錢會南
(北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,北京 100029)
臨床脈象種類繁多,錯綜復(fù)雜,應(yīng)提綱挈領(lǐng)把握脈象,進行疾病診察。《素問·陰陽應(yīng)象大論》明確指出:“善診者,察色按脈,先別陰陽”,將陰陽學說運用于疾病診察理論之中,率先倡導(dǎo)從色脈區(qū)分病證的陰陽屬性,確立陰陽在辨別歸納脈象,判斷疾病中的綱領(lǐng)作用?!鹅`樞·臟腑邪氣病形》亦云:“調(diào)其脈之緩急、小大、滑澀,而病變定矣”,提出從緩、急、小、大、滑、澀六方面察脈,以判斷疾病的變化?!峨y經(jīng)》則進一步提出“脈有陰陽之法”,與《內(nèi)經(jīng)》陰陽為綱之理一脈相承,并有拓展與發(fā)揮。
《難經(jīng)·四難》明確提出“脈有陰陽之法”,其原理及其臨床意義,則分別在二難、三難、四難、五難、十七難、二十難、五十八難等多篇文章得以闡述。
1.1 浮沉陰陽脈法 《難經(jīng)》浮沉陰陽脈法,指在診寸口脈時,通過指法的浮取與沉取,以區(qū)分脈之陰陽,診察五臟脈象的診脈方法,主要體現(xiàn)在浮沉辨脈位,長短辨脈體,滑澀辨脈勢,而分其陰陽。如《難經(jīng)·四難》:“脈有一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽;有一陽一陰、一陽二陰、一陽三陰,如此之言,寸口有六脈俱動耶?然,此言者,非六脈俱動也,謂浮、沉、長、短、滑、澀也。浮者陽也,滑者陽也,長者陽也;沉者陰也,短者陰也,澀者陰也。所謂一陰一陽者,謂脈來沉而滑也;一陰二陽者,謂脈來沉滑而長也;一陰三陽者,謂脈來浮滑而長,時一沉也。所謂一陽一陰者,謂脈來浮而澀也;一陽二陰者,謂脈來長而沉澀也;一陽三陰者,謂脈來沉澀而短,時一浮也。各以其經(jīng)所在,名病逆順也?!睂⑴R床常見脈象分為陰陽兩大類,其中以浮、長、滑為陽,以沉、短、澀為陰。
在此基礎(chǔ)上,進而結(jié)合其相兼脈象,闡發(fā)疾病陰陽病變的辨證意義。如脈沉而滑者,為一陰一陽脈;脈沉滑而長者,為一陰二陽脈;脈浮滑而長,但是時而一沉者,則為一陰三陽脈。此“一陰一陽”“一陰二陽”“一陰三陽”是以陰脈為主而兼見一種或多種陽脈;其中“浮滑而長,時一沉”之一陰三陽脈,為陰脈兼陽,而非陽脈兼陰。同理,以脈浮而澀,為一陽一陰脈;長而沉澀,為一陽二陰脈;脈沉澀而短,但時而一浮,則為一陽三陰脈。此所言“一陽一陰”“一陽二陰”“一陽三陰”是以陽脈為主而兼見一種或多種陰脈,“沉澀而短,時一浮”之一陽三陰脈為陽脈兼陰,而非陰脈兼陽。
《難經(jīng)·四難》不僅言及浮沉脈位的陰陽分部,且具體闡發(fā)脈之陰陽浮沉與五臟的關(guān)系,其云:“脈有陰陽之法,何謂也?然,呼出心與肺,吸入腎與肝。呼吸之間,脾受谷氣也,其脈在中。浮者陽也,沉者陰也,故曰陰陽也。心肺俱浮,何以別之?然,浮大而散者,心也;浮短而澀者,肺也。肝腎俱沉,何以別之?然,牢長者,肝也;按之濡,舉指來實者,腎也;脾者中州,故其脈在中。是陰陽之法也?!痹诖耸紫忍岢觥懊}有陰陽之法”,即陰陽脈法,以脈的浮沉分陰陽,并候取五臟的脈象狀況。究其原理,蓋脈息與氣息密切相關(guān),故而脈氣隨呼吸氣息的出入而有上浮下沉。心肺居上則屬陽,主氣之宣發(fā)呼出;肝腎居下則屬陰,主氣之吸入下降;而脾居中間,起上下樞轉(zhuǎn)作用,故而有“呼出心與肺,吸入肝與腎,呼吸之間,脾受谷氣也,其脈在中”之說。如脈氣隨著心肺主持的呼氣過程而上浮,又隨著肝腎主持的吸氣過程而下沉,故脈浮取可候心與肺,脈沉取可候肝與腎,而浮、沉取之間的中按,則候脾,即所謂“其脈在中”。