào)道顯示心力衰竭患者中的QRSw≥120 ms患者的近期預(yù)后則明顯差于100 ms≤QRSw<120 ms及80≤QRSw<100 ms的患者。目前對于QRSw的不同截點(diǎn)下分組評估心功能及預(yù)后存在一定的爭議，對于心力衰竭患者的研究，目前普遍認(rèn)為QRSw以120 ms或者150 ms為臨界點(diǎn)，臨界點(diǎn)以上的患者發(fā)生近期或者遠(yuǎn)期不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，而在臨界點(diǎn)以下的患者卻并無差異，另外在一些心源性猝死的研究中亦有相似發(fā)現(xiàn)，Kurl等〔7〕報(bào)道的在QRSw≥120 ms的男性人群中，其發(fā)生心源性猝死的概率顯著增大，并且QRSw的這種預(yù)測價(jià)值甚至高于其他常用標(biāo)準(zhǔn)；而Ghio等〔8〕在心力衰竭患者的研究中顯示即使QRSw在正常范圍內(nèi)(QRSw<100 ms)，由于心功能下降導(dǎo)致的心室間及心室內(nèi)不同步舒縮狀態(tài)也普遍存在；Jimenez-Candil等〔9〕在一項(xiàng)502例急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中的研究中報(bào)道，入院時(shí)QRSw≥0.09 s的患者其450 d的隨訪時(shí)的累計(jì)心血管事件發(fā)生率(30.5%)顯著高于QRSw<0.09 s患者(8.9%)；孫麗杰等〔10〕報(bào)道了QRSw即使在正常范圍內(nèi)，隨著QRSw的增大，心衰患者的不良事件發(fā)生率也逐漸增多，此外與心功能研究的報(bào)道顯示，以100 ms為臨界點(diǎn)可視為心功能減退的轉(zhuǎn)折點(diǎn)〔11〕。本研究提示QRSw與低LVEF、高h(yuǎn)s-CRP及BNP呈密切相關(guān)性。這三者之間的相關(guān)性的機(jī)制可能是〔10，12，13〕：AMI時(shí)由于心肌細(xì)胞壞死，K+從缺血或者壞死的心肌細(xì)胞溢出，從而抑制心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度造成缺血區(qū)心肌細(xì)胞除極時(shí)間延長，QRSw明顯增加，致使心室的機(jī)械性不同步，各室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)，心功能等下降，這些因素都可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)代償機(jī)制如神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)如交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等激活，利腦鈉肽及內(nèi)皮素、氧自由基、各種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞如腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6等大量釋放，而作為反映炎癥程度的經(jīng)典指標(biāo)hs-CRP相對升高。另外，炎癥介質(zhì)及細(xì)胞的增高也會進(jìn)一步使得心功能惡化，影響心肌梗死后患者的預(yù)后，患者心功能的惡化則可通過增加室壁張力，促進(jìn)左室重構(gòu)和改變心肌細(xì)胞的電生理過程影響QRSw，因此QRSw、hs-CRP及代表心功能指標(biāo)的LVEF、血漿BNP三者之間可能存在相互影響，形成惡性循環(huán)，最終共同推動心肌梗死后患者朝向心力衰竭的方向發(fā)展。本研究未顯示QRSw與LVEDD、LVESD具有相關(guān)性，這與Framingham項(xiàng)目〔14〕的4 534例心力衰竭患者大樣本研究不盡一致，F(xiàn)ramingham項(xiàng)目〔14〕中的研究顯示心衰患者QRSw與LVEDD具有明顯的相關(guān)性，出現(xiàn)這種情況的原因在于一方面是本研究樣本量偏小，另外本研究主要是納入的急性AMI患者，此類患者在出現(xiàn)并發(fā)癥如心衰之前的LVEDD、LVESD一般要小于已經(jīng)確診為心力衰竭患者。

綜上，老年AMI患者隨著QRSw增大，血漿hs-CRP逐漸增高，而左心功能下降，QRSw亦是AMI后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為單中心研究、樣本量較小，QRSw、hs-CRP及左心功能指標(biāo)三者之間的關(guān)系還需在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步探討。

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〔2013-09-25修回〕

(編輯苑云杰)