3～12歲兒童術(shù)后疼痛評估的循證實踐

陳劼 張玉俠 顧鶯 胡雁 薛一帆 戚少丹 朱祎 莊培筠

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；3.The Joanna Briggs Institute）

疼痛是一種不愉快的、有壓力的感受和經(jīng)歷。近年來，兒童疼痛管理領(lǐng)域越來越受到關(guān)注，國外的相關(guān)研究亦不少見，但研究成果轉(zhuǎn)化于臨床實踐仍存在障礙，常?？梢砸姷絻和g(shù)后疼痛管理不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)報道。兒童作為最脆弱的群體，他們的疼痛體驗容易被忽視［1-4］。術(shù)后疼痛一般發(fā)生在術(shù)后第一個24～72h，但是可能持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。準(zhǔn)確地進(jìn)行疼痛評估可以給疼痛控制提供依據(jù)，有效預(yù)防和最大程度地減輕兒童術(shù)后疼痛。調(diào)查顯示，約40%的手術(shù)患兒經(jīng)歷過中度至重度疼痛，其中，75% 的患兒術(shù)后疼痛沒有得到有效鎮(zhèn)痛［5］。疼痛被忽略的原因可能是護(hù)士和保健人員缺乏足夠的疼痛評估能力［6］。另外，由于患兒年齡和生長發(fā)育的原因，正確評估其疼痛與不適頗有難度［7］，疼痛診斷不當(dāng)使得患兒無法獲得合適的鎮(zhèn)痛治療［6］。由于患兒疼痛的復(fù)雜性和特殊性，患兒的疼痛主訴被視為金標(biāo)準(zhǔn)。此外，生理測量法和行為評估量表也具有良好的信效度［8］。目前，尚沒有一個行為評估量表、主觀評估或客觀評估法可以適用于所有年齡段或所有情境下患兒疼痛評估。3～12歲患兒在手術(shù)后可以主訴和就疼痛進(jìn)行溝通，Wong-Baker量表作為一種主觀評估量表，適用于有言語表達(dá)能力的3～18歲患兒的疼痛評估，特別是術(shù)后疼痛評估［9-10］。在中國，雖然有些兒童醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到患兒術(shù)后疼痛問題，但是沒有推進(jìn)護(hù)士關(guān)于患兒疼痛評估和管理方面的循證培訓(xùn)，往往基于常規(guī)，流于形式。患兒術(shù)后常常要到疼痛難忍的程度才會尋求幫助，而家長、醫(yī)務(wù)人員的知識缺乏，也使得患兒難以獲得應(yīng)有的鎮(zhèn)痛措施。因此，本研究將現(xiàn)有的3～12歲患兒術(shù)后疼痛評估的最佳證據(jù)應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作，旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實踐的行為，提高患兒術(shù)后疼痛管理水平。

1 資料與方法

本質(zhì)量審查項目采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），這是一個促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的在線工具，通過基線質(zhì)量審查、反饋和再審查的循環(huán)來建立改進(jìn)實踐的策略。項目從2012年11月-2013年5月，分為3個階段完成。

1.1 第一階段（基線審查） 這一階段包括：確定審查問題、建立審查小組、構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)、選擇審查場所和樣本量、建立審查基線。

1.1.1 確定審查問題 本次質(zhì)量審查的問題是：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于3～12歲兒童術(shù)后疼痛評估的護(hù)理實踐中？

1.1.2 建立審查小組 審查小組共5人，來自JBI循證中心的導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)證據(jù)提供；接受過臨床實證應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)的組長1人（護(hù)士長），負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實施程序設(shè)計及項目協(xié)調(diào)、教育實施、數(shù)據(jù)匯總及分析等；證據(jù)實施所在病區(qū)的骨干護(hù)士2人，參與項目設(shè)計和反饋、教育實施、人員溝通和數(shù)據(jù)收集等；麻醉師1人，負(fù)責(zé)疼痛評估與疼痛控制的教育培訓(xùn)和藥物使用督導(dǎo)。

