社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀調查及培養(yǎng)對策研究

陳憲澤，金恒宇，葛亮

（福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122）

社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀調查及培養(yǎng)對策研究

陳憲澤，金恒宇，葛亮

（福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122）

本文通過對福州市臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實地調研，分析社區(qū)全科醫(yī)生的發(fā)展與培養(yǎng)問題，然后對國內外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式進行比較分析，最后提出社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式。

全科醫(yī)生；社區(qū)衛(wèi)生服務；培養(yǎng)

全科醫(yī)生團隊服務模式有助于充分利用衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力，緩解當前醫(yī)療供需失衡等問題。因此，加強對社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式與發(fā)展問題的研究顯得尤為重要。

一、社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展與培養(yǎng)現(xiàn)狀調查——以福州市臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例

1.社區(qū)基本情況概述。臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)承擔著轄內福瑞、祥坂、長汀、寧化等四個居委會，包括34 540人常住人口的衛(wèi)生預防與保健、基本醫(yī)療服務、康復與健康教育及計劃生育技術指導等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。中心設有全科醫(yī)療診室、中醫(yī)特色康復室、急診室、口腔科、規(guī)范化預防接種門診、兒童保健室、婦女保健室等公共衛(wèi)生服務科室，為社區(qū)居民提供全科診療、急診、巡診和家庭健康服務等。

2.社區(qū)全科醫(yī)生培訓基本情況。（見表1）

就社區(qū)全科醫(yī)生的渠道來源來看，主要分為崗位培訓和骨干培訓，都涉及全科醫(yī)學的理論和實踐培訓。但二者之間的培訓對象不同，培訓內容差別在于崗位培訓著重全科醫(yī)生基礎性課程，而骨干培訓則增加了醫(yī)患關系和管理方面的培訓，是對崗位培訓的進一步深化，具體詳見表1。

表1 社區(qū)全科醫(yī)生培訓基本情況

3.采取全科醫(yī)生簽約服務模式。全科醫(yī)生簽約服務即全科醫(yī)生通過與社區(qū)劃片居民進行簽約，建立相對穩(wěn)定的服務關系，為居民提供慢病管理等一系列醫(yī)療服務。寧化社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生團隊由團隊長（全科醫(yī)生）、團隊醫(yī)生、護士、護師、婦兒保人員、公衛(wèi)人員、計劃免疫人員組成，一個團隊5~10人，一個全科醫(yī)生配2個護師。以居委會為范圍，以團隊服務形式劃定責任區(qū)，分為福瑞社區(qū)、長汀社區(qū)、祥坂社區(qū)、寧化社區(qū)四個責任區(qū)。

4.社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務情況及服務流程。

目前，除了馬尾區(qū)和閩侯縣家庭醫(yī)生簽約數(shù)為零（見表2），其他區(qū)、縣都進行了相應的簽約服務。但從總體上看全科醫(yī)生的數(shù)量與社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務需求量不匹配，存在較大的差距。

表2 福州市全科醫(yī)生簽約服務工作進展情況表

二、當前社區(qū)全科醫(yī)生隊伍培養(yǎng)與運行機制存在的問題

1.全科醫(yī)生培養(yǎng)認識誤區(qū)及資金支持不夠。調研發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)衛(wèi)生人力資源有限，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心出于本中心全局工作的考慮，對全科醫(yī)學培訓不重視，對培訓工作不太支持，大多處于被動接受全科醫(yī)學培訓，沒有認識到全科醫(yī)生培訓的目的和出發(fā)點，一定程度上阻礙了全科醫(yī)生的培養(yǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)療水平的提高。另外，政府對基層衛(wèi)生服務機構的資金投入還不夠，雖然每人有一定額度的補貼，但社區(qū)開展活動依然存在資金缺乏的情況，無法為全部居民提供計劃內的基本衛(wèi)生服務。

2.質與量不足且中西醫(yī)全科醫(yī)生占比不合理。

經(jīng)濟的高速發(fā)展伴隨居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益增大，大力發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)生顯得尤為重要。但目前社區(qū)全科醫(yī)生及專家數(shù)量存在較大缺口，一些高素質的人才都選擇去綜合性的大醫(yī)院工作，而不愿意在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構服務，一定程度上也造成了社區(qū)衛(wèi)生服務中心人才的流失，總體的質量偏低。另外，福建省中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層全科醫(yī)生的比例只有16%，而西醫(yī)則占到了84%，中西醫(yī)全科醫(yī)生在基層全科醫(yī)生中的比例嚴重失調。

