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    腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈的效果觀察

    2015-12-18 04:01:49任曉敏馬穎君
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2015年13期
    關(guān)鍵詞:置管探查上肢

    任曉敏,李 麗,馬穎君

    (無(wú)錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護(hù)理門(mén)診;b.神經(jīng)外科,江蘇 無(wú)錫 214023)

    腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈的效果觀察

    任曉敏a,李 麗a,馬穎君b

    (無(wú)錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護(hù)理門(mén)診;b.神經(jīng)外科,江蘇 無(wú)錫 214023)

    目的探討腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈的應(yīng)用效果。方法選取我院神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格置入PICC腦出血患者100例,按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各50例,對(duì)照組給予常規(guī)PICC操作方法,觀察組在常規(guī)操作方法基礎(chǔ)上給予置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈。觀察比較2組腦出血患者PICC操作時(shí)間及導(dǎo)管異位發(fā)生率。結(jié)果觀察組置入PICC后導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組PICC操作時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論對(duì)置入PICC的腦出血患者置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈,并對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行體表定位便于PICC送管時(shí)助手按壓頸內(nèi)靜脈,可有效預(yù)防PICC操作時(shí)導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈,并減少置管操作時(shí)間。

    超聲探查;PICC;導(dǎo)管異位

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)為危重患者提供了一條安全理想輸液通道[1],但是導(dǎo)管尖端位置異常是置入PICC后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,尤其是頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)3%~37%[2],由于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。腦出血患者由于頸項(xiàng)強(qiáng)直或出血煩躁者因不能配合轉(zhuǎn)頭等原因頸內(nèi)異位更易發(fā)生[5-6],PICC導(dǎo)管異位中大多誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈,B超顯影能較直觀地判斷頸內(nèi)靜脈異位[7-8],一旦發(fā)現(xiàn)隨即調(diào)管。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),PICC操作時(shí)腦出血患者由于氣管切開(kāi)、不能進(jìn)行體位配合、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定使血管顯影模糊、血管內(nèi)瓣膜干擾,在PICC置管后行超聲探查發(fā)生PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的漏判或誤判,如漏判則待床邊X胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈后再行調(diào)整;如非頸內(nèi)靜脈異位者誤判為異位則進(jìn)行無(wú)謂的調(diào)管,兩者均增加置管操作時(shí)間,同時(shí)對(duì)有頸內(nèi)靜脈解剖位置偏移者采用常規(guī)部位指壓法不能有效的阻斷導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,從而導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生。