食管間質(zhì)瘤手術(shù)方式的選擇

劉孟嘉戴維王大力#趙亮高樹(shù)庚牟巨偉

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京100021

2四川省腫瘤醫(yī)院胸外科，成都610041

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）為消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于全消化道，以胃（60%～70%）和小腸（20%～30%）多見(jiàn)[1]。食管間質(zhì)瘤臨床罕見(jiàn)，約占整個(gè)胃腸道間質(zhì)瘤的0.7%[2]。食管間質(zhì)瘤以手術(shù)治療為主，包括：內(nèi)鏡下切除、腫瘤摘除術(shù)和食管部分切除術(shù)，由于其較為罕見(jiàn)，最佳的手術(shù)治療方式仍有爭(zhēng)議[3]。本研究通過(guò)回顧性分析28例手術(shù)治療患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討食管間質(zhì)瘤的外科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院自1999年1月至2013年12月經(jīng)手術(shù)切除的食管間質(zhì)瘤患者28例?；颊咧形荒挲g為49歲（33～74歲），男女比例為17∶11。中位病程6個(gè)月（0.3～120個(gè)月）。最常見(jiàn)的癥狀為吞咽不適（10/28，35.7%），其次為胸骨后不適（8/28，28.6%）、體檢發(fā)現(xiàn)（8/28，28.6%）、便血（1/28，3.6%）、呃逆（1/28，3.6%）。腫瘤發(fā)病部位為胸上段者有8例（28.6%）、中段者有7例（25%）、下段者有13例（46.4%）。腫瘤平均直徑為3 cm（0.6～13.8 cm）。

1.2 術(shù)前診斷方法

所有患者均進(jìn)行胃鏡和CT檢查，其中20例（71.4%）患者進(jìn)行食管造影檢查，25例（89.3%）患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查。23例（82.1%）患者胃鏡表現(xiàn)為隆起性改變，黏膜光滑，5例（17.9%）患者表現(xiàn)為黏膜潰瘍。CT表現(xiàn)為軟組織密度影。食管造影表現(xiàn)為充盈缺損，鋇劑通過(guò)時(shí)表現(xiàn)為分流或繞流現(xiàn)象。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為來(lái)自肌層的低回聲腫塊。10例患者術(shù)前進(jìn)行病理活檢，其中6例進(jìn)行胃鏡下鉗取活檢，考慮為間質(zhì)瘤者1例，鱗癌者為3例，炎性改變者2例；4例進(jìn)行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢，全部考慮為間質(zhì)瘤。結(jié)合病史和檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤者16例（57.1%），平滑肌瘤者6例（21.4%），良性腫瘤者3例（10.7%），惡性腫瘤者3例（10.7%）。

1.3 治療方式

所有患者均接受手術(shù)切除，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)4例、腫瘤摘除術(shù)13例、食管切除術(shù)11例。

1.4 確診和危險(xiǎn)度分級(jí)

以術(shù)后石蠟病理切片為確診依據(jù)，并檢測(cè)以下免疫組化指標(biāo)：CD117、CD34、DOG1、Desmin、S-100、SMA、Ki-67（表1）。對(duì)于局限性的GIST危險(xiǎn)度評(píng)估，包括腫瘤原發(fā)部位、腫瘤大小、核分裂象及是否發(fā)生破裂。腫瘤切除后危險(xiǎn)度分級(jí)按Fletcher等[4]提出的危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行分級(jí)（表2）。

表1 2 8 2 8例食管間質(zhì)瘤患者的免疫組化結(jié)果

表2 原發(fā)性食管間質(zhì)瘤切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)

1.5 隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)采用門(mén)診復(fù)查、書(shū)信或電話(huà)等方式進(jìn)行，隨訪(fǎng)截至2014年12月，隨訪(fǎng)率為100%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為48個(gè)月（3～156個(gè)月）。生存時(shí)間定義為從確診日期起至死亡的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

28例患者均接受手術(shù)切除，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)者4例、腫瘤摘除術(shù)者13例、食管切除術(shù)者11例（3例采用左頸、右胸、腹正中三個(gè)切口手術(shù)，并進(jìn)行食管-胃左頸部吻合；5例采用右胸、腹正中切口，并進(jìn)行食管-胃右胸吻合術(shù)；3例采用左胸切口，進(jìn)行食管-胃弓上吻合術(shù)）。三種手術(shù)方式均完整切除腫瘤，術(shù)中均無(wú)腫瘤破裂或者食管穿孔。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、腫瘤摘除術(shù)及食管切除術(shù)的平均腫瘤直徑分別為（1.0±0.4）cm、（2.8±1.8）cm和（7.8±3.8）cm，接受食管切除術(shù)患者的腫瘤直徑顯著大于接受另外兩種術(shù)式的患者（p＜0.001）；三種手術(shù)方式的平均手術(shù)時(shí)間分別為（66.3±14.9）min、（91.9±22.8）min和（246.4±29.2）min，食管切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于另外兩種手術(shù)方式（p＜0.001）；三種手術(shù)方式術(shù)后患者的平均住院時(shí)間分別為（6.5±0.6）d、（9.7±0.6）d、（12.4±0.9）d，接受食管切除術(shù)的患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P=0.001）；三種手術(shù)方式患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為0（0/4）、0（0/13）和27.3%（3/11），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.096），結(jié)果可能與患者例數(shù)較少有關(guān)。3例并發(fā)癥分別為：1例患者出現(xiàn)術(shù)后大出血，最后發(fā)生失血性休克并死亡；1例出現(xiàn)吻合口瘺；1例出現(xiàn)切口感染，后2例患者均經(jīng)保守治療后痊愈。見(jiàn)表3。

