留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照分析

沈辛酉，陳文婷，孫 曉，施 雁

（上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200072）

留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照分析

沈辛酉，陳文婷，孫 曉，施 雁

（上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200072）

目的通過回顧性病例對(duì)照研究，了解留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的危險(xiǎn)因素，為制定留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)表提供數(shù)據(jù)支持。方法以上海市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2013年1—12月被診斷為留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的73例患者作為病例組，以1:2配比進(jìn)行病例對(duì)照研究，進(jìn)行單因素t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、多因素條件Logistic回歸分析，探索研究可能的留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析共篩選出13個(gè)與留置導(dǎo)尿管伴隨性感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P<0.05），經(jīng)多因素條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管留管時(shí)間、意識(shí)障礙、尿路支架置入、使用抗菌藥物4項(xiàng)因素與留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的發(fā)生密切相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的危險(xiǎn)因素主要有：導(dǎo)尿管留管時(shí)間、意識(shí)障礙、尿路支架置入、使用抗菌藥物4項(xiàng)，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，護(hù)理中應(yīng)關(guān)注意識(shí)障礙、尿路支架置入患者，建立預(yù)防感染的評(píng)估，并提倡合理用藥，結(jié)合醫(yī)護(hù)力量力爭(zhēng)縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，降低留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的感染率。

留置導(dǎo)尿管伴隨性感染；留置導(dǎo)尿；病例對(duì)照

留置導(dǎo)尿管伴隨性感染是一種最常見的醫(yī)院獲得性感染，導(dǎo)尿管的留置是臨床常見的一種侵入性治療手段，而目前臨床所面臨的問題是留置導(dǎo)尿管的人群基數(shù)大，留置導(dǎo)尿管伴隨性感染發(fā)生率普遍較高，美國(guó)已在去年向聯(lián)邦政府、衛(wèi)生部門等機(jī)關(guān)提出將留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的感染率降低50%[1]。國(guó)內(nèi)外護(hù)理專家也致力于通過應(yīng)用各種管理模式和護(hù)理方法來降低感染的發(fā)生。在進(jìn)行前瞻性的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，甄別住院患者中具有高危留置導(dǎo)尿管伴隨性感染因素是關(guān)鍵，對(duì)臨床操作有指導(dǎo)意義，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、以科學(xué)的方式方法完善護(hù)理管理流程具有建設(shè)性作用。因此，本研究對(duì)留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為預(yù)防留置導(dǎo)尿管伴隨性感染、降低醫(yī)療支出，提高患者生存質(zhì)量提供依據(jù)和參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院2013年1—12月50個(gè)科室全年的出院病歷。全年出院病歷62 310份，按照我國(guó)衛(wèi)生部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》判斷后,得到留置導(dǎo)尿管伴隨性感染病例73份。

1.2 方法

1.2.1 病例組選擇 以樣本調(diào)查篩選的留置導(dǎo)尿管伴隨性感染病例73例為病例組。

1.2.2 對(duì)照組的選擇 以同科室，同住院期間,同年齡段（±5歲）為配比條件按1∶2配比比例選擇非留置導(dǎo)尿管伴隨性感染病例146例作為對(duì)照組。

1.2.3 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素的選擇 選擇可能與醫(yī)院留置導(dǎo)尿管伴隨性感染有關(guān)的因素23個(gè)，分別為性別、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管置管次數(shù)、尿pH值、惡性腫瘤、出院情況、手術(shù)、其他部位感染、糖尿病、高血壓、意識(shí)障礙、脊髓損傷、尿失禁、尿潴留、尿路支架置入、腎功能疾病、膀胱沖洗、尿量監(jiān)測(cè)、使用抗菌藥物、血紅蛋白值、白蛋白值、肌酐值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值（見表1），對(duì)于留置導(dǎo)尿管伴隨性感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并以±S表示；單項(xiàng)有序資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，其余多層次分布資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。將單因素分析得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量（P＜0.05），進(jìn)入Cox回歸模型以擬合條件Logistic回歸，進(jìn)行多元回歸的危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素單因素分析 統(tǒng)計(jì)分析得出，住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管置管次數(shù)、其他部位感染、高血壓、意識(shí)障礙、尿失禁、尿潴留、尿路支架置入、膀胱沖洗、尿量監(jiān)測(cè)、抗菌藥物、白蛋白值13個(gè)因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

