徐曉東辨治口瘡經(jīng)驗(yàn)

李可藏

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

口瘡，是指口舌黏膜上出現(xiàn)淡黃色或灰白色小潰瘍，局部灼熱疼痛的一種疾病，凡口腔頰腭、唇舌黏膜發(fā)生點(diǎn)狀潰瘍性損害的病變，均屬本病范圍［1］?？诏彶∫驈?fù)雜，雖未經(jīng)治療，持續(xù)一段時(shí)間，可以自愈，但患者自覺(jué)疼痛不適且容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重者會(huì)影響生活質(zhì)量。

徐曉東長(zhǎng)期從事方劑學(xué)教學(xué)和方劑配伍規(guī)律研究，善用經(jīng)方、時(shí)方辨治疑難雜病，對(duì)于頑固性、復(fù)發(fā)性的口瘡，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療口瘡的4則典型驗(yàn)案介紹如下。

1 病案舉隅

1．1 甘露飲合導(dǎo)赤散案 羅某，女，34歲，2013年5月23日初診?？诏?，反復(fù)不愈，納食尚可，大便干結(jié)，舌紅苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，方用甘露飲。石膏（先煎）60g，生地黃、熟地黃、枳殼、赤芍、白芍、炒酸棗仁各30g，天冬、麥冬、知母各24g，茵陳、黃芩、枇杷葉、竹葉、梔子、生蒲黃各15g，鐵皮楓斗12g，通草6g。7劑。2013年6月9日復(fù)診，服藥后口瘡已愈合，但停藥后又復(fù)發(fā)，宜原法續(xù)服7劑。

按 甘露飲，最早以甘露飲子收載于《閻氏小兒方論》，主治“心胃熱，咽痛，口舌生瘡，并瘡疹已發(fā)未發(fā)，又治熱氣上攻，牙齦腫，牙齒動(dòng)搖”。徐師指出，凡病機(jī)屬“陰虛濕熱”，且見(jiàn)口腔及頭面諸疾者，用此方多效。

患者口瘡，癥見(jiàn)舌紅苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，是陰虛胃熱之候，治宜甘露飲養(yǎng)陰清熱、行氣利濕。選用大劑量生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、石斛，以養(yǎng)陰、清虛熱為主，以培陰虛之本。茵陳利濕清熱，黃芩清熱燥濕，以祛濕熱之邪?？诏從宋富鹬险簦敢越禐轫?，肺胃同調(diào)，加枇杷葉、枳殼降順?lè)螝?，肺主通調(diào)水道，助上炎之熱氣下行從小便而出。合入導(dǎo)赤散，竹葉、通草清心利小便，導(dǎo)熱下行。再加石膏、梔子，加強(qiáng)清胃熱生津的作用。重用赤芍、白芍，養(yǎng)陰破結(jié)通大便，大便暢而熱自撤。全方以養(yǎng)陰清虛熱為主，所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”，輔以利濕、通便之法祛邪，使上焦郁熱既從小便下行，又從大便而出，前后分消，清熱力強(qiáng)，故口瘡愈合。

1．2 潛陽(yáng)丸合瀉黃散案 顧某，男，73歲，2014年5月9日初診?？谇粷?個(gè)月，反復(fù)不愈，白細(xì)胞稍低，納食尚可，大便正常，寐安，舌紅苔薄，脈沉緩，方用潛陽(yáng)丸合瀉黃散。生石膏（先煎）45g，南沙參、北沙參各30g，龜板（先煎）24g，麥冬18g，黃柏、生蒲黃、生梔子各15g，藿香、防風(fēng)、炙甘草、砂仁（后下）、制附子、五味子各6g。7劑。

2014年5月18日復(fù)診，藥后口瘡已緩，納食尚可，大便正常，寐安，舌紅苔糙裂紋，脈沉緩，原方加玉竹15g，黃精30g，續(xù)服7劑。后患者口瘡時(shí)發(fā)，繼服此方，口瘡緩解漸愈。