3.基層醫(yī)療機構社會認可度低?；鶎俞t(yī)療機構還缺失廣泛的社會認可，認為全科醫(yī)生“不?！?、“不精”，居民不愿到社區(qū)就診、不主動接受健康檢查和教育的現(xiàn)象普遍存在。另外，當前社區(qū)全科醫(yī)生職稱評定機制不完善，一般按照醫(yī)生資格職稱評定標準，加之收入水平低，報酬無法體現(xiàn)其工作的價值，積極性調動存在制度障礙，不利于吸引全科醫(yī)生進入社區(qū)，更不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)和發(fā)展。

4.教育培訓體系不完善。一是師資水平不高。全科醫(yī)生培訓的師資隊伍水平和能力是全科醫(yī)生培訓體系的核心要素，直接關系培訓的效果。由于全科醫(yī)生培訓體系發(fā)展較遲，導致社區(qū)基地帶教師資水平不高：一是學歷及職稱不高，導致其業(yè)務能力相對較弱；二則帶教經(jīng)驗較少，教學手段單一，致使學生學習的積極性不高。二是培訓基地建設與管理不健全。全科醫(yī)生培訓基地是培養(yǎng)全科醫(yī)生最核心的實踐實訓場所，但大多數(shù)實踐基地沒有準確的理解全科醫(yī)學的理念，按照固定的模式來安排實習，而忽略了全科醫(yī)生培訓的實質。其次，全科醫(yī)學培訓基地管理不夠完善，表現(xiàn)為全科醫(yī)生培養(yǎng)帶教管理制度的缺失，與之相銜接的管理隊伍建設的滯后，缺乏對培訓規(guī)定和要求的嚴格執(zhí)行，使得教與學流于形式，嚴重影響培訓效果。三是理論與實踐脫節(jié)。社區(qū)全科醫(yī)生培訓由理論教學、臨床輪轉和社區(qū)實踐3個部分組成。由于參加培訓學員的專業(yè)、所學科目、對知識的吸收程度等方面的差異較大，培訓無法提供差異化的培訓方案。調查還發(fā)現(xiàn)，實踐教學培訓深度不夠，理論教學與基層實際工作存在較大距離。

三、國內外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式比較分析

1.英國全科醫(yī)療模式。在英國，全科醫(yī)師扮演著重要角色，服務范圍較為廣泛，提供包括慢病管理、初級保?。▼胗變罕＝。?、健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務，患者大部分的醫(yī)療問題都可以在全科醫(yī)生處解決。這應該歸功于英國的五年制全科醫(yī)學教育體系，此體系包括醫(yī)學本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段[1]。前兩年主要是以基礎理論和原理為學習重點，后三年則將理論或原理應用化，傾向于臨床實踐經(jīng)驗，分組并深入臨床，全面掌握全科醫(yī)療的病人和全科醫(yī)療服務的知識與技能。其中第四學年需接受4-10周的全科醫(yī)生理論強化學習，畢業(yè)后還需經(jīng)1年的實習，合格后才具有行醫(yī)資格。調查顯示，在英國約有一半的醫(yī)學生會通過繼續(xù)教育培訓成為全科醫(yī)生，進而服務于在綜合醫(yī)院或社區(qū)診所[2]。

2.美國家庭醫(yī)生模式。家庭醫(yī)生是美國全科醫(yī)師的典型代表。1968年美國家庭醫(yī)學委員會（ABFP）成立，標志著全科醫(yī)學成為重要的醫(yī)學二級學科，與內科、外科同等重要。四年的基礎醫(yī)學教育中開設了全科醫(yī)學課程，家庭醫(yī)學專業(yè)方向的醫(yī)學畢業(yè)生要成為全科醫(yī)生，必須向具備家庭醫(yī)生培訓項目的醫(yī)院提出申請，考核通過后方可參與為期三年的醫(yī)院家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓項目[3]。其中前兩年主要在醫(yī)院培訓，但每周都要到社區(qū)診所實習，最后1年全部在社區(qū)診所進行實踐。住院醫(yī)師培訓項目采取考試與培訓有序開展，不斷循環(huán)提高，具體為住院醫(yī)生每年參加由ABFP組織的統(tǒng)一考試，考試合格即進入下一階段培訓，直至通過ABFP組織的資格考試，獲取全科醫(yī)師資格證書，具有全科醫(yī)師資質。為了保證家庭全科醫(yī)生水平與能力，美國于1969年實施了家庭全科醫(yī)生資格再認定制度，全科醫(yī)師資格證書有效期為6年，為了能連續(xù)具有執(zhí)業(yè)資格，全科醫(yī)生必須通過ABFP全科醫(yī)師資格再認證考試，這樣可以實現(xiàn)對全科醫(yī)生能力的連續(xù)性評價，可保證在基層服務的家庭醫(yī)生在知識和技能上保持不斷更新[4]。