正如張世賢《圖注難經(jīng)》所云:“氣有呼吸,脈有陰陽。夫人有氣而后有脈也。故言脈之陰陽者先言氣之呼吸。心肺浮而在上,浮者主出,故呼出心與肺焉;肝腎沉而在下,沉者主入,故吸入肝與腎焉?!泵}浮取可候心肺,臨證可結(jié)合心肺生理特點加以區(qū)別二者脈象特征,如心為陽中之陽,主夏令,屬火而性炎上,故其脈浮大而散;肺為陽中之陰,主秋令,屬金而性收斂,故其脈浮而短澀。同理,脈沉取同候肝腎,但肝為陰中之陽,屬木而主春令,木性曲直,故其脈沉牢而長;腎為陰中之陰,屬水主冬令而性沉凝,故其脈沉按之濡而舉指來實。
除《難經(jīng)·四難》以浮沉分陰陽,以候五臟脈之外,《難經(jīng)·五難》亦提出以指力輕重,分五部以候五臟的診脈方法,其云:“脈有輕重,何謂也?然,初持脈如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也;如六菽之重,與血脈相得者,心部也;如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也;如十二菽之重,與筋平者,肝部也;按之至骨,舉指來實者,腎部也。故曰輕重也?!奔匆远怪疇?,分為三菽、六菽、九菽、十二菽等之重量,用菽之數(shù)的多少,形容切脈指力的逐步加大,意在說明五臟脈位的淺深,其所論診脈方法及原理,亦與浮沉陰陽脈法一致。將脈象浮、中、沉三候與五臟陰陽屬性相結(jié)合測度五臟常脈層次,使五臟脈象診察更有針對性。經(jīng)文對脈診指力的運用,不滿足于浮、中、沉的模糊描述,而是進行更為細化的定量(不同菽重)與定位(筋脈肉皮骨)相結(jié)合的闡述。這種準確細膩和相對客觀化的描述,切合臨床[1]。
陰陽脈法對后世產(chǎn)生了深遠影響,如《傷寒論·辨脈法》云:“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也?!睂⒋?、浮、數(shù)、動、滑脈歸入陽脈;而將沉、澀、弱、弦、微脈歸入陰脈。再如《傷寒論·平脈法》言:“脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀,此六者名曰殘賊,能為諸脈作病?!碧岢鲆韵?、緊、浮、滑、沉、澀六脈為病脈之提綱??梢?,《難經(jīng)》脈診體系是仲景辨證論治體系的基礎(chǔ),二者密切相關(guān)[2]。滑壽《診家樞要》則直接以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈為綱。
1.2 尺寸陰陽脈法 尺寸陰陽脈法是指以尺寸脈分陰陽,即從尺寸脈象辨析疾病陰陽病機的診脈方法。如《難經(jīng)·二難》云:“從關(guān)至尺是尺內(nèi),陰之所治也;從關(guān)至魚際是寸內(nèi),陽之所治也”?!峨y經(jīng)·三難》亦云:“關(guān)之前,陽之動也”“關(guān)之后,陰之動也”。說明尺寸陰陽脈法是以寸關(guān)尺之關(guān)為分界,以關(guān)前,即寸部所治為陽,關(guān)后,即尺部所治為陰,確定陰陽脈位。此法為后世脈法所繼承和發(fā)揮,而成為診脈察病的要領(lǐng)之一。如《脈經(jīng)·辨脈陰陽大法》承襲其旨,而明確指出“關(guān)前為陽,關(guān)后為陰”?!睹}訣》則進一步引申說:“關(guān)前為陽名寸口,關(guān)后為陰直下取?!辈㈥U發(fā)其診察價值:“關(guān)前關(guān)后定陰陽,察病根源應(yīng)不朽。”認為以脈之關(guān)部的前后確定陰陽,對診察疾病根源具有獨特意義。