按 潛陽(yáng)丸，乃潛陽(yáng)丹與封髓丹合用（又名潛陽(yáng)封髓丹），往往再加生蒲黃，是徐師治療復(fù)發(fā)性口瘡的常用方。潛陽(yáng)丹為清末名醫(yī)鄭欽安所創(chuàng)，鄭氏言“潛陽(yáng)丹一方，乃納氣歸腎之法也”［2］。封髓丹，出自《御藥院方》，功用“降心火，益腎水”，鄭氏盛贊此方，言此方“乃納氣歸腎之法”，“制方之意，重在調(diào)和水火”“能治一切虛火上沖”，后人多二方合用。徐師常用潛陽(yáng)丸治療口瘡反復(fù)不愈，體質(zhì)偏虛偏寒，且脈沉緩或沉細(xì)無(wú)力者。

本案中，患者口瘡長(zhǎng)期發(fā)作，脈沉緩，體質(zhì)漸弱，正氣漸衰，陰陽(yáng)俱不足。陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)虛則外寒，外寒里熱，郁熱不得透散，故口瘡頻發(fā)。方以附子辛熱扶陽(yáng)以壯其怯，并取其通行之性，打開寒結(jié)，龜板養(yǎng)陰潛陽(yáng)，不使虛陽(yáng)僭越，黃柏清虛熱，砂仁溫中開胃氣，兼納氣歸腎，甘草補(bǔ)土，斡旋中焦以交合上下，加生蒲黃活血利水，促進(jìn)潰瘍愈合。合入瀉黃散，取藿香、防風(fēng)辛溫解表之功，助附子通行開其外寒，梔子、石膏清胃熱瀉火，伏其上炎之火熱。久病氣陰兩虛，故合生脈散，扶助正氣。全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，寒涼清火而不傷正，辛溫透表而不助熱，上、中、下三焦均顧及，配伍巧妙，故有良效。

1．3 升降散合潛陽(yáng)丸案 黃某，男，25歲，2006年10月22日初診。口瘡反復(fù)發(fā)作，心煩易怒，大便干結(jié)，口臭，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，宜升降散合潛陽(yáng)丸法化裁：龜板（先煎）30g，水紅花子、生蒲黃（包）各15g，川楝子、黃柏、焦麥芽、焦神曲、焦山楂各12g，蟬蛻、僵蠶、姜黃、制大黃、柴胡、黃芩、砂仁（后下）各10g，炙甘草5g，制附子3g。7劑。

按 升降散，出自清代名醫(yī)楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，為楊氏溫病十五方之總方，主治“溫病，表里三焦大熱，其證不可名狀者”。近代名醫(yī)趙紹琴推崇此方，認(rèn)為此方“雖為溫病而立，然聞治外感及雜病諸多火郁之證，亦頗多效驗(yàn)”［3］。徐師臨床辨治口瘡，見(jiàn)上焦火熱之證，兼下焦大便不通者，病機(jī)屬火郁氣結(jié)，多以升降散雙解其熱。

本案中，患者口瘡、口臭伴大便干結(jié)不通，兼見(jiàn)心煩，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，是肝郁氣結(jié)，郁而化火所致。氣滯熱結(jié)，則大便不通，里熱無(wú)出路，郁而上發(fā)則為口瘡，病機(jī)屬氣結(jié)火郁，治宜外宣透熱、疏郁降濁。蟬蛻、僵蠶清熱疏風(fēng)透表，姜黃理氣活血，助大黃內(nèi)瀉熱結(jié)，釜底抽薪，以瀉代清，使郁熱從大便而出，正如趙紹琴所言“四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血”，加柴胡、黃芩、川楝子，疏肝解郁理氣，此為趙氏用升降散常用之加減法，適用于氣郁明顯者。此案更妙之處，在于合入潛陽(yáng)丸，在大隊(duì)苦寒藥中佐少量制附子，取附子通行十二經(jīng)、表里三焦無(wú)所不至之功，打開郁結(jié)，既助蟬蛻、僵蠶、柴胡透熱外出，又助大黃通腑降濁，使表里三焦俱暢，郁開熱解。

1．4 甘草瀉心湯合潛陽(yáng)丸案 譚某，男，24歲，2013年5月26日初診?？诏彸０l(fā)，寐劣，晨起犯困，本次口瘡至咽，亦晨起而痛，近日大便溏泄，納食減少，舌紅苔白，脈弦數(shù)，用甘草瀉心湯。仙鶴草60 g，炒酸棗仁、生龍骨（先煎）、生牡蠣各30g，半夏、大棗、生蒲黃各15g，生甘草、炙甘草、黃芩、茯苓、射干各12g，黃連、桔梗各10g，生曬參9g，干姜6g，制附子3g。7劑。