對(duì)我院神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格置入PICC腦出血患者在常規(guī)PICC操作方法基礎(chǔ)上給予置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 2013年3月—2014年12月選取我院神經(jīng)外科住院的腦出血患者,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡15~80歲,符合置入PICC適應(yīng)證并首次置管,需要靜脈輸注刺激性藥物,在超聲導(dǎo)引下行塞丁格技術(shù)經(jīng)上臂置入PICC,經(jīng)患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有同側(cè)鎖骨下靜脈置管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位史、頸部疾病者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇腦出血患者100 例,年齡(56.75±13.45)歲,根據(jù)患者置管先后順序編號(hào),按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男 26 例,女 24 例;年齡 22~80(54.86±12.76)歲;疾病類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血8例,基底節(jié)出血破入腦室2例,小腦出血6例,頂葉腦出血7例,顳頂腦內(nèi)血腫8例,外傷性硬膜外出血8例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6例,外傷性額顳頂枕硬膜下出血5例;置管途徑:左上肢貴要靜脈18例,右上肢貴要靜脈24例,左上肢肱靜脈5例,右上肢肱靜脈3例;有無(wú)行氣管切開(kāi):有16例,無(wú)34例;有無(wú)腦室引流者,有28例,無(wú)24例;根據(jù)意識(shí)障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]患者意識(shí)清醒6例,嗜睡20例,昏睡14例,淺昏迷10例。對(duì)照組男27 例,女 23 例;年齡 18~78(57.86±16.34)歲;疾病類型:蛛網(wǎng)膜下腔出血7例,基底節(jié)出血破入腦室2例,小腦出血9例,頂葉腦出血6例,顳頂腦內(nèi)血腫8例,外傷性硬膜外出血8例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6例,外傷性額顳頂枕硬膜下出血4例;置管途徑:左上肢貴要靜脈23例,右上肢貴要靜脈21例,左上肢肱靜脈4例,右上肢肱靜脈2例;有無(wú)行氣管切開(kāi):有22例,無(wú)28例;有無(wú)腦室引流者,有30例,無(wú)20例;意識(shí)障礙程度:意識(shí)清醒5例,嗜睡22例,昏睡15例,淺昏迷8例。腦出血患者均選用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4 Fr PICC導(dǎo)管,本研究PICC操作者共由2名輸液治療專科護(hù)士,均獲得PICC操作資格認(rèn)證書(shū),均為主管護(hù)師,從事護(hù)理工作17年以上。2組患者的性別、年齡、疾病類型、氣管切開(kāi)情況、腦室引流情況、意識(shí)障礙程度等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 觀察組 置管前在常規(guī)超聲探查評(píng)估上肢靜脈后,增加同側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲探查,鎖定靠近鎖骨上凹處的頸內(nèi)靜脈體表定位作為送管時(shí)助手按壓的精準(zhǔn)部位并用記號(hào)筆作標(biāo)記,并對(duì)靜脈瓣、血管顯影不清者詳細(xì)辨認(rèn),以便與置管操作時(shí)的頸內(nèi)靜脈情況作對(duì)比。置管操作參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC操作規(guī)則[9],行超聲導(dǎo)引下改良塞丁格PICC置管術(shù),穿刺成功后在插管鞘處置入PICC導(dǎo)管,當(dāng)送入20 cm時(shí)助手徒手阻斷頸內(nèi)靜脈防止導(dǎo)管誤入,按壓部位為置管前超聲探查到的同側(cè)頸內(nèi)靜脈精準(zhǔn)體表標(biāo)記位置,置管者繼續(xù)送管至預(yù)測(cè)刻度后,助手立即超聲探查頸內(nèi)靜脈判斷有無(wú)導(dǎo)管異位。如發(fā)生異位時(shí)超聲下探查血管橫截面可見(jiàn)有導(dǎo)管的強(qiáng)回聲點(diǎn),探頭旋轉(zhuǎn)90°,縱向觀察頸內(nèi)靜脈縱截面有等號(hào)樣強(qiáng)回聲線[10],同時(shí)操作者抽吸8~10 mL生理鹽水從導(dǎo)管尾端脈沖式推注導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時(shí),會(huì)產(chǎn)生渦流呈現(xiàn)出高亮度水流顯影,且隨著脈沖推注生理鹽水力度的強(qiáng)弱而改變[7],并與置管前頸內(nèi)靜脈顯影進(jìn)行對(duì)比,排除瓣膜干擾、內(nèi)膜粗糙顯影模糊等現(xiàn)象,進(jìn)而進(jìn)一步確定導(dǎo)管有無(wú)異位。如發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位則即刻進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)整直至頸內(nèi)靜脈未見(jiàn)導(dǎo)管顯影,再行胸部X線攝片確定導(dǎo)管頭端位置。床邊調(diào)管方法:在無(wú)菌屏障未破壞的情況下退出導(dǎo)管10 cm并撤出導(dǎo)管內(nèi)5 cm支撐導(dǎo)絲[11],助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈,置管者重新送管到預(yù)定刻度后,頸內(nèi)靜脈內(nèi)未見(jiàn)導(dǎo)管影提示導(dǎo)管未異位于頸內(nèi)靜脈。

