胃癌根治術(shù)后不同放療的療效及預(yù)后評(píng)價(jià)

胃癌根治術(shù)后不同放療的療效及預(yù)后評(píng)價(jià)

王昆齡陳凡王曉莉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討胃癌根治術(shù)后多野照射放療、三維適形放療(3DCRT) 和調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)對(duì)周圍正常組織的損傷程度、臨床癥狀及其長(zhǎng)期療效的預(yù)后情況。方法98例胃癌根治術(shù)后患者按接受放療方式的不同分為多野照射組、3DCRT組和IMRT組，并在放療方案結(jié)束后評(píng)價(jià)和比較周圍組織受損情況(中性粒細(xì)胞比例、肝功能、胰淀粉酶及放射性脊髓炎)、臨床癥狀緩解情況以及3年復(fù)發(fā)和總生存情況。結(jié)果周圍組織受損程度為IMRT組<3DCRT組<多野照射組(P<0.05)；臨床癥狀緩解比較無顯著性差異(P>0.05)；進(jìn)一步隨訪示3年復(fù)發(fā)率IMRT組<3DCRT組<多野照射組，且3年總生存率和3年總生存期IMRT組>3DCRT 組>多野照射組(均P<0.05)。結(jié)論3DCRT和IMRT較常規(guī)多野照射放療能更有效提高根治術(shù)后胃癌患者的長(zhǎng)期療效預(yù)后，且對(duì)正常組織器官損傷較小，其中IMRT療效可能優(yōu)于3DCRT。

關(guān)鍵詞〔〕胃癌；根治術(shù)；放療

中圖分類號(hào)〔〕R735〔

第一作者：王昆齡(1978-)，男，主管技師，主要從事腫瘤放療技術(shù)研究。

胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中晚期〔1〕，綜合治療是胃癌患者的首選治療方案〔2〕。隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床先后出現(xiàn)了普通多野照射、三維適形放療(3DCRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)等，但是往往在殺傷多余腫瘤細(xì)胞時(shí)對(duì)周圍正常組織造成不同程度的損傷〔3〕。本研究旨在比較多野照射、3DCRT和IMRT三種放射治療方法的差異，為臨床指導(dǎo)治療提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1臨床資料本院2009年4月至2011年3月普外科收治的98例胃癌患者，均經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌且無放療相關(guān)禁忌。其中男58例，女40例，平均年齡(51.3±9.4)歲。包括乳頭與管狀腺癌53例，其他類型(黏液腺癌、未分化腺癌、印戒細(xì)胞癌等)45例；高分化腺癌46例，低和中分化腺癌52例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期51例，Ⅲ～Ⅳ期47例。納入條件：病理類型為腺癌(含胃-食管交界處)；臨床分期T2～4且食管3 cm以下侵犯者；既往無任何姑息治療、輔助化療等。排除妊娠或哺乳期婦女、其他病理類型胃癌者、伴有嚴(yán)重肝損害者。所有患者的功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)均為60～80分。多野照射組、3DCRT組和IMRT組胃癌患者的臨床基線資料比較無顯著性差異，具有可比性(表1)。

表1三組胃癌患者的臨床基線資料比較(n)

項(xiàng)目多野照射組(n=30)3DCRT組(n=33)IMRT組(n=35)P值性別(男/女)18/1219/1421/140.974年齡(x±s,歲)51.4±9.651.2±9.951.3±9.30.966組織類型0.845乳頭和管狀腺癌151820其他類型腺癌151515TNM分期 Ⅰ～Ⅱ期1616190.879 Ⅲ～Ⅳ期141716分化程度 高分化 1217170.639 中或低分化181618KPS評(píng)分(分) 60～702021200.717 70～80101215