1.1.3 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)檢索與3～12歲兒童術(shù)后疼痛評估相關(guān)的最佳證據(jù)如下：（1）推薦使用精確的兒童疼痛評估措施來指導(dǎo)疼痛干預(yù)方案和診斷病情（A級推薦）。（2）兒童的疼痛評估結(jié)果、疼痛治療措施以及患兒對疼痛干預(yù)的反應(yīng)，應(yīng)仔細(xì)記錄在病歷中（A級推薦）。（3）對于年幼兒、還無法口頭表達(dá)的孩子以及存在認(rèn)知缺陷的患兒，應(yīng)采用觀察法或行為量表來評估他們的疼痛（B級推薦）。（4）對已經(jīng)有語言溝通能力、不存在認(rèn)知障礙的患兒，推薦采用基于自我評估和客觀評估量表的組合評估（B級推薦），患兒的疼痛主訴被視為金標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級證據(jù)）。（5）有一系列的有效的客觀和主觀評估量表可以采用。主觀評估量表如Wong-Baker量表，適用于有言語表達(dá)能力的3～18歲兒童疼痛評估，特別是術(shù)后疼痛評估；客觀評估量表包括CHEOPS和COMFORT量表。不管是哪個量表，需要保證其本身的效度和實施的有效性（B級推薦）。

根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別（2010版）［11］，A 級推薦為證據(jù)有力支持，可以應(yīng)用；B級推薦為證據(jù)中度支持，考慮應(yīng)用；C級推薦為證據(jù)不支持。在上述證據(jù)的基礎(chǔ)上，JBI團(tuán)隊制訂了7條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)1：術(shù)前責(zé)任護(hù)士與患兒及其照護(hù)者交流術(shù)后疼痛評估采用的工具和方式；標(biāo)準(zhǔn)2：患兒術(shù)后采用有效的疼痛評估工具進(jìn)行疼痛評估，包括自我主訴疼痛；標(biāo)準(zhǔn)3：對開展兒童疼痛評估的工作人員進(jìn)行兒童疼痛評估相關(guān)培訓(xùn)，包括關(guān)于評估工具的培訓(xùn)；標(biāo)準(zhǔn)4：將兒童疼痛評估的結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上；標(biāo)準(zhǔn)5：止痛措施都是在疼痛評估的基礎(chǔ)上給予的；標(biāo)準(zhǔn)6：止痛措施給予后需要進(jìn)行再評估；標(biāo)準(zhǔn)7：出院宣教時護(hù)士給予照護(hù)者術(shù)后疼痛管理相關(guān)指導(dǎo)。

1.1.4 選擇審查場所 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院1個兒外科病區(qū)進(jìn)行本次質(zhì)量審查，該病區(qū)有49張床位，22名護(hù)士。該病區(qū)收治0～18歲的兒童手術(shù)患者，術(shù)中和蘇醒室的鎮(zhèn)痛管理由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，病區(qū)內(nèi)疼痛護(hù)理由護(hù)士負(fù)責(zé)。中等手術(shù)患兒住院天數(shù)一般為5～7d，大手術(shù)患兒可能會轉(zhuǎn)至ICU治療觀察數(shù)日。該項目實施對象選擇3～12歲術(shù)后返回病區(qū)繼續(xù)觀察治療的患兒。

1.1.5 確定資料收集方法 根據(jù)每一條審查標(biāo)準(zhǔn)的特點，在2次質(zhì)量審查中采用科學(xué)、可行的數(shù)據(jù)收集方法。（1）現(xiàn)場觀察法：針對標(biāo)準(zhǔn)1，采用單盲法，由質(zhì)量審查小組中固定人員觀察護(hù)士行為。（2）護(hù)士訪談和知識問卷測驗：針對標(biāo)準(zhǔn)2，審查時通過訪談了解護(hù)士是否采用了有效的疼痛評估工具進(jìn)行評估；針對標(biāo)準(zhǔn)3，訪談了解護(hù)士是否接受過兒童疼痛評估相關(guān)培訓(xùn)，包括評估工具，用含有10道選擇題、10道判斷題和4道問答題、總分100分，包括兒童術(shù)后疼痛評估量表使用、疼痛強(qiáng)度及處理措施等方面的兒童術(shù)后疼痛知識及技能測評試卷，評估護(hù)士是否具備相關(guān)知識；針對標(biāo)準(zhǔn)6，訪談了解護(hù)士在止痛措施后有無進(jìn)行再評估。（3）患兒和／或家屬訪談：補(bǔ)充收集護(hù)士是否執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)2、6；針對標(biāo)準(zhǔn)7，電話隨訪詢問家屬出院宣教時，護(hù)士有無給予照護(hù)者術(shù)后疼痛管理相關(guān)指導(dǎo)。（4）護(hù)理病歷記錄查詢：查閱護(hù)理記錄單，以確定護(hù)士有無記錄兒童疼痛評估的結(jié)果（標(biāo)準(zhǔn)4），有無在疼痛評估的基礎(chǔ)上給予止痛措施（標(biāo)準(zhǔn)5），止痛措施給予后是否進(jìn)行了再評估（標(biāo)準(zhǔn)6）。