3.臺灣全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。臺灣的醫(yī)學生首先都要經(jīng)歷7年的專業(yè)學習，內容包括內、外婦、兒等全科醫(yī)學的學習。全科醫(yī)生畢業(yè)后，必須要在大醫(yī)院接受滿3～5年的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，培訓內容包括內外婦科、精神醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)療和老年醫(yī)療等。臺灣“社區(qū)醫(yī)療群”模式是全科醫(yī)生發(fā)展的另一個重要途徑。所謂社區(qū)醫(yī)療群就是一個大醫(yī)院搭配周邊好幾個診所，與之形成合作關系。醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，大型醫(yī)院的全科醫(yī)生一般每周都有一天在社區(qū)或診所坐診，如遇社區(qū)無法解決的問題，患者可轉診至大醫(yī)院，利用多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，醫(yī)生可以跟蹤病人在大醫(yī)院病情的進展，保持治療與康復的連續(xù)性，這種模式既有利于大型醫(yī)院專心治大病，也有利于全科醫(yī)生提高自身水平。

四、社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑與措施

社區(qū)衛(wèi)生服務能力的提高離不開全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)過硬的全科醫(yī)學團隊，已成為解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡，老百姓看病難看病貴的重要手段之一。其中增量培養(yǎng)和存量轉化是培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生的兩個重要途徑，只有“兩手抓”，才能真正實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生的可持續(xù)發(fā)展，為社區(qū)衛(wèi)生服務提供人才支撐。

1.增量培養(yǎng)方面。一是加強全科醫(yī)學學科建設。在國家政策支持下，高等醫(yī)學院校要充分利用自身在學科與人才培養(yǎng)的優(yōu)勢，在基礎醫(yī)學教育不斷發(fā)展的基礎上構建全科醫(yī)學培養(yǎng)體系。制定全科醫(yī)學師資隊伍建設規(guī)劃，提高全科醫(yī)師師資隊伍建設水平，鼓勵高水平的教師和臨床專家承當全科醫(yī)學教學任務。二是加強師資隊伍建設。我國的全科醫(yī)學教育起步較遲，全科醫(yī)學師資隊伍嚴重匱乏。就當前所面臨的情況，應構建由專職和兼職教師組成的全科醫(yī)學師資。專職師資主要來源于醫(yī)學院校具有扎實專業(yè)知識與理論基礎，教學經(jīng)驗豐富和具有一定臨床經(jīng)歷的專業(yè)教師，經(jīng)過全科醫(yī)學專業(yè)的塑造后轉型為全科醫(yī)學教育師資。兼職師資主要是指在綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構中從事臨床工作的臨床醫(yī)師和管理人員，擔任兼職全科醫(yī)學師資，為全科醫(yī)學生對于理論知識與臨床技能的學習提供人才支撐[5]。三是加強實踐基地的建設。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓強調全科醫(yī)學理論、臨床技能及公共衛(wèi)生實踐能力的培訓。臨床教學實踐基地是全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要載體，按照規(guī)定一般應為二級及以上的綜合性醫(yī)院，醫(yī)院的設施及臨床各科室齊全，帶教教師熟悉全科醫(yī)學教育模式，并且有較強的臨床實踐技能；在社區(qū)教學實踐基地方面，除了要加強教學基地帶教人員的培訓以外，還應該鼓勵醫(yī)學院校的專職教師下社區(qū)對學員進行指導，這樣不僅能彌補教學基地帶教老師的匱乏，還能提高教師自身的水平。四是加強職業(yè)繼續(xù)教育。加強繼續(xù)教育是適應醫(yī)學模式及醫(yī)療服務需求轉變的需要，是提高全科醫(yī)生職業(yè)能力重要渠道。應根據(jù)全科醫(yī)生實際情況來制定繼續(xù)教育需求與培訓計劃，把所有的全科醫(yī)生當作培養(yǎng)對象，有針對性地提高繼續(xù)教育與培訓的實用性，并且把這種教育貫穿在學員的整個學習生涯當中。

