基于健康安全環(huán)境管理體系的低年資護(hù)士安全培訓(xùn)

秦愛玲，屈 紅，王青麗，王非凡，杜明娟

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院，宜昌 湖北443000）

基于健康安全環(huán)境管理體系的低年資護(hù)士安全培訓(xùn)

秦愛玲，屈 紅，王青麗，王非凡，杜明娟

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院，宜昌 湖北443000）

目的以“健康”、“安全”、“環(huán)境”為目標(biāo)，探索一套低年資護(hù)士安全培訓(xùn)模式。方法借鑒杜邦管理體系的理念和方法，根據(jù)培訓(xùn)需求評定確定安全基礎(chǔ)教育培訓(xùn)，提供跨學(xué)科協(xié)同教學(xué)，以崗位技能培訓(xùn)為主，以行為安全訓(xùn)練觀察法關(guān)注人的操作行為，直線管理培訓(xùn)，以日常評估、崗位檢驗培訓(xùn)效果。比較培訓(xùn)前后低年資護(hù)士不良事件發(fā)生率、護(hù)理安全管理質(zhì)量。結(jié)果培訓(xùn)后低年資護(hù)士發(fā)生不良事件明顯低于培訓(xùn)前（P＜0.01），事件損傷結(jié)局以無傷害為主（71.6%），身份識別和交接流程質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行和查對制度質(zhì)量、用藥安全質(zhì)量合格率分別為95.5%、96.5%、96.5%，明顯優(yōu)于培訓(xùn)前（P＜0.01）。結(jié)論實施低年資護(hù)士安全培訓(xùn)，充分考慮護(hù)士特點(diǎn)和培訓(xùn)需求，關(guān)鍵是消除人的不安全行為，能有效提升護(hù)士安全意識和風(fēng)險防范能力，具有實用性和可操作性。

杜邦；低年資護(hù)士；培訓(xùn)模式；安全管理

近年來由低年資護(hù)士（工作≤3年）引發(fā)的護(hù)理不良事件呈上升趨勢，護(hù)理安全相關(guān)知識缺乏是其主要原因，表現(xiàn)為護(hù)理安全意識薄弱、未形成安全行為習(xí)慣、對護(hù)理風(fēng)險認(rèn)識不足等[1-2]，加強(qiáng)低年資護(hù)士安全教育培訓(xùn)迫在眉睫，但目前仍處于探索階段。杜邦公司作為世界工業(yè)安全的標(biāo)準(zhǔn)，其健康安全環(huán)境管理體系（health safety environment，HSE）是一種事前識別風(fēng)險、控制風(fēng)險和消除風(fēng)險的科學(xué)管理方法，認(rèn)為教育和培訓(xùn)就是幫助員工掌握安全知識，了解事故的人為性，并且按要求進(jìn)行操作，正確識別危害，訓(xùn)練應(yīng)急處理和急救技能，及時發(fā)現(xiàn)、報告和糾正不安全的狀態(tài)和行為，有效保護(hù)自己和他人的健康、安全和環(huán)境。培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)“以人為本”，以崗位技能訓(xùn)練為主，直線管理，分級負(fù)責(zé)，充分考慮按需培訓(xùn)，員工的直接參與是關(guān)鍵[3]。強(qiáng)調(diào)經(jīng)常性檢查，過程評價占80%。其行為安全訓(xùn)練觀察法 （safety training observation program，STOP）強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場訓(xùn)練，重點(diǎn)關(guān)注人的操作行為，鼓勵安全行為的可持續(xù)性，果斷制止不安全行為，并及時修正和持續(xù)改進(jìn)，培養(yǎng)員工安全意識和安全習(xí)慣，防止不安全行為的再次發(fā)生[4]。我院借鑒杜邦管理體系的理念和方法，充分考慮醫(yī)院實際和護(hù)理行業(yè)特點(diǎn)，對低年資護(hù)士實施安全培訓(xùn)，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年1月連續(xù)2年實施低年資護(hù)士安全培訓(xùn),培訓(xùn)對象:工作3年內(nèi)的在崗護(hù)士，包括每年進(jìn)院的新護(hù)士,共計268名,男17名,女251名；年齡21～26歲；學(xué)歷：本科123名，大專145名。

