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    胡國俊治療老年性便秘經(jīng)驗

    2015-12-18 07:59:49錢力維
    安徽中醫(yī)藥大學學報 2015年5期

    胡國俊治療老年性便秘經(jīng)驗

    錢力維1,2

    (1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京210029;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥230031)

    [摘要]胡國俊認為,老年性便秘病因復雜,常虛實夾雜。該病雖由大腸傳導失司所致,但與肺、脾胃、肝腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),治療應采用臟腑辨證,通過滋陰補陽、運中化濕、肅降肺氣、疏肝行氣等方法,恢復大腸傳導之職。

    [關(guān)鍵詞]老年性便秘;臟腑辨證;胡國俊

    [中圖分類號]R256.35[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.014

    作者簡介:錢力維(1972-),女,博士研究生,副主任醫(yī)師

    老年性便秘是臨床常見癥狀,60%~70%老年人患有便秘。由于稟賦不同,體質(zhì)有異,臨床表現(xiàn)各不相同,或干結(jié)難解,或次數(shù)減少,常3~5 d甚至10~15 d無大便排出,或有次數(shù)不減,但黏著膠滯,臨廁努掙,嚴重者導致肛門裂傷,給老年人帶來極大痛苦。老年之人,本“五臟衰憊”,陰陽失衡,氣血精津衰少,加之多種疾患纏身,臟腑功能失調(diào),影響大腸傳導變化職能,導致便秘。故胡國俊認為,便秘雖由大腸傳導失司所致,但與肺、脾胃、肝腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

    1 滋陰溫陽除腸痹

    《素問·金匱真言論》曰:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰?!闭J為大小便的異常與腎的異常關(guān)系密切。“年過半百,陰氣自半”,年邁之人,精血日耗,陽氣陰精日漸衰少,而腸腑傳導、規(guī)律排便,有賴于腎陰的滋潤和腎陽的推運。腎陰虧虛,腸燥津枯,則大便干結(jié)不行,多伴口干,寐差,腰膝酸痛,頭暈目眩,舌紅少苔,舌質(zhì)見裂紋。治則為滋陰補腎,方選三才封髓丹、左歸飲、左歸丸之類。胡國俊喜加用生何首烏、制何首烏、決明子30 g,再配以滋陰養(yǎng)血之品。生何首烏潤腸通便,制何首烏補益肝腎、滋陰養(yǎng)血,二者合用治療腸枯便結(jié)之便秘,效果較好。對于腸燥津枯型便秘,不可用大黃、芒硝之類下之,易損其津液而致燥結(jié)愈甚。老年人由于陽氣虛衰,寒邪內(nèi)生,腸道傳遞無力而見大便稀溏且排出困難,常見畏寒怕冷,四肢不溫,腰膝酸冷,神疲納差,乏力頭昏,尿清或小便不利,舌淡苔白,脈沉遲無力。胡國俊發(fā)現(xiàn)老年性便秘以此類型較常見,治則為溫腎助陽。以附子10 g、細辛6 g,辛溫散寒振奮陽氣,促進腸道蠕動,配以濟川煎加肉桂溫陽通便。臨床上單純陽虛者較少,多兼濕濁阻滯,故在溫陽散寒的基礎(chǔ)上,配以行氣化濕導滯之品,如枳殼、厚樸、大腹皮。

    案1宋某,男,60歲。因習慣性便秘數(shù)十年于2013年12月23日就診,曾20~30 d一行,自服通便之品緩解癥狀??滔挛泛?,口臭,納可,自覺兩側(cè)腹部發(fā)冷,舌淡紅,苔黃微膩,脈沉細。此陽虛致濕滯,腸失傳導之職。治當益氣助運,化濕導滯。擬方:肉蓯蓉、生白術(shù)各30 g,黃芪20 g,枳殼、厚樸、大腹皮、瓜蔞仁、懷牛膝各15 g,附子、大黃(后下)、桃仁、柴胡各10 g。治療約半年時間,大便次數(shù)恢復正常。