2.2 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素的多因素分析 將留置導(dǎo)尿管伴隨性感染作為因變量Y，賦值發(fā)生留置導(dǎo)尿管伴隨性感染=1，未發(fā)生留置導(dǎo)尿管伴隨性感染=0，將住院時(shí)間、留管時(shí)間、置管次數(shù)、意識(shí)障礙、尿路支架置入、使用抗菌藥物等 13個(gè)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，分別作為自變量X1、X2、X3～X13，引入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管留置時(shí)間、意識(shí)障礙、尿路支架置入、使用抗菌藥物是留置導(dǎo)尿管伴隨性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。決定系數(shù)R2為0.707，模型對(duì)數(shù)據(jù)擬合程度較好。詳見表2。

表2 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果（n=219）

3 討論

3.1 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 導(dǎo)尿管留置時(shí)間 臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理的眾多指南和循證意見中都無一例外的推薦盡量減少不必要的留置導(dǎo)尿管時(shí)間。本研究結(jié)果也顯示，隨著留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)尿管伴隨性感染發(fā)生的危險(xiǎn)性也隨之增加（OR＝1.121,95%CI：1.059～1.187）。 也有報(bào)道，接近50%的留置導(dǎo)尿管患者在短期（<7 d）的留置時(shí)間中會(huì)發(fā)生感染，有的留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)28 d，感染危險(xiǎn)將高達(dá)100%[2]。而研究證明拔除導(dǎo)尿管時(shí)對(duì)于定植在膀胱內(nèi)的細(xì)菌生物膜不能一并去除，因此使得導(dǎo)管留置時(shí)間成為留置導(dǎo)尿管伴隨性感染持續(xù)發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[3-4]。由此提示在留置導(dǎo)尿管后如何縮短留置時(shí)間成為控制感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

3.1.2 意識(shí)障礙 本研究結(jié)果顯示意識(shí)障礙的發(fā)生與患者留置導(dǎo)尿管伴隨性感染呈正相關(guān)，楊建鋒等[5]在ICU住院患者導(dǎo)尿管伴隨性感染的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生意識(shí)障礙的患者感染發(fā)生率高于非意識(shí)障礙患者。張忠梅等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)，患者昏迷程度越嚴(yán)重，尿路感染率越高，重度昏迷者可高達(dá)52.63%。分析原因可能是導(dǎo)尿管的留置是侵入性操作，發(fā)生意識(shí)障礙的患者身體抵抗力、免疫力都處于低下水平[7]，同時(shí)意識(shí)障礙的發(fā)生也使得患者無法自行對(duì)會(huì)陰處清潔,其自凈能力也隨之降低，無法抵御外界細(xì)菌的侵襲，從而導(dǎo)致感染的反復(fù)發(fā)生。

3.1.3 使用抗菌藥物 在留置導(dǎo)尿管的同時(shí),預(yù)防性使用抗菌藥物，以控制潛在的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，靜脈用藥和在集尿裝置中用藥都十分普遍，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年在國(guó)際臨床實(shí)踐指南中明確指出不提倡將抗菌藥物應(yīng)用于集尿裝置中的預(yù)防感染策略，而抗菌藥物應(yīng)用于無癥狀性菌尿患者也不會(huì)降低其感染的發(fā)生率[8]。在拔除導(dǎo)尿管和更換導(dǎo)尿管時(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物也沒有確切的數(shù)據(jù)支撐[9]。本病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物是留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的危險(xiǎn)因素之一。分析原因聯(lián)合使

用廣譜抗菌藥物容易造成藥物的濫用和耐藥性，降低機(jī)體對(duì)致病菌的免疫能力，致使感染發(fā)生。

3.1.4 尿路支架置入 尿路支架置入通常為泌尿系統(tǒng)手術(shù)的輔助醫(yī)療手段，能疏通輸尿管梗阻、預(yù)防輸尿管狹窄等。理想情況下，輸尿管支架管應(yīng)該具有良好的生物相容性，不會(huì)引起周圍組織反應(yīng)，不被周圍組織改變性質(zhì)，能夠減輕腔內(nèi)及腔外的梗阻，不結(jié)垢及感染，不易引起患者不適[10]。但Maki等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)尿路里置入輸尿管支架的患者是普通患者導(dǎo)尿管伴隨性感染的2.5倍，導(dǎo)尿管的存在就成了貫通尿路、膀胱，尿道內(nèi)環(huán)境的媒介，使得細(xì)菌滋生在導(dǎo)尿管的內(nèi)部成為溫床。本研究也發(fā)現(xiàn)在尿路中因治療因素留置了D-J管等支架的患者在留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的發(fā)生率也高于一般住院患者。因此因尿路支架置入不可抗因素增加的留置導(dǎo)尿管伴隨性感染風(fēng)險(xiǎn)需予以重視。