2013年6月2日復(fù)診。藥后口瘡緩解，近來(lái)飲食不慎復(fù)發(fā)，寐劣易醒，大便溏泄，納食尚可，咽痛，口苦，宜原方合入潛陽(yáng)丸，加龜板（先煎）24g，砂仁（后下）、神曲、黃柏各15g，山豆根10g。7劑。

2013年6月9日三診，自訴服藥后口瘡明顯緩解，咽仍痛，寐可偶醒，大便轉(zhuǎn)干，宜原法再續(xù)服7劑。

按 甘草瀉心湯治療口瘡，始出《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”，后世多以此方治療口瘡。徐師指出，凡口瘡而見(jiàn)大便溏者，且病機(jī)屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”，即施以甘草瀉心湯，多效。

本案中，患者大便溏泄，胃納差，苔白，是脾氣虛弱兼有寒濕之象；口瘡、咽痛，舌紅，脈弦數(shù)，乃胃中伏火上蒸所致，故病機(jī)屬脾寒胃熱兼有濕，中焦氣結(jié)且中氣不足，治宜甘草瀉心湯，辛開苦降，甘溫培土。生甘草、炙甘草同用，生者瀉火，炙者補(bǔ)中，并行不悖，半夏、生姜燥濕止瀉升脾，黃芩、黃連清熱燥濕瀉火，生曬參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣健脾，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，再用祝味菊溫潛法［4］組合附子、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、茯苓，潛陽(yáng)安神助眠，再添射干、桔梗利咽，仙鶴草補(bǔ)虛止利。二診仍有口瘡、咽痛、口苦諸熱象，且寐劣、大便仍溏，考慮患者長(zhǎng)期患病，陽(yáng)氣漸虛，累及下焦腎氣，故合入潛陽(yáng)丸，加龜板養(yǎng)腎陰，砂仁納氣歸腎，黃柏、黃芩、黃連清虛熱，先后天并調(diào)，補(bǔ)氣健脾，潛陽(yáng)養(yǎng)陰以治本，清熱燥濕以治標(biāo)，正復(fù)邪去，口瘡漸愈。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2．1 口瘡反復(fù)發(fā)作的原因 徐師認(rèn)為，口瘡，尤其是頑固的復(fù)發(fā)性口瘡，其病因往往非單一性因素，多是復(fù)雜的綜合性因素，包括維生素缺乏、免疫力下降、體質(zhì)過(guò)敏、季節(jié)變更、環(huán)境刺激、生活習(xí)慣和情志因素等?？诏彿磸?fù)發(fā)作之原因：一是濕熱兼夾，濕性纏綿遷延，是熱難消退的主要原因，清熱藥往往苦寒?dāng)∥?，易助濕，而祛濕藥又多燥，反?huì)傷陰助熱；二是寒包火之郁熱，外寒里熱，外寒閉于外，里熱郁于內(nèi)不能疏泄，若僅用苦寒直折，不僅里熱未清，反增其外寒，結(jié)果是寒愈閉，而火愈郁，火性炎上，必上浮而為病，故口瘡頻發(fā)。

2．2 辨治口瘡，先辨體質(zhì)之陰陽(yáng)，再辨方證 徐師臨床辨治口瘡，先辨別陰陽(yáng)，即寒熱虛實(shí)。因?yàn)榭诏徠湎螅司植恐疅嶙C，是標(biāo)熱。《內(nèi)經(jīng)》言治病必求其本，患者體質(zhì)是本，本有寒熱之分。故有本熱而標(biāo)熱，如導(dǎo)赤散證，亦有本寒而標(biāo)熱者，如甘草瀉心湯證。又有虛實(shí)之別，虛有陰虛、陽(yáng)虛之分，實(shí)有表實(shí)、里實(shí)之別。陰虛則火旺，治宜養(yǎng)陰以涵陽(yáng)，如甘露飲；陽(yáng)虛則火浮，治宜溫和以潛陽(yáng)，如潛陽(yáng)丸。表實(shí)則寒閉于外，里熱無(wú)從發(fā)越，治宜開表達(dá)郁，如瀉黃散；里實(shí)則熱結(jié)于中，里熱無(wú)從外瀉，治宜瀉下消導(dǎo)，如升降散。陰陽(yáng)既分，則以方證相應(yīng)辨治，徐師認(rèn)為古方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，配伍合理，切中病機(jī)，療效肯定且有預(yù)期性，故臨床常以成方化裁。