    2 運中化濕通便滯

    《傷寒論·辨陽明病脈證并治》指出,胃熱過盛,脾陰不足,而致大便燥結(jié),以麻子仁丸主之,治在脾胃。急下存陰,治在胃;升舉陽氣,治在脾。脾宜升則健,胃宜降則和。腸腑傳導功能與胃氣降濁、脾氣升清亦相關(guān)[1]。老年之人,脾胃薄弱,中州失健運,或脾虛氣弱,脾陰(陽)不足,或胃燥氣逆,胃氣不降,脾氣不升,腸道不通,腑失傳導變化之職,腸腑之積垢停而不行,日久更加阻礙中焦氣之升降。故治中通腑亦為老年性便秘治法之一。針對脾虛中陽不振,氣無以生,而致腸腑傳導失司者,胡國俊喜用大劑量白術(shù)進行治療。白術(shù)味甘苦,性溫,為健脾益胃之佳品,又是振奮脾陽、化生津液之要藥。其常用量為30~60 g,或單味煎服,或配伍他藥,皆有良效。若濕郁熱伏中焦致腸腑不通,用小溫中丸清熱燥濕。對于胃燥氣逆而致便秘者,胡國俊善用代赭石、生地黃重劑頻投,為首選之品。此外,濕濁阻滯氣機也是導致老年性便秘病因之一。若飲食不節(jié),過食肥甘,或服滋膩之品,更加損傷脾胃,脾失健運,水液運化失常聚而為濕,濕為陰邪,其性重濁黏滯,易困遏陽氣,阻滯氣機,腑氣不能順降,阻礙腸腑傳導變化之職,則見大便滯下,雖大便不干燥,但黏滯排出困難,一日多次,但每次量少,伴脘腹脹滿。治當健脾利濕化濁,或苦溫芳化濕濁,或淡滲利濕,以利小便實大便,從而使腸腑無濕濁困遏,恢復傳導之職,大便成形而順暢排出。選用參苓白術(shù)散進行治療,該方雖為治療脾虛泄瀉的方劑,但對于脾虛濕困型便秘同樣有效,可在方中加入防風醒脾勝濕,蒼術(shù)、萊菔子、木香等行氣化濕。如濕郁久化熱,或嗜酒致濕熱壅滯腑氣,當清熱燥濕,宣通腑氣,藥用黃連、黃芩、厚樸、枳實、青皮、萊菔子、牡丹皮、梔子等。

    案2金某,男,63歲,因便秘數(shù)年于2014年6月5日就診。患者便秘近10年,曾服用多種西藥及中成藥瀉藥,但仍不能正常排便,近五六年來脘腹脹滿,大便常5~7 d一次,大便稀溏,難以排出,畏寒,納食減少,形體消瘦,面色無華,精神差,舌淡,苔白黏膩,脈沉細。此為脾虛濕滯,困頓傳導之職。脾陽虧虛,失健運之職,濕濁阻滯,氣機不暢,則胃氣不降,腸腑不通,失傳導之能,治療當芳化苦辛瀉下,溫陽行氣化濕。擬方:大腹皮15 g,檳榔、萊菔子、枳實、厚樸、白豆蔻、法半夏各10 g,大黃、干姜、木香各6 g。服藥1周后,大便3~5 d一次,仍畏寒肢冷,上方加制附子10 g、黃芪20 g以溫陽益氣,囑患者多進粗纖維食物,忌肥甘厚味甜膩等助濕生痰之品,定時排便,早晚按摩腹部,并行適當運動鍛煉。治療3個月后,可較輕松排便,每日1次,或1~2 d一次。此類濕濁膠著腸腑、腹脹氣滯型便秘,與干結(jié)燥熱型便秘見效較快不同。因濕性纏綿,患者年邁氣虛,加重濕滯,故治療時間較長,短期難以奏效。

    3 肅肺降氣下便結(jié)

