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    心血管內(nèi)科夜班工作提示卡的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

    2015-12-18 05:04:57許春芳楊紅梅
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2015年5期
    關(guān)鍵詞:提示卡夜班文書

    許春芳,郝 婧,楊紅梅

    (中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,北京 100853)

    【護(hù)理創(chuàng)新】

    心血管內(nèi)科夜班工作提示卡的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

    許春芳,郝 婧,楊紅梅

    (中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,北京 100853)

    目的通過(guò)設(shè)計(jì)并制定夜班工作提示卡,提高夜班護(hù)士記錄護(hù)理文書的合格率。方法回顧性分析我院2013年7—12月護(hù)士長(zhǎng)夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書方面的問(wèn)題,據(jù)此我科召開(kāi)護(hù)理文書缺陷原因分析會(huì),會(huì)中按照時(shí)間順序設(shè)計(jì)并制定夜班護(hù)士工作流程簡(jiǎn)卡即提示卡。夜班護(hù)士接班時(shí)攜帶并使用此卡,病區(qū)護(hù)理文書檢查小組對(duì)夜班護(hù)士的護(hù)理文書進(jìn)行檢查、記錄,并進(jìn)行月總結(jié),月末召開(kāi)全體護(hù)士分析會(huì)。結(jié)果本病區(qū)所有上夜班的護(hù)士在記錄護(hù)理文書過(guò)程中合格率逐步提高,最終合格率達(dá)到100%。結(jié)論夜班護(hù)士在應(yīng)用夜班工作提示卡后,在記錄護(hù)理文書方面做到及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、應(yīng)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)等,使護(hù)理文書合格率穩(wěn)步上升,達(dá)到護(hù)理文書零缺陷的目的。

    夜班工作提示卡;護(hù)理文書;質(zhì)量控制

    護(hù)理工作是24 h不間斷的連續(xù)性工作,夜班的護(hù)理工作是整個(gè)護(hù)理工作中十分重要的環(huán)節(jié),夜班也通常只有1名護(hù)士值班,因此具有工作時(shí)間長(zhǎng)、工作量大、工作獨(dú)立性強(qiáng)等特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道,長(zhǎng)期倒夜班的護(hù)士存在心理壓力大、生物鐘紊亂、失眠及記憶力減退以及不同程度的焦慮情緒等特點(diǎn)[1-2]。在醫(yī)院管理中,夜間管理是相對(duì)薄弱環(huán)節(jié),一些矛盾沖突或護(hù)理缺陷常在此期間發(fā)生[3]。多年來(lái),我院非常重視這一環(huán)節(jié)的管理,我院護(hù)理部設(shè)立三級(jí)質(zhì)控小組對(duì)全院123個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行夜間護(hù)理查房。旨在對(duì)全院各病區(qū)夜班護(hù)理工作的總體情況進(jìn)行了解、協(xié)助、指導(dǎo)和督察,以保證護(hù)理安全。經(jīng)過(guò)對(duì)我院2013年7—12月三級(jí)質(zhì)控的查房結(jié)果進(jìn)行回顧性的整理與分析發(fā)現(xiàn),護(hù)理文書問(wèn)題項(xiàng)目比率占30%,僅次于病區(qū)管理問(wèn)題項(xiàng)目比率(36%),因此提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量勢(shì)在必行。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)并制定心血管內(nèi)科夜班工作提示卡,提高夜班護(hù)士記錄護(hù)理文書的合格率?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 設(shè)計(jì)依據(jù)