    1.2.2 對(duì)照組 置管前常規(guī)評(píng)估上肢置管靜脈,穿刺成功后自插管鞘送PICC管,當(dāng)導(dǎo)管送入20 cm時(shí),助手采用常規(guī)指壓法[12]阻斷頸內(nèi)靜脈防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,即助手站于患者頭側(cè)將拇指向上,集其他四指力量于患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)中內(nèi)1/2處下壓,用力按壓至最底部,其余操作步驟同觀察組。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察比較2組腦出血患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率及PICC操作時(shí)間。導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率:導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈為導(dǎo)管理想位置,導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈者稱為導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈[13]。PICC操作時(shí)間:采用秒表計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí),從置管前床邊評(píng)估患者置管靜脈開(kāi)始至置入PICC后X線定位導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈時(shí)結(jié)束。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    觀察組置入PICC后導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組PICC操作時(shí)間為(30.38±2.75)min,對(duì)照組為(37.60±9.49)min,觀察組PICC 操作時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1。

    表1 2組腦出血患者PICC操作時(shí)間及導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率的比較

    3 討論

    3.1 置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈,可降低導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率 肘上靜脈行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC,未選擇頭靜脈置管可降低導(dǎo)管頭端腋下靜脈異位的發(fā)生,導(dǎo)管異位主要發(fā)生頸內(nèi)靜脈[14]。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干,靜脈下端呈紡錘形膨大且管腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài),導(dǎo)管較易誤入[15]。有研究報(bào)道,PICC送管時(shí)頸內(nèi)靜脈阻斷法有上舉上臂法[16]、轉(zhuǎn)頭法、指壓法和指壓器法[12],上舉上臂法和轉(zhuǎn)頭法均使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的角度變小,指壓法和指壓器法都是按頸內(nèi)靜脈的解剖位置按壓阻斷,減少了頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生。由于腦出血患者存在頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙、腦室引流、氣管切開(kāi)等情況,患者無(wú)法配合,導(dǎo)致上舉上臂法和轉(zhuǎn)頭法效果欠佳。本研究結(jié)果顯示:觀察組置入PICC后導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組有8例頸內(nèi)靜脈位置偏向鎖骨上窩中外1/2處,按照常規(guī)指壓內(nèi)鎖骨上窩中內(nèi)1/2處則沒(méi)有做到有效阻斷,3例患者超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,經(jīng)超聲探查定位做到精準(zhǔn)阻斷頸內(nèi)靜脈,均床邊1次調(diào)管成功;5例患者PICC置管后行超聲探查發(fā)生PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的漏判,行胸片X線后確診為導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,重新建立最大無(wú)菌化屏障行床邊調(diào)管,其中4例1次成功;1例頑固性異位,經(jīng)多次調(diào)管失敗,撤導(dǎo)絲5 cm送管到預(yù)定刻度后導(dǎo)絲復(fù)位均有阻力,胸部X線顯示導(dǎo)管頭端均位于頸內(nèi)靜脈內(nèi),最終使用中長(zhǎng)導(dǎo)管,導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈近心端,1個(gè)月療程結(jié)束后順利拔管。導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈原因可能為腦出血患者常存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定使頸內(nèi)靜脈充盈不足而顯影模糊,加上患者存在意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦室引流等體位不能配合超聲探查時(shí)的頸部伸展姿勢(shì),氣管切開(kāi)處的傷口敷料使探查面積狹窄,降低了超聲判斷導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的準(zhǔn)確度。觀察組有6例頸內(nèi)靜脈位置偏向鎖骨上窩中外1/2,本研究采用置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈后,鎖定靠近鎖骨上凹處的頸內(nèi)靜脈體表定位作為送管時(shí)助手按壓的精準(zhǔn)部位并用記號(hào)筆作標(biāo)記。送管時(shí)助手按壓標(biāo)記部位,能有效阻斷頸內(nèi)靜脈,對(duì)頸內(nèi)靜脈解剖位置異?;蝮w位配合較差的腦出血患者可減少PICC導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈發(fā)生。觀察組PICC操作時(shí)超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,即刻行床邊調(diào)管1次成功。

    3.2 置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈,PIC C置管操作時(shí)間較短 本研究結(jié)果顯示:觀察組PICC操作時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。究其原因,對(duì)照組8例導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,3例患者超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,經(jīng)超聲探查定位做到精準(zhǔn)阻斷頸內(nèi)靜脈及時(shí)調(diào)管,5例通過(guò)胸部X線檢查確認(rèn)的漏判,重新建立無(wú)菌區(qū)行床邊調(diào)管后再次拍攝胸片,以致PICC操作時(shí)間延長(zhǎng)。在置入PICC后行超聲探查誤判PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈進(jìn)行調(diào)管,以致延長(zhǎng)操作時(shí)間,對(duì)照組有3例在置管后超聲探查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈內(nèi)有疑似導(dǎo)管影,出現(xiàn)高亮度類似流水影,為了避免胸部X線確定異位頸內(nèi)靜脈后再進(jìn)行調(diào)管的不及時(shí)性,在無(wú)菌屏障未破壞的情況下先行床邊調(diào)管,退出導(dǎo)管至導(dǎo)管刻度剩余10 cm時(shí),此時(shí)導(dǎo)管退出頸內(nèi)靜脈,但超聲下顯示頸內(nèi)靜脈內(nèi)高亮度影仍未消失方才確認(rèn)為誤判,此時(shí)助手指壓頸內(nèi)靜脈阻斷后再次送管至預(yù)定刻度。咨詢超聲診斷醫(yī)學(xué)科專家分析原因,可能為高亮點(diǎn)的瓣膜影和血流沖擊瓣膜后的類似流水漩渦影誤認(rèn)為導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。觀察組在置管前有8例顯示頸內(nèi)靜脈顯影模糊,送管后通過(guò)超聲下血管橫縱截面和推注生理鹽水[7],并與置管前頸內(nèi)靜脈顯影作對(duì)比,排除瓣膜干擾、內(nèi)膜粗糙顯影模糊等現(xiàn)象,進(jìn)一步確定導(dǎo)管無(wú)異位,避免誤判導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,進(jìn)而縮短PICC操作時(shí)間。

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    R472.9

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.052

    2014-12-08

    2012年江蘇省科技廳自然科學(xué)科研項(xiàng)目(BK2012099)

    任曉敏(1975-),女,江蘇無(wú)錫人,本科學(xué)歷,主管護(hù)師。

    方玉桂 謝文鴻]

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