3.2 護(hù)理對(duì)策 留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的風(fēng)險(xiǎn)因素是復(fù)雜的、綜合的，因此護(hù)理人員在患者留置導(dǎo)尿管之后需要對(duì)感染的發(fā)生有敏銳的預(yù)警與識(shí)別。臨床實(shí)踐中對(duì)于因治療而客觀存在的留置導(dǎo)尿管、尿路支架置入，應(yīng)該充分開展醫(yī)護(hù)間的積極合作或使用相關(guān)的評(píng)價(jià)評(píng)估表，縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，對(duì)于病情需要必須長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，探索尋求替代療法、間歇插導(dǎo)尿管法，降低留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的風(fēng)險(xiǎn)。由不可抗力病情發(fā)展導(dǎo)致的患者意識(shí)障礙，則應(yīng)該提高警覺，建立對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估評(píng)判，預(yù)見性的實(shí)施護(hù)理行為及切實(shí)有效的護(hù)理措施、策略，降低該類患者的感染情況發(fā)生；臨床普遍使用抗菌藥物，預(yù)防性用藥導(dǎo)致留置導(dǎo)尿管伴隨性感染發(fā)生增加，則需要在臨床醫(yī)生深化對(duì)藥物的把握，對(duì)疾病合理用藥；若是患者主觀意愿要求用藥，則應(yīng)該充分發(fā)揮護(hù)理專業(yè)知識(shí)，在健康宣教、心理疏導(dǎo)方面發(fā)揮護(hù)理學(xué)科的人文性，動(dòng)之以情，曉之以理，從而降低留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的發(fā)生率，提高患者的滿意度及生存質(zhì)量。

綜上所述，留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的危險(xiǎn)因素有：導(dǎo)尿管留置時(shí)間、意識(shí)障礙、尿路支架置入、使用抗菌藥物，應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，關(guān)注意識(shí)障礙、尿路支架置入患者，建立預(yù)防感染的評(píng)估，并提倡合理用藥，結(jié)合醫(yī)護(hù)力量力爭(zhēng)縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，以降低留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的感染率。

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Case-control Study of Risk Factors of Catheter-associated Urinary Tract Infection

SHEN Xin-you,CHEN Wen-ting,SUN Xiao,SHI Yan
(Dept.of Nursing Administration,Shanghai Tenth People’s Hospital,Shanghai 200072,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of catheter-associated urinary tract infections through the retrospective casecontrol study and to provide data support for prediction scale of catheter-associated urinary tract infection.MethodsCase group included 73 cases diagnosed with catheter-associated urinary tract infections in a comprehensive hospital throughout 2013,and casecontrol study was performed in the ratio of 1:2.T test,Chi-square test and Logistic regression were used to explore potential risk factors of catheter-associated urinary tract infections.ResultsIn single factor analysis,13 risk factors pertinent to the catheterassociated urinary tract infections were selected (P<0.05) and in multiple logistic regression analysis, 4 risk factors including indwelling time,disturbance of consciousness,ureteral stent,antibiotics were selected(P<0.05),and four factors were closely related to the occurrence of the infection.ConclusionIndwelling time,disturbance of consciousness,ureteral stent,antibiotics are four risk factors for catheter-associated urinary tract infections,consequently,effective nursing measures such as the strengthening of infection prevention evaluation,promotion of rational drug use,and shortening the indwelling time should be taken to reduce catheter-associated urinary tract infection rate.

catheter-associated urinary tract infections;indwelling catheterization;case-control study

2014-09-29

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)（2013SY030）

沈辛酉（1989-），女，江蘇海門人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

施 雁（1957-），女，上海人，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.009

方玉桂]