    肺與大腸為表里臟腑,肺氣肅降有助于腑氣順降和大腸傳導。朱丹溪云:“蓋肺氣不降,則大便難傳送?!贝诵突颊叨喟橛蟹螝獠蛔悖姘讱舛?,咳痰氣喘等臨床表現(xiàn)。因痰熱傷氣,阻遏經(jīng)脈臟腑,或痰濁在上,壅遏肺氣,或太陰不足,氣陰兩虛,或陽虛水飲內(nèi)停,肺失肅降氣機之令,腑氣不降,傳導失司,故大便秘結(jié)。治肺之法為實則瀉之,虛則補之。痰熱壅遏,以葦莖湯加滑石、通草,清化痰熱,桔梗、杏仁、枇杷葉宣肅肺氣,肺氣肅降則腑氣得順,大腸傳導正常有節(jié)。肺氣虧虛則選用沙參、麥冬、五味子滋肺陰,黃芪、人參、干姜溫陽氣。因老年患者病情多虛實夾雜,或氣陰兩虛兼痰熱,或肺脾氣虛兼痰濁,胡國俊治療時以重劑枇杷葉、紫菀為君,枇杷葉歸肺胃二經(jīng),有清肺和胃降氣化痰之功,具肅降肺氣之效。紫菀甘潤苦泄,性溫而不熱,潤而不燥,長于潤肺下氣,開肺郁化痰濁,無論外感、內(nèi)傷,病程長短、寒熱虛實,皆可用之,實為化痰止咳、開宣肺氣之良藥。二藥合用,肅降肺氣通降腸腑之效更佳。痰熱者加黃芩、知母、川貝母、冬瓜子、葦莖、瓜蔞皮,痰濁壅盛者加葶藶子、杏仁、川貝母,偏氣陰虛加沙參、麥冬、太子參、五味子,偏陽虛者加細辛、干姜、炙甘草等。

    案3楊某,女,72歲。因咳嗽5年于2014年12月6日首診,痰不易咳出,咽癢,不痛,肺部CT檢查示:肺纖維化。大便干秘,便干如栗,常4~5 d大便不通,臨廁努掙,舌淡紅,苔薄黃膩,脈沉滑數(shù)。此為痰熱內(nèi)蘊,肺失宣肅,風邪留伏,腸腑失運。治當清化痰熱,疏風宣肺,通調(diào)腸腑。擬方:薏苡仁、敗醬草各20 g,赤芍、瓜蔞仁、紫菀、枇杷葉各15 g,炙麻黃、枳殼、黃芩、地龍、川貝母、僵蠶、旋覆花、桃仁、甘草、前胡各10 g,蟬蛻6 g。共7劑。二診:大便仍干燥難解,2~3 d一次,咳嗽咳痰減輕,上方加清熱潤肺之味,南沙參30 g,生石膏20 g,再進14劑,復診時大便較為通暢,續(xù)進20劑而愈。

    4 疏肝行氣助傳導

    肝主疏泄,具有疏通、暢達全身氣機的作用。年邁之人多久坐少動,氣機失于通暢?;蛞蚯橹疽钟?,或遇怫逆之事,或失偶寡居,情志不舒,每致氣機郁滯,三焦郁閉,不能宣達,影響腸腑,以致通降失常,傳導失司[2]。癥見大便秘結(jié),欲便不得,脘腹脹滿,按之不堅,腹脹如鼓,噯氣頻作,納食減少。治療原則為疏導氣機,藥物組成為枳殼、桔梗、橘葉、大腹皮、厚樸、木香、香附、青皮、陳皮、香櫞皮、沉香、烏藥、細辛、當歸、生地黃等,其中桔梗、枳殼一升一降,暢達上下氣機;橘葉、大腹皮、厚樸既可疏肝行氣,又可消積除脹,配其他芳香之品增加行氣之功;生地黃、當歸養(yǎng)血滋陰,以防芳香之行氣藥耗傷陰血。若因肝郁克脾,氣滯濕阻,或肝郁化火,熱灼腸胃,又當隨證酌加健脾化濕,或清肝瀉火等藥物。

    案4何某,女,64歲。因納差、便秘1年余于2013年6月4日初診,患者食粥則脹,食米飯后則痛,僅以面食為主,口微干苦,便秘,少矢氣,半年來體質(zhì)量下降10 kg,舌淡紅,苔薄白,脈沉細數(shù)?;颊咭蚣彝ゲ荒?,情志抑郁,此為肝郁氣滯,營陰暗耗。治當疏肝解郁,滋陰養(yǎng)血。擬方:合歡皮30 g,生地黃20 g,南沙參、麥冬、山楂、炒白芍各15 g,枸杞子12 g,川楝子、枳殼、旋覆花、當歸、佛手、甘草各10 g。二診時上癥減輕,此后大便或溏或結(jié),配以理氣化濕之品,納食改善,大便通暢。

    5 結(jié)語

    老年人常多種慢性疾病并存,便秘的原因也更為復雜。胡國俊通過多年臨證經(jīng)驗認為:老年性便秘常虛實互見,多臟同病,單純實證或虛證較為少見。治療時應分清虛實主次及主病之臟腑。既不可盲目補虛,又不可大劑攻伐瀉下之品。其在治療虛實夾雜型老年便秘時,常佐以小劑量大黃,中病即止。

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