表3 患者臨床資料及三種手術(shù)治療方式的比較

2.2 后續(xù)治療方案和隨訪(fǎng)

根據(jù)Fletcher等[4]提出的危險(xiǎn)度分級(jí)，本研究中極低危險(xiǎn)組、低危組、中等危險(xiǎn)組和高危組分別為：10例、7例、5例和6例。術(shù)后3例高?；颊呓邮芰艘榴R替尼治療，1例持續(xù)6個(gè)月，1例持續(xù)12個(gè)月，1例持續(xù)24個(gè)月。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為48個(gè)月（3～156個(gè)月），2例接受食管切除術(shù)的高?；颊叱霈F(xiàn)復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，并死于食管間質(zhì)瘤。

3 討論

GIST是一種起源于消化道Cajal間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，以胃和小腸多見(jiàn)，食管間質(zhì)瘤罕見(jiàn)。食管間質(zhì)瘤好發(fā)于中老年人，男性較多見(jiàn)，好發(fā)于食管下段。食管間質(zhì)瘤的癥狀取決于腫瘤大小和部位，吞咽困難為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者并無(wú)明顯不適，常通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)[5]。

由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前確診較困難。胃鏡和超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)確診有很大幫助。有研究[6]顯示術(shù)前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢確診率高，可達(dá)到90%以上。本研究也顯示超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢準(zhǔn)確率為100%。食管間質(zhì)瘤主要應(yīng)與平滑肌瘤和食管癌相鑒別。食管平滑肌瘤發(fā)病率高，其影像學(xué)表現(xiàn)與食管間質(zhì)瘤相似，術(shù)前難以鑒別，病理檢查特別是免疫組化檢查對(duì)鑒別診斷很有幫助。絕大部分間質(zhì)瘤患者可檢測(cè)到原癌基因c-Kit表達(dá)產(chǎn)物CD117的表達(dá)，結(jié)合DOG-1、CD34、S-100、SMA、Desmin等免疫組化檢查指標(biāo)可以確診[6]。有些食管間質(zhì)瘤可表現(xiàn)為黏膜潰瘍和糜爛，鏡下形態(tài)與食管癌類(lèi)似。超聲內(nèi)鏡和病理檢查對(duì)鑒別診斷有重要意義，間質(zhì)瘤起源于肌層，回聲較均勻，病理檢查可確診。

目前普遍認(rèn)為食管間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為較胃間質(zhì)瘤差，治療手段以手術(shù)治療為主，主要有以下三種手術(shù)方式：內(nèi)鏡下切除、腫瘤摘除術(shù)和食管切除術(shù)[7]。手術(shù)治療的原則為完整地切除腫瘤，使切緣陰性，術(shù)中腫瘤無(wú)破裂。至于選擇何種手術(shù)治療方式，目前仍存在爭(zhēng)議。Robb等[8]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)腫瘤大小選擇手術(shù)方案，如果腫瘤直徑小于20 mm，內(nèi)鏡下切除為首選治療方案；若腫瘤直徑在20～65 mm之間，首選腫瘤摘除術(shù)；若腫瘤直徑在65～90 mm之間，可選擇腫瘤摘除術(shù)或者食管切除術(shù)，以完整切除腫瘤為原則；若腫瘤直徑大于90 mm，首選食管切除術(shù)；若出現(xiàn)黏膜潰瘍，無(wú)論腫瘤大小，首選食管切除術(shù)。Gervaz等[9]認(rèn)為需根據(jù)腫瘤部位決定手術(shù)方案，胃-食管交界部位的較大腫瘤，因手術(shù)操作難度較大，為確保足夠的切緣，可選擇食管切除術(shù)。俞清翔等[10]報(bào)道了24例內(nèi)鏡下治療患者的治療效果，腫瘤直徑為0.5～4 cm，平均為1.5 cm，所有腫瘤均完整切除，有1例患者術(shù)中出現(xiàn)食管穿孔，隨訪(fǎng)3～42個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。因食管間質(zhì)瘤極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。在本研究中，4例患者接受了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，13例患者接受了腫瘤摘除術(shù)，手術(shù)成功率為100%，均完整地切除腫瘤，并且與食管切除術(shù)相比，這兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥少。本研究證明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和腫瘤摘除術(shù)治療食管間質(zhì)瘤安全有效。結(jié)合資料及文獻(xiàn)報(bào)道，建議完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，綜合考慮腫瘤大小和部位，以及患者的全身情況，選擇合適的治療方案，若腫瘤直徑小于2 cm，可首選內(nèi)鏡下切除；對(duì)于大于2 cm的腫瘤，若能完整剜除，首選腫瘤摘除術(shù)；若出現(xiàn)腫瘤破裂或者剜除有困難，應(yīng)當(dāng)改行食管切除術(shù)。

根據(jù)相關(guān)共識(shí)的推薦[11]，腫瘤切除后，根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)，中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者建議行伊馬替尼輔助治療。術(shù)前切除困難的患者應(yīng)當(dāng)行伊馬替尼新輔助治療。術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查，警惕復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

總之，食管間質(zhì)瘤是一種較為罕見(jiàn)的腫瘤，確診主要靠病理及免疫組化檢查，以手術(shù)治療為主，對(duì)于早期病變首選內(nèi)鏡下切除和腫瘤摘除術(shù)。

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