采用Wong-Baker評估量表（FACES面部表情量表）和自我疼痛主訴來評估3～12歲術(shù)后患兒疼痛情況。量表為6張面譜，分別為0分、2分、4分、6分、8分和10分，依次代表“無疼痛”、“有一點疼痛”、“輕微疼痛”、“疼痛較明顯”、“疼痛較嚴(yán)重”、“劇烈疼痛”。評估分?jǐn)?shù)2分，為輕度疼痛；當(dāng)評估分?jǐn)?shù)為4～6分時，為中度疼痛；當(dāng)評估分?jǐn)?shù)≥8分，為重度疼痛。中、重度疼痛需要通知醫(yī)生。該量表已經(jīng)被證實具有良好的信度和效度。疼痛評估包括疼痛部位、強(qiáng)度、持續(xù)時間及發(fā)生頻率等。

1.1.6 進(jìn)行基線審查 2012年12月25日-2013年1月31日，對22名護(hù)士和30例符合年齡標(biāo)準(zhǔn)的患兒完成了基線審查，排除轉(zhuǎn)去ICU的患兒。審查方法是現(xiàn)場觀察法和護(hù)理文書查閱，同時收集知識問卷和自行設(shè)計的查檢表格，將所有資料輸入JBIPACES，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2 第二階段（最佳實踐） 通過基線審查，明確目前存在的主要問題，從2013年2月1日-3月31日，通過4次審查小組會議，借助GRIP（Getting Research into Practice），將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實踐中。GRIP是PACES中的一個組成部分，通過GRIP確定解決現(xiàn)存問題的行動策略和可用資源，以實現(xiàn)證據(jù)與實踐的結(jié)合。包括以下步驟：（1）根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果，了解3～12歲術(shù)后患兒疼痛評估的現(xiàn)況。（2）討論臨床實踐與最佳實踐之間的質(zhì)量改進(jìn)空間，分析依從性不佳的原因和障礙。（3）商討質(zhì)量改進(jìn)策略，尋求可獲取的資源，如政策支持、評估工具、培訓(xùn)資源等。（4）將現(xiàn)有的護(hù)理證據(jù)融入到實踐變革過程中，促進(jìn)護(hù)士行為的轉(zhuǎn)變。護(hù)士對證據(jù)應(yīng)用依從性不佳的原因及實踐變革的對策包括以下幾個方面。

1.2.1 護(hù)理人員缺乏關(guān)于兒童疼痛評估的最佳實證知識，包括如何正確使用FACES量表 結(jié)果顯示：醫(yī)院已經(jīng)有FACES量表，做過幾次全院性培訓(xùn)，但沒有推廣使用，該病區(qū)僅有41%的護(hù)士參加過此項培訓(xùn)。行動策略是由護(hù)士長和麻醉師提供3次基于疼痛管理實踐指南的課程、發(fā)展與制作FACES疼痛評估尺和形成臨床實踐流程與標(biāo)準(zhǔn)說明；可用資源為教育培訓(xùn)課程和測試卷、多媒體培訓(xùn)資料和臨床實踐說明；期望結(jié)果為22名護(hù)士都接受FACES臉譜量表使用與術(shù)后疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)，每位臨床護(hù)士人手有一把疼痛尺，并能按臨床實踐說明正確使用。

1.2.2 護(hù)理人員缺乏方便記錄的護(hù)理文書來書寫疼痛評估結(jié)果和鎮(zhèn)痛管理方法 基線調(diào)查的30例患兒，術(shù)后有6例因主訴疼痛而得到過疼痛處理措施，但未就處理效果進(jìn)行再評估，僅2例患兒的疼痛被記錄下來。行動策略是小組會議中討論如何修訂現(xiàn)行的護(hù)理文書，設(shè)計疼痛記錄表單，并提供更新護(hù)理文書的相關(guān)培訓(xùn)；可用資源為護(hù)理部的政策支持、書寫表單的相關(guān)培訓(xùn)課程和配套的書寫說明；期望結(jié)果為更新術(shù)前準(zhǔn)備查檢表，發(fā)展出一套兒童術(shù)后疼痛評估和管理記錄單，方便提示護(hù)士評估與記錄。

1.2.3 沒有適合患兒及其照顧者的關(guān)于疼痛評估的可視化宣教資料 標(biāo)準(zhǔn)1、7在臨床護(hù)理中均未做到。行動策略為組織設(shè)計與制作關(guān)于疼痛評估的可視化宣教資料；可用資源為形成的健康宣教海報和兒童疼痛護(hù)理手冊；期望結(jié)果為海報張貼于病區(qū)健康園地，方便家長閱讀。兒童疼痛護(hù)理手冊，術(shù)前發(fā)放至每位患者，方便護(hù)士宣教。