    2002年9月1日起實(shí)施由國(guó)務(wù)院令第351號(hào)公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分,作為法律性文件為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)。陸文靜等對(duì)護(hù)理文書中潛在法律問(wèn)題進(jìn)行了全面的剖析,并制定了相應(yīng)的管理對(duì)策[4]。我院臨床實(shí)際存在的護(hù)理文書書寫常見(jiàn)問(wèn)題:未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并按規(guī)定簽字;體溫單不合格;護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)、不全面;護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不完整、不運(yùn)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)等。這些問(wèn)題的存在將大大影響護(hù)理文書的質(zhì)量,也削弱了其在法律面前的意義。本研究調(diào)查2013年7—12月我院科室(一級(jí)質(zhì)控)、臨床部(二級(jí)質(zhì)控)、護(hù)理部(三級(jí)質(zhì)控),各級(jí)質(zhì)控的夜班護(hù)士長(zhǎng)查房的書面資料;一級(jí)質(zhì)控由本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)并執(zhí)行,進(jìn)行每日檢查;二級(jí)質(zhì)控由各臨床部總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),指派本部1名護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行,對(duì)所屬護(hù)理單元抽查,每2周1次;三級(jí)質(zhì)控由護(hù)理部主任負(fù)責(zé),指派全院2名護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行,對(duì)全院護(hù)理單元抽查,每月1次。經(jīng)整理發(fā)現(xiàn)我科在護(hù)理文書方面,一級(jí)質(zhì)控合格率僅為86.7%,二級(jí)質(zhì)控合格率為95.2%,三級(jí)質(zhì)控合格率為99.8%。其中一級(jí)質(zhì)控合格率(86.7%)低于我院護(hù)理文書合格率要求≥95%的標(biāo)準(zhǔn),缺陷問(wèn)題涉及醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理記錄及時(shí)性、護(hù)理記錄準(zhǔn)確性、護(hù)理記錄完整性、運(yùn)用專用術(shù)語(yǔ)等方面,為了提高病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)量,特設(shè)定夜班工作提示卡。

    2 方法

    2.1 夜班工作提示卡的設(shè)計(jì) 由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師1名、高年資護(hù)師2名共同擬定內(nèi)容,然后征求全科護(hù)士意見(jiàn)進(jìn)行最終的補(bǔ)充與完善,以表格的形式制成卡片,此表格以電子版形式保存于主班電腦,分正反兩頁(yè),如同32開(kāi)紙張大小。

    2.2 夜班工作提示卡的內(nèi)容 提示卡的內(nèi)容包括正反兩面。正面以不同交班對(duì)象為主線,包括患者整體情況、新入、手術(shù)、正在輸液及病情危重患者的一般情況;特殊注意事項(xiàng)等,反面以時(shí)間順序?yàn)橹骶€,包括清點(diǎn)物品、藥品;查對(duì)醫(yī)囑;生命體征的測(cè)量;各時(shí)間點(diǎn)的治療;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等,按大夜班和小夜班分別設(shè)計(jì)為卡1和卡2,卡1為小夜班(17:30—1:00)使用,卡2為大夜班使用(1:00—9:00)。提示卡見(jiàn) 表1—表3。

    表1 夜班工作提示卡正面

    表2 夜班工作提示卡反面

    表3 夜班工作提示卡反面

    2.3 夜班工作提示卡的應(yīng)用 夜班護(hù)士提前5 min接班,清點(diǎn)物品、藥品,檢查一次性無(wú)菌物品的有效期,接班時(shí)打印提示卡,在與白班護(hù)士交接過(guò)程中逐項(xiàng)查對(duì)后填寫,雙方確認(rèn)無(wú)誤后置于護(hù)士站妥善保管,根據(jù)工作進(jìn)度在提示卡的相應(yīng)位置做出標(biāo)記或補(bǔ)充。下班前對(duì)照提示卡的內(nèi)容逐項(xiàng)檢查核對(duì)護(hù)理工作完成情況和護(hù)理文書記錄情況,確認(rèn)無(wú)誤后與下一班交接。