2．3 治分虛實(shí)，實(shí)則給熱以出路，虛則扶正安其位 口瘡為病，辨治屬于標(biāo)熱。熱分虛實(shí)，實(shí)則瀉之，須給邪熱以出路，依兼夾之邪不同，有汗、下、消法之別，有發(fā)表透熱從汗而散，如瀉黃散；有瀉下通腑從大便而解，如升降散；有利水滲濕從小便而出，如導(dǎo)赤散。虛則補(bǔ)之，須使熱安其本位，陰虛則養(yǎng)陰壯水，從陰引陽(yáng)，使虛火內(nèi)涵歸其宅，如甘露飲；陽(yáng)虛則溫陽(yáng)升清，培土伏火，使虛火下潛安其位，如潛陽(yáng)丸。臨床上寒熱并見(jiàn)、虛實(shí)夾雜者居多，故徐師往往攻補(bǔ)兼施，寒熱并用。如其常用潛陽(yáng)丸合瀉黃散，潛浮陽(yáng)使虛火安居腎水之本位，瀉胃火折其亢盛之標(biāo)熱，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

2．4 擅用附子，辛寒配伍治郁熱 除虛實(shí)錯(cuò)雜外，“郁熱”是口瘡反復(fù)、頑固不愈的關(guān)鍵病機(jī)。此種郁熱，多呈“寒包火”之局面，外寒而里熱，所以治法上不能直清其熱，須打開寒閉，給熱以出路，治以辛加寒，辛以開其閉，寒以伏其熱。故徐師常用辛溫解表藥，取其辛溫善行之功，如防風(fēng)、藿香之類以開表透熱，重則以麻黃、附子、細(xì)辛之辛熱，取其通行達(dá)表之功，打開寒閉，再合上寒涼之藥，如石膏、黃連、黃芩、黃柏、大黃、梔子，以達(dá)寒去熱清之效。臨床上徐師尤善用附子，方用潛陽(yáng)丸，借辛熱而通行十二經(jīng)的附子，打開寒積久閉，使里之郁火有出路，再合瀉黃散，加辛寒之生石膏，清透其熱，郁閉打開，藥力直達(dá)病所，故口瘡漸愈。正合《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨。潛陽(yáng)丸，集溫陽(yáng)、養(yǎng)陰、清熱、燥濕、補(bǔ)土諸法于一方，扶正與攻邪兼?zhèn)洌纫怨瘫緸橹?，以達(dá)“陰平陽(yáng)秘”的和合狀態(tài)。

辛加寒的氣味配伍結(jié)構(gòu)，是郁熱型口瘡治法的核心。以上醫(yī)案便集中體現(xiàn)了此配伍法。如附子配大黃（潛陽(yáng)丸合升降散），附子配石膏（潛陽(yáng)丸合瀉黃散），干姜配黃連（甘草瀉心湯），均是此法的代表性配伍用藥。

徐師臨床辨治口瘡，以患者體質(zhì)為本，首辨陰陽(yáng)，分清寒熱虛實(shí)，次辨方證，擅用成方加減。其認(rèn)為口瘡反復(fù)發(fā)作之病機(jī)，往往寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)錯(cuò)雜，并強(qiáng)調(diào)“郁熱”這一病機(jī)的重要性。治法上標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，一則給熱邪以出路，二則扶正培其本，針對(duì)病機(jī)，遣藥處方，尤擅用附子，常取辛加寒之氣味配伍法，清透郁熱，綜合調(diào)治，確有一定療效，值得借鑒。

［1］汪受傳．中醫(yī)兒科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：612．

［2］鄭欽安．中醫(yī)火神三書［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：37．

［3］趙紹琴．跟名師學(xué)臨床系列叢書：趙紹琴［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：54．

［4］招萼華．祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：59．