1.2放療方式胃癌患者在接受胃癌根治術(shù)后，按多野照射、3DCRT和IMRT三種不同放療方式進(jìn)行輔助放射治療。采用VARIAN直線加速器6MV-X射線外照射，處方劑量45 Gy/25f。其中多野照射組前、后、左、右4野方式放療；3DCRT組采用共面野方式照射治療；IMRT組采用靜態(tài)調(diào)強(qiáng)方式照射治療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)分別在放療前后對(duì)患者的中性粒細(xì)胞比例、胰淀粉酶和肝功能進(jìn)行測(cè)定，并記錄指標(biāo)出現(xiàn)異常的患者。進(jìn)一步對(duì)放療結(jié)束后的癥狀改善情況進(jìn)行觀察和記錄，具體依照WHO的放療后客觀療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：完全緩解(CR)，疾病緩解或穩(wěn)定，自覺臨床癥狀改善；部分緩解(PR)，自覺疼痛減輕，體重增加及體力改善；穩(wěn)定(NC)，阿片類止痛藥用量減少，食欲好轉(zhuǎn)，疼痛降低>50%；進(jìn)展(PT)，癥狀未緩解，自覺臨床癥狀較前加重。

1.4隨訪對(duì)納入患者進(jìn)行為期3年的放療后預(yù)后隨訪，調(diào)查遲發(fā)性放射性脊髓炎、腫瘤的復(fù)發(fā)及患者死亡和生存情況，隨訪方式主要為門診和電話，期間未出現(xiàn)失訪患者，隨訪率達(dá)100%。

2結(jié)果

2.1周圍組織器官損傷程度評(píng)價(jià)與多野照射組比較，3DCRT組和IMRT組出現(xiàn)血常規(guī)異常者明顯減少，且IMRT組少于3DCRT組(均P<0.05)；與多野照射組比較，3DCRT組和IMRT組轉(zhuǎn)氨酶和胰淀粉酶異常者明顯減少(P<0.05)，3DCRT組與IMRT組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；IMRT組未出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓炎，而3DCRT組和多野照射組分別有3例和9例，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2臨床癥狀緩解評(píng)價(jià)三組患者放療后的上腹不適癥狀(惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等)均有不同程度緩解，其中IMRT組緩解效果較3DCRT組和多野照射組更好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3DCRT組較多野照射組緩解效果有所增強(qiáng)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2不同放療組胃癌患者周圍組織受損情況比較〔n(%)〕

組別n中性粒細(xì)胞比例增高轉(zhuǎn)氨酶異常增高胰淀粉酶異常遲發(fā)性放射性脊髓炎多野照射組3021(70.0)19(63.3)8(26.7)9(30.0)3DCRT組3314(42.4)1)12(36.4)1)2(6.1)1)3(9.1)1)IMRT組357(20.0)1)2)11(31.4)1)1(2.9)1)0(0.0)1)2)

與多野照射組比較：1)P<0.05；與3DCRT組比較：2)P<0.05

表3不同放療組胃癌患者臨床癥狀緩解情況比較〔n(%)〕

組別n完全緩解部分改善無變化多野照射組3015(50.0)7(23.3)8(26.7)3DCRT組3317(51.5)9(27.3)7(21.2)IMRT組3520(57.1)11(31.4)4(11.4)

2.3長(zhǎng)期療效的預(yù)后評(píng)價(jià)3年復(fù)發(fā)率依次為IMRT組(17.1%)<3DCRT組(39.4%)<多野照射組(66.7%)，且組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；IMRT組3年總生存率(95.7%)和總生存期〔(33.1±1.3)個(gè)月〕均優(yōu)于3DCRT組〔72.7%，(31.7±1.5)個(gè)月〕和多野照射組〔50.0%，(25.4±2.2)個(gè)月〕，且組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但I(xiàn)MRT組與3DCRT組比較無顯著性差異(P>0.05)。見圖1。

