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    非閉塞性壓迫止血法預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的研究

    2015-12-22 02:50:48張娟侯海群席曉紅
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:尺動(dòng)脈止血器橈動(dòng)脈

    張娟 侯海群 席曉紅

    (江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安221002)

    隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮橈動(dòng)脈行冠脈造影及冠脈治療(Transradial coronary intervention,TRI)的可行性和優(yōu)越性逐漸被認(rèn)同[1]。盡管該技術(shù)已逐漸成熟,但術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞(Radial artery occlusion,RAO)仍然是主要并發(fā)癥之一[2]。TRI術(shù)后的患者,無(wú)癥狀橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率約為5%~12.5%,并且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞與術(shù)后止血過(guò)程中壓迫過(guò)度密切相關(guān),壓迫止血時(shí)血流的完全阻斷更易引起橈動(dòng)脈閉塞[3-4]。非閉塞性橈動(dòng)脈壓迫(Non-occlusive radial compression)是近年來(lái)提倡的橈動(dòng)脈壓迫方法,即在保證完全止血的前提下應(yīng)用盡量小的壓力壓迫,保證壓迫過(guò)程中橈動(dòng)脈血流不完全阻斷;方法是橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血的同時(shí)應(yīng)用血氧飽和儀監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)拇指的血氧飽和度,通過(guò)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈止血器的壓力強(qiáng)度,使術(shù)側(cè)拇指的SpO2達(dá)95%或以上,從而保證在加壓過(guò)程中橈動(dòng)脈一直處于開放狀態(tài)。國(guó)外有研究顯示非閉塞性壓迫與常規(guī)壓迫方法相比可明顯降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率,但國(guó)內(nèi)此類研究較少。本研究通過(guò)對(duì)200例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療后使用橈動(dòng)脈壓迫止血器的患者進(jìn)行分類護(hù)理,比較兩組患者術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年1月我科收治的200例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有冠狀動(dòng)脈造影指征。(2)肝、腎功能,凝血功能正常。(3)Allen試驗(yàn)陰性。(4)術(shù)前按壓尺動(dòng)脈時(shí),拇指的SpO2>95%,橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。(5)術(shù)后按規(guī)定的時(shí)間電話預(yù)約復(fù)診者。所有患者均應(yīng)用6F橈動(dòng)脈鞘,術(shù)后使用氣囊式壓迫止血器(常州市康心公司產(chǎn)品)對(duì)橈動(dòng)脈穿刺部位行壓迫止血。排除手術(shù)過(guò)程中橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣和手術(shù)時(shí)程過(guò)長(zhǎng)者。按壓迫方法不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組:98例患者,其中男性63例,女性35例,年齡(65.97±9.35)歲,合并高血壓病62例、糖尿病23例。對(duì)照組:102例患者,其中男性59例,女性43例,年齡(66.18±9.20)歲,合并高血壓病68例、糖尿病30例。兩組患者在性別、年齡、吸煙、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥)、行單純?cè)煊芭c支架術(shù)例數(shù)、既往同側(cè)行橈動(dòng)脈介入的例數(shù)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較例

    1.2 方法 統(tǒng)一采用SpO2監(jiān)測(cè)儀(深圳邁瑞公司)、氣囊式壓迫止血器(常州市康心醫(yī)療器械公司:QXZ-A型)。規(guī)定于術(shù)后即刻拔出橈動(dòng)脈鞘管,由專人進(jìn)行止血操作。術(shù)后先將鞘管拔出2~3cm,并同時(shí)確認(rèn)有無(wú)血管痙攣。使處于壓迫氣囊中間的蘭色標(biāo)記與穿刺部位并排放置,將止血器系于手腕,然后將固定帶繞過(guò)手腕,拉緊粘住。使用配套的專用注氣筒向壓迫氣囊注入適量空氣使氣囊膨脹(正常為13mL、一般不超過(guò)18mL),再拔出全部鞘管并觀察是否出血;如有出血再注入更多的氣體,直至出血停止。

    1.2.1 對(duì)照組 若患者穿刺處無(wú)滲血,術(shù)后壓迫2h開始減壓,2h后放氣2mL,以后每隔2h抽氣減壓2~3mL。(以不出血為宜,若出現(xiàn)滲血再回注少量氣體至止血為準(zhǔn)),直至氣囊內(nèi)氣體全部放完,確認(rèn)傷口出血停止,即可解除橈動(dòng)脈充氣止血器。

    1.2.2 觀察組 患者回室后先觸及橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)情況,確保兩動(dòng)脈搏動(dòng)良好,然后予按壓尺動(dòng)脈,阻斷尺動(dòng)脈血流,測(cè)量術(shù)側(cè)拇指SpO2。當(dāng)測(cè)得SpO2≥95%時(shí)不干預(yù)壓迫器的壓力。當(dāng)患者SpO2<95%時(shí),說(shuō)明橈動(dòng)脈充氣止血器壓力過(guò)大影響了末梢循環(huán),需在按壓尺動(dòng)脈以阻斷尺動(dòng)脈血流的同時(shí)適當(dāng)放氣減壓,使拇指末梢SpO2≥95%,又以穿刺處不滲血為準(zhǔn),保證壓迫過(guò)程中橈動(dòng)脈一直處于開放狀態(tài)。維持橈動(dòng)脈壓迫器當(dāng)前的壓力并停止壓迫尺動(dòng)脈。后期減壓過(guò)程同對(duì)照組。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后24h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。橈動(dòng)脈閉塞的判定:如果患者術(shù)后穿刺口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、體積描記及脈搏氧檢查波形消失、橈動(dòng)脈多普勒檢查血流信號(hào)消失則判斷為橈動(dòng)脈閉塞。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以()表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者在術(shù)后24h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者術(shù)后24h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率的比較 例(%)