1.2.4 護(hù)理人員缺乏時間，容易忘記一些疼痛評估的關(guān)鍵點 行動策略為實施過程提供正向反饋，鼓勵疼痛評估的實施和記錄，為護(hù)理人員提供方便可及的評估工具和宣教手冊，形成的疼痛評估流程需容易操作施行，如流程類似當(dāng)前體溫測量的常規(guī)；可用資源為查檢表、護(hù)理工作清單（疼痛尺，教育手冊，疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，再評估的流程標(biāo)準(zhǔn)）和參與項目組的成員；期望結(jié)果為護(hù)士按照設(shè)計好的工作清單一步一步完成，即可完成主要的疼痛評估工作。

1.3 第三階段（第2輪審查） 從2013年4月1日-5月10日，按照基線審查的方法進(jìn)行第2輪審查。差異是，查閱的護(hù)理文書是新設(shè)計的查檢表和疼痛評估記錄單。同樣審查了22名護(hù)士和30例符合年齡標(biāo)準(zhǔn)的患兒。將所有資料輸入JBI-PACES，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2.1 7條審查標(biāo)準(zhǔn)在兩輪質(zhì)量審查中的情況 在基線審查中，第3條審查標(biāo)準(zhǔn)達(dá)41%，9位護(hù)士參加過關(guān)于疼痛評估量表的全院性培訓(xùn)。第1、6、7條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況最差，均為0%，即術(shù)前溝通、疼痛處理后再評估和出院前指導(dǎo)均未落實。第2、4、5條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況較低，分別為20%、7%和20%，這表明兒外科臨床尚未建立兒童術(shù)后疼痛評估的護(hù)理流程和質(zhì)量評估體系。同時，護(hù)理人員也缺乏疼痛評估工具及疼痛管理流程的相關(guān)知識。第2輪質(zhì)量審查中，標(biāo)準(zhǔn)1、7的完成率從0上升到97%，標(biāo)準(zhǔn)5的完成率從20%上升到93%，標(biāo)準(zhǔn)2、3、4、6審查標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了100%，有了很大的提升。證據(jù)應(yīng)用前后的審查結(jié)果，見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后的審查結(jié)果

2.2 護(hù)理人員培訓(xùn)結(jié)果 培訓(xùn)后，試題答對率均在95%以上。

3 討論

3.1 3～12歲兒童術(shù)后疼痛評估的最佳證據(jù)應(yīng)用，為護(hù)士提供了一種規(guī)范有效的實踐方法 護(hù)士普遍排斥改變習(xí)慣的護(hù)理行為，國內(nèi)護(hù)理尤其顧慮護(hù)理革新與護(hù)理常規(guī)之間的差異帶來的沖突。在研究之初，部分護(hù)士曾經(jīng)接受過FACES量表的知識培訓(xùn)，但是沒有人使用過它，醫(yī)院里也沒有關(guān)于疼痛評估記錄的相關(guān)規(guī)定和制度。有一些護(hù)士很高興能參與項目，覺得獲得有效的疼痛評估工具和鎮(zhèn)痛管理資源，可以提高自身識別疼痛的能力，而另一些護(hù)士則不愿意改變，覺得這增加了她們的工作負(fù)擔(dān)。本次質(zhì)量審查將歸納整理、分級明確的研究結(jié)果引入臨床護(hù)理實踐，采用JBI的PACES作為工具，對質(zhì)量審查進(jìn)行效果評價。在本次質(zhì)量審查中，7條審查標(biāo)準(zhǔn)在第2輪審查中均達(dá)到了93%～100%，提高了60%～100%，很多因素包括醫(yī)院管理者的支持、護(hù)士長的監(jiān)督及有效的行動策略，均促進(jìn)了執(zhí)行力的提高。這種基于證據(jù)而制訂的審查標(biāo)準(zhǔn)，將質(zhì)量審查的焦點由關(guān)注護(hù)士工作績效轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注護(hù)理實踐的改善，由關(guān)注問題本身轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注問題解決，不但有利于護(hù)士執(zhí)行力的提升，也有利于證據(jù)與實踐的整合，以提高護(hù)理質(zhì)量。因此，選擇有效的策略是促進(jìn)變革成功的關(guān)鍵。