圖1　不同放療組胃癌患者的3年總生存比較

3討論

腫瘤病灶與周圍正常黏膜界限不清及散在腫瘤細(xì)胞的存在，加之術(shù)中觸摸難以分清，局部放療成為胃癌術(shù)后的重要輔助治療手段，主要作用是消滅潛在腫瘤病灶，減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并且可以緩解臨床癥狀〔4，5〕。有報(bào)道〔6〕比較分析胃癌術(shù)后患者的5年生存率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助放療較單純手術(shù)能有效提高患者生存。由于胃周圍組織器官如肝臟、胰腺、脊髓和血液等對(duì)放射敏感，因而加強(qiáng)對(duì)這些組織器官的保護(hù)，減少損傷及其程度尤為重要。Soyfer等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)易受影響，其中以白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為甚。有報(bào)道〔8〕稱3DCRT能夠使腎臟的放射接受劑量減少，IMRT能有效維持血清肌酸酐的穩(wěn)定，并可提高術(shù)后2年的生存率。本研究進(jìn)一步說明了血液系統(tǒng)對(duì)放射敏感性最強(qiáng)，但在與多野照射比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，3DCRT和IMRT對(duì)血液系統(tǒng)的影響程度有顯著性的減弱，說明這兩種方式的組織特異性更強(qiáng)。有文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕顯示，3DCRT照射后的肝臟接受劑量較高，轉(zhuǎn)氨酶升高也較多。本研究結(jié)果說明了3DCRT和IMRT方式有更好的保護(hù)胰腺和脊髓的效果。3DCRT照射原理是通過調(diào)整入射方向，使射線高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)一致，以集中照射腫瘤組織，避免對(duì)周圍正常組織器官的損傷。有研究〔9〕顯示3DCRT可使高劑量射線投入照射靶區(qū)，使周圍正常組織的接受量極低。IMRT是在3DCRT基礎(chǔ)上使射線形態(tài)動(dòng)態(tài)地始終與腫瘤投影一致或近乎一致，并根據(jù)靶區(qū)形態(tài)和通過計(jì)劃系統(tǒng)，限定周圍正常組織或器官的接受劑量，以避免正常組織器官被照射損傷。本研究還顯示，三種不同放療后上腹不適癥狀均有不同程度的緩解，其中IMRT組緩解效果最佳，3DCRT組次之，這可能與這兩種方式的照射靶向特異性高相關(guān)，另外這兩種照射方式對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用更為顯著，并可以提高患者的預(yù)后和生存情況。與其他文獻(xiàn)報(bào)道〔10，11〕基本一致。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后3DCRT和IMRT較常規(guī)多野照射放療能更有效提高患者的長(zhǎng)期療效預(yù)后，且對(duì)正常組織器官損傷小，其中IMRT療效可能優(yōu)于3DCRT，所以在條件允許下建議傾向選擇IMRT。

4參考文獻(xiàn)

1Zhang XT.Current status of clinical research on gastric cancer in China〔J〕.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2013；16(6)：521-3.

2涂向陽.局部晚期胃癌術(shù)后同步放化療臨床研究〔J〕.實(shí)用腫瘤雜志，2011；26(1)：62-4.

3王磊黎，梁世雄.放射治療在胃癌治療中的作用〔J〕.中國(guó)癌癥防治雜志，2010；2(1)：74-6.

4Davids GA，Glynne-Jones R.Radiotherapy is a tolerable and potentially useful therapy in gastric cancer〔J〕.Clin Oncol (R Coll Radiol)，2000；12(4)：246-8.

5Valentini V，Cellini F.Radiotherapy in gastric cancer：a systematic review of literature and new perspectives〔J〕.Expert Rev Anticancer Ther，2007；7(10)：1379-93.

6Valentini V，Cellini F，Minsky BD，etal.Survival after radiotherapy in gastric cancer：systematic review and meta-analysis〔J〕.Radiother Oncol，2009；92(2)：176-83.

7Soyfer V，Corn BW，Melamud A，etal.Three-dimensional non-coplanar conformal radiotherapy yields better results than traditional beam arrangements for adjuvant treatment of gastric cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007；69(2)：364-9.

8Leong T，Willis D，Joon DL，etal.3D conformal radiotherapy for gastric cancer-results of a comparative planning study〔J〕.Radiother Oncol，2005；74(3)：301-6.

9Minn AY，Hsu A，La T，etal.Comparison of intensity-modulated radiotherapy and 3-dimensional conformal radiotherapy as adjuvant therapy for gastric cancer〔J〕.Cancer，2010；116(16)：3943-52.

10王希龍，邱文秀，賈中明，等.胃癌術(shù)后不同放療方式對(duì)周圍組織的影響及療效比較〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012；15(5)：367-9.

11鞠芳，楊曉慧，陳潔.106例胃癌術(shù)后不同放療方式的療效比較研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012；10(10)：489-90.

〔2013-04-17修回〕

(編輯袁左鳴)