失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)壓瘡中的應(yīng)用價(jià)值

楊麗華

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effectsanalysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性分析方法，通過FMEA小組成員的集體討論研究，分析系統(tǒng)中每一產(chǎn)品設(shè)計(jì)所有可能產(chǎn)生的故障模式的嚴(yán)重度、檢測難度以及發(fā)生度予以分類，做到在故障發(fā)生之前采取相應(yīng)措施，對其加以預(yù)防，從而有效降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生［1］。壓瘡又稱壓力性潰瘍，手術(shù)中的壓瘡是指患者在手術(shù)中持續(xù)保持某種臥位，導(dǎo)致局部皮膚受壓引起皮膚損傷出現(xiàn)壓瘡。神經(jīng)外科手術(shù)較復(fù)雜，往往手術(shù)時(shí)間長，長時(shí)間保持一種臥位，全麻后全身肌肉松弛，保護(hù)性反射消失，加之術(shù)中鹽水沖洗造成潮濕刺激及術(shù)中低體溫等，為壓瘡的高位人群。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中壓瘡發(fā)生率高達(dá)66%［2］。我院手術(shù)室在2010年開展了FMEA法預(yù)防手術(shù)壓瘡，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2013年手術(shù)室神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間＞6h的全麻患者362例，男247例，女115例；平均年齡（52.7±16.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 成立FMEA小組：由手術(shù)室護(hù)士長總負(fù)責(zé)，小組成員由神經(jīng)外科護(hù)士長、手術(shù)室神經(jīng)小組組長及組內(nèi)成員共同組成。小組成員必須接受過正規(guī)FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，并熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程。

1.2.2 繪制流程圖，制定失效模式調(diào)查表：小組成員通過討論將預(yù)防壓瘡的流程分為四個(gè)流程，即術(shù)前訪視，手術(shù)體位準(zhǔn)備，術(shù)中皮膚保護(hù)，術(shù)后皮膚護(hù)理環(huán)節(jié)，繪制流程圖。針對流程圖中的每一個(gè)環(huán)節(jié)列出可能的失效模式、分析失效原因、產(chǎn)生的后果，計(jì)算失效模式中的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值（RPN）RPN＝風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率×監(jiān)測度×嚴(yán)重度（RPN＝O×D×S）。各項(xiàng)評分在1～10分，RPN的取值在1～1 000分，1分表示程度最低，10分最高，表示失效模式的安全隱患越大。急需采取措施，減低風(fēng)險(xiǎn)。最后以小組成員各自評分的平均值作為最終的RPN值。

1.2.3 制定改進(jìn)方案及措施實(shí)施

1.2.3.1 改進(jìn)術(shù)前訪視：以往術(shù)前訪視比較注重患者心理、病情等方面的問題，而忽略了對患者的營養(yǎng)狀況及壓瘡好發(fā)部位的皮膚及關(guān)節(jié)處的觀察，F(xiàn)MEA小組成員應(yīng)重點(diǎn)觀察體表突出部位的皮膚及軟組織情況，發(fā)現(xiàn)異?？商崆疤幚怼２⒖稍谑軌翰课坏钠つw涂抹凡士林。

1.2.3.2 手術(shù)體位準(zhǔn)備：一般仰臥位風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值分值較低，而全麻側(cè)臥位分值較高，全麻俯臥位時(shí)，患者面部皮膚菲薄、消瘦都易形成壓瘡。要根據(jù)手術(shù)需要及患者個(gè)體情況妥善擺放體位，合理安防頭架，體位墊。平臥位時(shí)骶尾部使用氣圈，氣圈充氣2／3即可；側(cè)臥位時(shí)，耳廓置于頭圈中空處，腳踝處可用一次性乳膠手套制成的水囊給予保護(hù)；俯臥位時(shí)，王汝娜報(bào)道［3］采用水膠體減壓貼可預(yù)防術(shù)中面部壓瘡。楊美玲則指出［4］無論何種體位，頭部都應(yīng)有頭架或頭托支持。