以尺寸分陰陽的診脈方法,不僅是診察病位陰陽的根據(jù),更重要的是用以診察陰陽相乘,以及陰陽盛衰等陰陽失調(diào)病機。如《難經(jīng)·三難》所言,尺寸脈太過、不及為陰陽偏盛、偏衰,上魚、入尺的“覆溢”為陰陽相乘、格拒?!峨y經(jīng)·二十難》提出,陰陽相乘、伏匿以及重陽重陰、脫陽脫陰等脈象及其主病,均是從尺寸陰陽脈法角度,對疾病進行診察和辨析?!峨y經(jīng)·五十八難》指出:“中風之脈,陽浮而滑,陰濡而弱;濕溫之脈,陽浮而弱,陰小而急;傷寒之脈,陰陽俱盛而緊澀;熱病之脈,陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀”,從尺寸分辨陰陽,用以診斷鑒別不同類型的外感熱病,為疾病的陰陽病機辨析,提供脈診資料。因而,尺寸分陰陽得到后世重視,如《傷寒論·辨脈法》提出:“寸口脈微,名曰陽不足……尺脈弱,名曰陰不足”;《傷寒論·平脈法》進一步指出:“寸脈下不至關(guān)為陽絕,尺脈上不至關(guān)為陰絕”“寸口脈微,尺脈緊,其人虛損多汗,知陰常在,絕不見陽也”。這些均以寸為陽而尺為陰,且舉例說明,寸口之脈微為陽不足,寸脈不至于關(guān)部則為陽絕,尺脈弱為陰不足,尺脈不至于關(guān)部則為陰絕,表明尺寸陰陽脈法對于診察陰陽虛實病證具有重要價值。
從脈的浮沉分辨陰陽,分候五臟,從尺寸脈象辨析疾病陰陽病機,從陰陽角度分類脈象,可總察疾病陰陽之盛衰,分候五臟之虛實。
2.1 總察陰陽盛衰 《難經(jīng)》提出從脈之浮取、沉取,可以總察整體陰陽盛衰。如《難經(jīng)·六難》闡述浮取、沉取以診察陰陽虛實,其云:“脈有陰盛陽虛、陽盛陰虛,何謂也?然:浮之損小,沉之實大,故曰陰盛陽虛;沉之損小,浮之實大,故曰陽盛陰虛,是陰陽虛實之意也?!备∪≡\候包括心肺在內(nèi)的陽部,沉取診候包括肝腎在內(nèi)的陰部,故從脈“浮之損小,沉之實大”,可知病為陰盛陽虛;而脈“沉之損小,浮之實大”,則可知其病為陽盛陰虛。誠如滑壽《難經(jīng)本義》所注:“浮沉以下指輕重言,盛虛以陰陽盈虧言。輕手取之而見減少,重手取之而見實大,知其為陰盛陽虛也;重手取之而見損小,輕手取之而見實大,知其為陽盛陰虛也。大抵輕手取之陽分,重手取之陰分,不拘何部,率以是推之?!标U釋從脈分辨陰陽盛衰之原理。此外,《難經(jīng)·二十難》論述涉及陰陽相乘、伏匿,以及重陽、重陰之脈,亦蘊含從脈之浮沉,分辨陰陽脈位之意,正如丁德用《難經(jīng)集注》注釋:“其部非獨言寸為陽,尺為陰也。若以前后言,即寸為陽部,尺為陰部,若以上下言之,曰肌肉以上為陽部,肌肉以下為陰部?!笨梢姡粌H寸部為陽,尺部為陰,推而廣之,以其前后、上下而言,對于臨床診察陰陽更勝、格拒、亡脫都有重要意義。
2.2 分候五臟之虛實 《難經(jīng)》既言從脈之陰陽可候五臟虛實,還提出可以此推測五臟之氣的虛衰狀況,并為臨床治療提供參考依據(jù)。如《難經(jīng)·二十難》云:“五臟之脈已絕于內(nèi),肝腎氣已絕于內(nèi)也,而醫(yī)反補其心肺;五臟之脈已絕于外者,心肺氣已絕于外也,而醫(yī)反補其腎肝。陽絕補陰,陰絕補陽,是謂實實虛虛,損不足益有余?!痹诖怂^五臟之脈“絕于內(nèi)”“絕于外”,即指脈沉取細弱如絕,浮取虛微如絕,故按陰陽脈法,亦可診為“肝腎氣已絕于內(nèi)”“心肺氣已絕于外”。而且舉例批評陽絕反而補陰,陰絕反而補陽,以及心肺氣絕反而補益腎肝等,此乃損其不足而補益其有余,直言脈分陰陽,不僅對于診察臟腑疾病虛實,而且對于臨床治療補瀉的運用,具有指導(dǎo)意義。
《難經(jīng)》陰陽脈法的運用,對于臨床疾病轉(zhuǎn)歸,以及病情逆順的推測,有參考價值,并對后世切脈注重“舉按尋”之診法機制奠定了理論基礎(chǔ)。