    2.4 評(píng)價(jià)方法 由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師1名、高年資護(hù)師1名共3人,組建護(hù)理文書質(zhì)控小組,每天對(duì)前一天小夜班和大夜班的護(hù)理文書進(jìn)行檢查并記錄,內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行及簽字、體溫單完整性、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理記錄及時(shí)性、護(hù)理記錄準(zhǔn)確性、護(hù)理記錄完整性、是否運(yùn)用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語(yǔ)等7個(gè)方面,每個(gè)方面按有問(wèn)題和無(wú)問(wèn)題分別計(jì)分,有問(wèn)題計(jì)1分,無(wú)問(wèn)題計(jì)0分。我院的護(hù)理文書均在電腦工作站記錄,每人有獨(dú)立的用戶名和密碼,夜班分小夜班和大夜班分別有1名護(hù)士完成。月末對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容分別總結(jié),統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)檢查得分情況,并召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)。1、3、5月每項(xiàng)檢查內(nèi)容檢查62人次,共計(jì)434個(gè)項(xiàng)目,2月每項(xiàng)檢查內(nèi)容檢查56人次,共計(jì)392個(gè)項(xiàng)目4、6月每項(xiàng)檢查內(nèi)容檢查60人次,共計(jì)420個(gè)項(xiàng)目,2014年1—6月合計(jì)檢查項(xiàng)目次數(shù)2 114次。

    2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。

    3 結(jié)果

    2014年上半年心血管內(nèi)科護(hù)理文書一級(jí)質(zhì)控的合格率為97.1%,較2013年下半年護(hù)理文書一級(jí)質(zhì)控的合格率為86.7%明顯提高;且單月合格率逐月提升,5月及6月合格率均為100%。2014年上半年文書存在問(wèn)題率見(jiàn)表4。

    表4 2014年上半年心血管內(nèi)科每月護(hù)理文書一級(jí)質(zhì)控質(zhì)量問(wèn)題匯總

    4 討論

    晚夜間值班通常由1名護(hù)士完成,隨時(shí)會(huì)有急診入院、突發(fā)病情變化、患者或家屬對(duì)治療不滿意等情況發(fā)生,并且工作性質(zhì)直接與患者的生命息息相關(guān),護(hù)理人員工作繁重、壓力大、精神高度緊張,是造成護(hù)理文書記錄缺陷的重要原因。另外唐英、陳玖等的研究顯示[5],夜班護(hù)士短時(shí)記憶、瞬時(shí)記憶功能下降,且大夜班下降程度大于小夜班。其次,李柳英等的研究顯示[6],不同年資的護(hù)士都存在夜班焦慮情緒,且低年資護(hù)士焦慮情況高于高年資護(hù)士。夜班工作提示卡的應(yīng)用,促進(jìn)了夜班護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行,夜班工作提示卡彌補(bǔ)了夜班護(hù)理人員記憶功能短時(shí)及瞬時(shí)下降的問(wèn)題,能夠做到本班工作本班時(shí)間內(nèi)完成,形成了自我檢查、自我反饋的循環(huán)機(jī)制,提高了工作效率。夜班工作提示卡的應(yīng)用給護(hù)士提供了工作依據(jù),促進(jìn)了夜班護(hù)理工作的條理性,增強(qiáng)了夜班護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的信心,消除了焦慮情緒。心血管內(nèi)科夜班工作提示卡自使用以來(lái),經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的自查以及護(hù)理文書質(zhì)控小組的督查,護(hù)理文書一級(jí)質(zhì)控合格率不斷升高,且連續(xù)2個(gè)月出現(xiàn)護(hù)理文書零缺陷,在臨床部及護(hù)理部的抽查中全部合格。

    [1]李 麗.全夜制排班中護(hù)士的壓力及管理[J].護(hù)理研究,2005,18(23):2149-2150.

    [2]黃月華,湯惠瓊.夜班護(hù)士焦慮及其影響因素分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(5):72-73.

    [3]范傳玲,呂瑞華,王 翠.護(hù)理差錯(cuò)事故與行為科學(xué)相關(guān)因素探討[J].護(hù)理研究,2002,16(3):129-131.

    [4]陸文靜,趙丹鳳.護(hù)理文件書寫中潛在的法律問(wèn)題及管理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(6):37-38.

    [5]唐 英,陳 玖,黃 平.輪流換班護(hù)士記憶功能的對(duì)比研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2013,21(8):1190-1191.

    [6]李柳英,周敏霞,吳曉芬.低年資護(hù)士夜班焦慮調(diào)查研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(05):58-59.

    R47

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.072

    2014-11-05

    許春芳(1983-),女,河北保定人,本科學(xué)歷,護(hù)師。

    江 霞]

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