1.2.3.3 術(shù)中皮膚保護(hù)：術(shù)中不斷有鹽水沖洗創(chuàng)面，無菌單易被血水浸濕，引起皮膚潮濕，應(yīng)隨時(shí)保護(hù)皮膚干燥，避免皮膚長時(shí)間受潮濕刺激而引起皮膚損傷，有文獻(xiàn)報(bào)道，潮濕環(huán)境比干燥環(huán)境壓瘡發(fā)生率高達(dá)5倍［5］。體位墊與皮膚之間保持平整干燥，無折皺，無皮膚擠壓；約束帶要柔軟，松緊適宜；凝膠托頭架選用柔軟，有彈性，相容性好的，托臀架呈“U”型固定，抵抗術(shù)中身體下滑的力量［2］。

1.2.3.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后仔細(xì)檢查患者全身皮膚和軟組織情況，對疑有壓瘡的部位及時(shí)采取相應(yīng)措施，搬運(yùn)時(shí)注意保護(hù)皮膚，與病房護(hù)士做好交接班，預(yù)防壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。

2 結(jié)果

自采用FMEA法以后，壓瘡改進(jìn)方案實(shí)施前后壓瘡事件的RPN明顯下降，均在100以下。見表1。

流程 失效模式 因素分析 改善前RPN值改善后RPN 值術(shù)前訪視 全身皮膚評估不足體重過重或過瘦全身營養(yǎng)狀況較差老年人皮膚彈性差345.7 92.3術(shù)中體位各種臥位無預(yù)防性措施壓瘡好發(fā)部位未合理使用保護(hù)用具，未提前涂抹凡士林或防護(hù)霜367.3 96.7手術(shù)過程對術(shù)中高危因素未采取預(yù)防性措施大量鹽水沖洗，引起皮膚潮濕，手術(shù)時(shí)間過久，大量失血，低體溫387.6 93.8術(shù)后 術(shù)后皮膚護(hù)理不當(dāng)術(shù)后為觀察皮膚情況，疑有壓瘡未及時(shí)采取措施。352.8 97.5

3 討論

FMEA是一種科學(xué)的監(jiān)管模式，可在醫(yī)療行為中降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過量化評定各失效模式的嚴(yán)重度、發(fā)生頻度、監(jiān)測度，確定風(fēng)險(xiǎn)事件的PRN值。根據(jù)危害程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，簡化決策流程，分析后的行動(dòng)策略、行動(dòng)和結(jié)果評價(jià)可同時(shí)進(jìn)行。在神經(jīng)外科手術(shù)中強(qiáng)調(diào)的是“術(shù)前預(yù)防”合并“術(shù)中控制”，首先對潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，實(shí)施改進(jìn)行為，降低風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。本研究應(yīng)用FMEA法對362例神經(jīng)外科手術(shù)患者進(jìn)行了分析研究，結(jié)果顯示失效模式為術(shù)前皮膚評估不足，術(shù)中各種臥位無保護(hù)性措施，手術(shù)過程中對潮濕、低溫等未采取預(yù)防性措施，術(shù)后對可疑性壓瘡未采取預(yù)防措施，并對這些失效模式進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，結(jié)果PRN值顯著降低，壓瘡發(fā)生率顯著降低。

［1］鄧潔英，鐘弋云，李艷芳，等.失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管滑脫中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（8B）：34.

［2］魏革，胡玲，祝發(fā)梅.手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：578-580.

［3］王汝娜.水膠體減壓貼預(yù)防俯臥位手術(shù)患者面部壓瘡的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（16）：56-57.

［4］楊美玲.實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南［M］.南京，東南大學(xué)出版社，2009：127.

［5］高愛華，劉霞.顱腦手術(shù)發(fā)生急性壓瘡的原因分析及預(yù)防進(jìn)展［J］.中華護(hù)理學(xué)雜志，2013，4（10）：956.