3.1 推斷病情逆順 《素問·平人氣象論》指出:“脈從陰陽,病易已;脈逆陰陽,病難已”,即診病重視其病情逆順演變的推測,并以此判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。《難經(jīng)》陰陽脈法,亦是辨析陰陽逆順的重要依據(jù),通過相兼脈的辨析,推論脈之陰陽屬性,從而推測疾病的預(yù)后,如《難經(jīng)·四難》云:“各以其經(jīng)所在,名病逆順”,即按相兼脈出現(xiàn)的具體部位,或者脈出現(xiàn)的相關(guān)經(jīng)脈,以診斷相應(yīng)臟腑經(jīng)脈疾病,推斷疾病的逆順吉兇?!峨y經(jīng)·十七難》亦曰:“病若譫言妄語,身當有熱,脈當洪大,而反手足厥逆,脈沉細者死。病若大腹而泄者,脈當微細而澀,反緊大而滑者,死也?!贝艘宰d言妄語為陽證,故見洪大之陽脈為順,若見沉細之陰脈,則屬脈證相逆,預(yù)后不佳。腹脹泄瀉為陰證,故見微細而澀之陰脈為順,若反見緊大而滑之陽脈,則屬脈證之陰陽相逆,預(yù)后不良。故《景岳全書·脈神章》指出:“凡內(nèi)出不足之證,忌見陽脈,如浮、洪、緊、數(shù)之類是也;外入有余之證忌見陰脈,如沉、細、微、弱之類是也,如此之脈,最不易治?!睆淖C的有余與不足,以及脈的陰陽屬性,相符與否,判斷疾病的逆順預(yù)后。
3.2 啟迪“舉按尋”脈診 《難經(jīng)》的浮沉陰陽脈法,啟迪后世“舉按尋”診脈方法。如滑壽《診家樞要》云:“持脈之要有三:曰舉、按、尋。輕手循之曰舉,重手取之曰按,不輕不重,委曲求之曰尋。初持脈,輕手候之,脈見皮膚之間者,陽也,腑也,亦心肺之應(yīng)也;重手得之,脈伏于肉下者,陰也,臟也,亦肝腎之應(yīng)也;不輕不重,中而取之,其脈應(yīng)于血肉之間者,陰陽相適,沖和之應(yīng),脾胃之候也。若浮、中、沉之不見,則委曲求之,若隱若見,則陰陽伏匿之脈也,三部皆然?!逼渌耘e、按、尋,亦是對《難經(jīng)·四難》陰陽脈法的發(fā)揮。再如趙紹琴《文魁脈學》[3]介紹其父趙文魁脈法云:“診脈定位應(yīng)以浮、中、按、沉四部來分”“浮脈主表,沉脈主里,中與按皆主半表半里。溫病的衛(wèi)、氣、營、血四個階段,可以用浮、中、按、沉來劃分”“新病與久病,氣病與血病,外感與內(nèi)傷等,都可用浮、中、按、沉四部分辨清楚”。趙紹琴根據(jù)多年實踐體會,認為診脈“必須分清浮、中、按、沉四部。上面的浮、中兩部反映功能方面疾患,下面的按、沉兩部才反映疾病實質(zhì)的病變”。其指出“浮、中見其標象,按、沉得其本質(zhì),若診脈能辨別浮、中與按、沉之異,則病之表里、寒熱、虛實,縱其錯綜復(fù)雜,亦必無遁矣”。其所述脈診之法,的確有獨到之處,可謂是將《難經(jīng)》浮沉分陰陽,以及切脈指按輕重五部等陰陽脈法融會貫通,加以實踐運用。
《難經(jīng)》拓展《內(nèi)經(jīng)》以陰陽為辨證之綱領(lǐng)的旨意,明確提出脈分陰陽之法,從脈之浮沉為基,尺寸為分,結(jié)合脈之滑澀、脈位之長短等,論述了陰陽脈法,對于總察整體陰陽盛衰,分候五臟之虛實,推斷疾病逆順,啟迪后世“舉按尋”診法等,均有重要參考意義。
[1]魯明源.《難經(jīng)》診察常脈的原則和方法探微[J].江蘇中醫(yī)藥,2013,45(6):57-59.
[2]煙建華,翟雙慶.試析《難經(jīng)》脈診體系與《傷寒雜病論》辨脈診病的關(guān)系[J].山西中醫(yī),1990,6(4):3-6.
[3]趙紹琴.文魁脈學[M].北京:北京出版社,1988.