3.2 GRIP有利于將最佳證據(jù)整合到護(hù)理常規(guī)中，以實現(xiàn)護(hù)理流程再造 本次質(zhì)量審查項目旨在將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，通過護(hù)理流程再造以改善和提高護(hù)理質(zhì)量。首先，在人員培訓(xùn)方面邀請麻醉醫(yī)生對工作人員進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)，統(tǒng)一工作目標(biāo)。在規(guī)范護(hù)理記錄方面，更新了術(shù)前查檢表，以提醒術(shù)前疼痛評估溝通工作，形成了疼痛評估與治療記錄單，得到護(hù)理部批準(zhǔn)，這2份書寫表單在臨床應(yīng)用，并針對書寫規(guī)范進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)。為保證記錄的正確，小組成員每日督導(dǎo)疼痛書寫表單的記錄，晨會討論容易疏忽的實施點，這一系列措施，使得疼痛評估、書寫記錄及再評估的依從性達(dá)到100%。在宣教方面，為患兒和家長提供壁報和宣教手冊。在疼痛評估實施中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)一些3～4歲的兒童并不能很好區(qū)分不同臉譜的意義，可能要花很多時間向他們解釋不同臉譜的意義，向他們介紹量表的測試用法。幸運(yùn)的是，兒童的照護(hù)者們較容易溝通，而且有熱情幫助工作人員向孩子解釋和應(yīng)用量表。我們發(fā)現(xiàn)，一些兒童會向護(hù)士否認(rèn)疼痛，但是卻會讓家長向護(hù)士反映他們的疼痛。照顧者在兒童疼痛評估管理中扮演了重要角色。由于工作量增加，護(hù)士容易產(chǎn)生應(yīng)付的心理，實施中要讓護(hù)士們充分了解項目的意義，且設(shè)計執(zhí)行中不增加大家過多的工作量。設(shè)計的查檢表和護(hù)士工作清單幫助護(hù)士按步驟逐一完成項目工作，不易遺漏環(huán)節(jié)，形成的臨床規(guī)范與現(xiàn)行體溫測量的工作融合，交接班時評估疼痛，再評估的時間節(jié)點同復(fù)測體溫。

3.3 疼痛評估的實踐仍需要不斷積累經(jīng)驗 通過項目實施，提升了護(hù)士對兒童術(shù)后疼痛評估的知識和技能。在項目實施中，評估出疼痛的患兒，在止痛措施方面，我們不僅采用藥物干預(yù)，還采用非藥物干預(yù)。但護(hù)士對該量表如何準(zhǔn)確應(yīng)用感到困惑，如hurts little bit和 hurts little more，很難界定。因為還是應(yīng)用初期，我們?nèi)孕枰獙α勘淼氖褂梅e累更多的經(jīng)驗并總結(jié)。2009-2010年，悉尼一家醫(yī)院也進(jìn)行了兒童疼痛評估最佳實證項目。研究［12］發(fā)現(xiàn)，實施干預(yù)后，非兒科的醫(yī)療專業(yè)人員更傾向于給予鎮(zhèn)痛藥物。專業(yè)人員也不再認(rèn)為只有對乙酰氨基酚才是“安全選擇”，疼痛評分和護(hù)理記錄也有了很大提高。我們得到了類似的結(jié)論。

3.4 項目的局限性 該項目未能納入外科醫(yī)生參與是局限之處。如果能有外科醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士組成疼痛管理團(tuán)隊，那么通過掌握手術(shù)疼痛發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程，能及早開始鎮(zhèn)痛。為了能更好地維持項目的后期效果，我們需要納入外科醫(yī)生，并將疼痛評估和管理推廣至ICU的患兒。此外，我們要將實施成熟的流程，制訂為醫(yī)院規(guī)范和制度，持續(xù)執(zhí)行。幸運(yùn)的是，在隨后的醫(yī)院JCI評審中，該疼痛評估及鎮(zhèn)痛流程作為模板，向全院各年齡段的患兒進(jìn)行了推廣，做到了效果持續(xù)。

該最佳實踐項目推動了3～12歲兒童術(shù)后疼痛評估工作的有效開展。項目通過應(yīng)用PACES系統(tǒng)，實施審查和GRIP策略來將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。實踐證明，通過形成指南、訓(xùn)練護(hù)理管理者在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中具備循證的思路及科學(xué)管理程序、持續(xù)的員工教育、更新護(hù)理記錄文書及制作健康教育手冊等有效策略，可以推動最佳實踐的執(zhí)行，改善護(hù)士的認(rèn)知和行為，從而提高患兒的生活質(zhì)量。

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