    3 護(hù)理

    3.1 術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理 兩組患者在橈動(dòng)脈壓迫器止血期間均保持腕關(guān)節(jié)伸直、制動(dòng)直至橈動(dòng)脈壓迫器完全放松。用軟枕墊高術(shù)肢前臂20°~30°,以促進(jìn)靜脈回流。指導(dǎo)經(jīng)常做握拳、松拳動(dòng)作,以促進(jìn)手部血液循環(huán)。解除橈動(dòng)脈壓迫器后,用碘伏棉球?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行消毒,貼上輸液貼,并保持局部清潔、干燥。術(shù)后3d內(nèi)用碘伏棉簽消毒2次,以防局部感染并避免在術(shù)側(cè)肢體行靜脈輸液、測(cè)量血壓等增加肢體壓力的操作。6個(gè)月內(nèi)穿刺側(cè)肢體勿提重物,以防出血。術(shù)后密切觀察有無(wú)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、腫脹,一旦出現(xiàn)異常,應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師。

    3.2 末梢血液循環(huán)的觀察 兩組患者術(shù)后,第1h每15min巡視一次,第2h后每30min觀察1次。觀察術(shù)側(cè)手掌顏色,觸摸手指皮膚的溫度,詢問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木。若出現(xiàn)手指腫脹、皮膚發(fā)紫、皮溫降低、有麻木感,則提示壓迫過(guò)緊,應(yīng)適當(dāng)減少氣囊內(nèi)注氣量,以穿刺點(diǎn)不出血為準(zhǔn)。指體由紅潤(rùn)變蒼白,說(shuō)明處于缺血狀態(tài),可由動(dòng)脈痙攣及栓塞引起;指溫升高,指體由紅潤(rùn)變成暗紫色,而后指溫下降,但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,且反應(yīng)迅速,說(shuō)明肢體靜脈回流大部分障礙,仍有少量回流;指腹張力明顯增高,無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,說(shuō)明指體靜脈回流障礙。護(hù)士應(yīng)正確觀察及判斷血液循環(huán)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)行進(jìn)一步血管超聲檢查。

    4 討論

    RAO是TRI后相對(duì)常見(jiàn)且重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,且目前尚無(wú)有效的治療手段,因此早期預(yù)防尤為重要[5]。最近的研究[6]顯示術(shù)后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間和增加壓力是導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞的主要原因。由于橈動(dòng)脈比較細(xì)小,穿刺時(shí)容易穿透血管,對(duì)血管的損傷相對(duì)較大,如果術(shù)后壓迫過(guò)緊,則更容易導(dǎo)致術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞。氣囊式壓迫止血器,是完全緊貼橈動(dòng)脈周圍穿刺點(diǎn),皮膚受力面積大,影響血液回流。對(duì)于手腕較粗者,由于壓迫器的止血帶長(zhǎng)度固定有限,勢(shì)必會(huì)加大壓迫力度,直接造成遠(yuǎn)端肢體回流不暢,也容易導(dǎo)致術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞。雖然在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間有豐富的側(cè)支循環(huán),單純橈動(dòng)脈閉塞一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手部缺血并發(fā)癥,但橈動(dòng)脈閉塞后喪失了再次經(jīng)橈動(dòng)脈造影或介入治療的機(jī)會(huì)。如何從護(hù)理的角度來(lái)預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生,是我們心血管護(hù)士面臨的問(wèn)題。本研究通過(guò)壓迫同側(cè)尺動(dòng)脈,阻斷尺動(dòng)脈血流,來(lái)測(cè)量術(shù)側(cè)拇指SpO2,若術(shù)后指端SpO2<95%時(shí),給予及時(shí)放松壓迫,調(diào)節(jié)壓力,在沒(méi)有完全閉塞前及時(shí)干預(yù),使術(shù)后24hRAO率由11.76%下降至3.06%,術(shù)后4周RAO率由6.86% 下降至0,術(shù)后6月后RAO率由5.88%下降至0,有效地降低了術(shù)后橈動(dòng)脈近期及遠(yuǎn)期的閉塞發(fā)生率。此方法簡(jiǎn)單、方便、有效,值得在臨床上推廣、使用。

    [1]劉麗麗.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后兩種止血方法應(yīng)用效果的比較[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2009,19(2):126-127.

    [2]Honda T,F(xiàn)ujimoto K,Miyao Y.et aI.Access site-related.Complications after transradial catheterization can be reduced with smaller sheath size and statins[J].Cardiovase Interv ther,2012,27(3):174-180.

    [3]Pancholy S,loppola J,Pate T.et al.Prevention of radial artery occlu-sion-patent hemostasis evaluational versus patency documented hemostasis after transradial catheterization[J].Catheter cardiovasc Interv,2008,72(3):335-340.

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    [5]林陶玉,程青紅.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的干預(yù)及效果評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥,2012,52(43):63-64.

    [6]田軍,儲(chǔ)毓舜,王俊娥,等.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素及防止閉塞的方法[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2011,26(4):260-262.

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