2.存量轉化方面。一是穩(wěn)定社區(qū)全科醫(yī)生人才隊伍。完善醫(yī)師任職資格制度和全科醫(yī)生薪酬制度，掃除不利于全科醫(yī)生發(fā)展的體制機制障礙，為穩(wěn)定社區(qū)全科醫(yī)生人才隊伍打下基礎。在維持現(xiàn)有全科醫(yī)生團隊的基礎上，通過返聘吸引離退休醫(yī)生加入全科醫(yī)生隊伍，不僅彌補社區(qū)全科醫(yī)生的不足，還可發(fā)揮離退休醫(yī)生在臨床診療中的經(jīng)驗優(yōu)勢，提高社區(qū)醫(yī)療服務效率。此外，也可通過多種形式讓衛(wèi)生服務志愿者或實習生參與社區(qū)衛(wèi)生服務，成為全科醫(yī)生的助手，緩解社區(qū)全科醫(yī)生人手不足的現(xiàn)狀。二是構建中醫(yī)人才吸引機制。中醫(yī)強調以預防為主、覆蓋范圍廣、歷史久遠、群眾基礎好，這樣才適合推廣。政府應構建中醫(yī)全科醫(yī)師轉化機制，社區(qū)主動吸收中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生或中醫(yī)師成為全科醫(yī)生。將中醫(yī)學的臨床和施教與全科醫(yī)學相結合，在中醫(yī)臨床人員中培養(yǎng)全科醫(yī)生，是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要渠道，是具有中國特色的中醫(yī)全科醫(yī)療模式。三是拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。政府應引導全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)，從“一點執(zhí)業(yè)”到“多點執(zhí)業(yè)”、“全科個人”到“全科團隊”的轉變。學習臺灣“社區(qū)醫(yī)療群”的模式，加強大型綜合性醫(yī)院與周邊診所及社區(qū)的合作，鼓勵醫(yī)院全科醫(yī)生或醫(yī)療專家定期到社區(qū)坐診，發(fā)揮幫扶帶的作用。為了吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)學人才，地方政府可根據(jù)實際情況制定激勵機制，使更多優(yōu)秀全科醫(yī)學專業(yè)技術人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。四是實行服務與績效掛鉤的管理手段。社區(qū)全科醫(yī)生受政府投入和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力等因素制約，其收入待遇無法體現(xiàn)其工作價值。政府應建立以簽約居民的數(shù)量、門診量、服務質量和居民滿意度等為主要指標的全科醫(yī)生晉升和薪酬考核體系。同等條件下，經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓并且在基層醫(yī)療機構就職的，可優(yōu)先晉升為全科主治醫(yī)師；對于有職業(yè)經(jīng)驗的全科醫(yī)師，基層醫(yī)療機構可優(yōu)先錄取，形成醫(yī)療服務與個人收入掛鉤的激勵制度，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作效率和服務水平，進而調動醫(yī)務人員的積極性，促進基層衛(wèi)生服務機構的健康發(fā)展。◆

[1]金晶,馬亞楠,何欽成.英美全科醫(yī)學教育模式及對我國城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的啟示[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2007,（18）：76～78.

[2]宋徽江,毛春芳,李榮華.英國全科醫(yī)生培養(yǎng)概述[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2004，3（1）：16～17.

[3]Evans J,Goldacre MJ，Lambert TW.View of junior doctors on the specialist registrar(SPR)training scheme:Qualitative study of UK medical graduates[J].Medical Education,2002,（36）：1122～1130.

[4]黃煊.美國的全科醫(yī)學和全科醫(yī)生[J].中國社區(qū)醫(yī)學，2001，（7）：101～102.

[5]吳沛新,陳琦.關于大力發(fā)展全科醫(yī)學教育、培訓全科醫(yī)生的幾點建議[J].中國全科醫(yī)學，2004，7（7）：441～443.

On Investigation and Training Strategy of the Community General Practitioners

Chen Xianze&Jin Hengyu&Ge Liang
（Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou Fujian，350122）

Through the investigation of Ninghua Community Health Service Center in Taijiang District，F(xiàn)uzhou city，this paper analyzed the development and training of community general practitioners，and then compared the domestic and foreign general practitioner training model，finally put forward the training mode of community general practitioners

general practitioners，community health service cultivation

R917

A

1674-0416（2015）02-0029-04

［責任編輯：文 劍］

2014-09-14

本文系福建省社會科學規(guī)劃項目“基于全科醫(yī)學的社區(qū)健康管理模式及其運行機制研究”（編號：2013C019）的研究成果。

陳憲澤，男，1981年生，福建三明人，講師，企業(yè)管理碩士。