1.2 方法 從 “健康”（患者和護(hù)士）、“安全”（無事故和無傷害）、“環(huán)境”（患者就醫(yī)環(huán)境、護(hù)士工作場所和培訓(xùn)環(huán)境）管理出發(fā)，實行按需培訓(xùn)，從安全基礎(chǔ)培訓(xùn)抓起，以崗位風(fēng)險識別為培訓(xùn)手段，以完成安全培訓(xùn)作為基本要求，實施矩陣培訓(xùn)，同時建立培訓(xùn)質(zhì)量追溯機(jī)制，達(dá)到幫助低年資護(hù)士規(guī)范操作、會風(fēng)險識別和會應(yīng)急處置的培訓(xùn)目標(biāo)。

1.2.1 培訓(xùn)需求識別和確定 在職教育培訓(xùn)應(yīng)以實際需求為導(dǎo)向，培訓(xùn)需求識別是開展安全培訓(xùn)的基礎(chǔ)。了解培訓(xùn)對象的個人需求和崗位要求特點(diǎn)是培訓(xùn)成功的第一步[5]，根據(jù)培訓(xùn)需求分析設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容（培訓(xùn)模塊），更符合臨床崗位實際需要，培訓(xùn)人群的針對性、方式的多元化，更能被培訓(xùn)對象接受，促使培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果。（1）回顧分析低年資護(hù)士護(hù)理不良事件，藥物、跌倒和管路事件為主要不良事件。違規(guī)操作、未形成安全態(tài)度和安全行為，未掌握識別和規(guī)避風(fēng)險的能力為主要原因，實際工作能力與臨床崗位安全要求之間尚存在著較大的差距[6]。（2）安全認(rèn)知調(diào)查顯示,低年資護(hù)士存在明顯認(rèn)知不足,對安全培訓(xùn)有較高需求，培訓(xùn)內(nèi)容和方式需求多樣化[7]，更愿意接受培訓(xùn)而缺乏機(jī)會，存在“工學(xué)矛盾”，在臨床實踐中安全知識運(yùn)用能力不足，培訓(xùn)不到位是根本原因之一。（3）參照WHO安全課程，結(jié)合護(hù)士能力和需求評估結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注護(hù)理安全文化、與護(hù)理相關(guān)法律和規(guī)范、崗位風(fēng)險識別、崗位基本操作規(guī)范、職業(yè)防護(hù)規(guī)范、醫(yī)院感染控制和預(yù)防的知識，高危藥品的使用與管理規(guī)范、應(yīng)急反應(yīng)能力等。以滿足臨床崗位安全最低標(biāo)準(zhǔn)為培訓(xùn)目標(biāo)，編制低年資護(hù)士培訓(xùn)矩陣。

1.2.2 培訓(xùn)矩陣編制 將具體的培訓(xùn)內(nèi)容與對應(yīng)的的具體要求放在一張表格中，其中縱列為需獲得安全理念、知識和技能的具體內(nèi)容等，橫行為培訓(xùn)要求，包括目標(biāo)掌握程度、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)課時、培訓(xùn)周期、培訓(xùn)師資等方面。

1.2.2.1 培訓(xùn)模塊設(shè)置 根據(jù)培訓(xùn)需求分析結(jié)果，確定了以安全理念和意識、安全基礎(chǔ)知識和安全基礎(chǔ)技能3大模塊為學(xué)習(xí)基本要求。安全理念、意識是指護(hù)士應(yīng)接受的先進(jìn)理念和意識，包括醫(yī)院護(hù)理安全文化、護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，護(hù)士職業(yè)防護(hù)與醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀，患者十大安全目標(biāo)，安全警示教育和安全經(jīng)驗分享；臨床壓瘡管理新進(jìn)展、高危藥品安全管理知識，檢驗前護(hù)理質(zhì)量控制等，確定必修和選修課程。安全基本知識是指護(hù)士應(yīng)熟悉的能滿足崗位安全工作的基本常識，如護(hù)理安全管理職責(zé)與制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理規(guī)范，如高危藥品安全管理、常用儀器設(shè)備安全管理等、危重患者護(hù)理基本理論，本崗位主要風(fēng)險及防范處理，通用應(yīng)急事件處理知識等。安全基本技能即護(hù)士應(yīng)掌握的基本崗位操作技能，如護(hù)理基礎(chǔ)操作及并發(fā)癥的防范與處理，危重患者搶救的基本技能，患者意外傷害的預(yù)防與應(yīng)急處置，護(hù)理信息化知識安全應(yīng)用，個人防護(hù)及手衛(wèi)生的臨床操作、醫(yī)療廢物分類處理、

空氣凈化和消毒操作標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.2.2 培訓(xùn)師資配備 安全理念培訓(xùn)有外聘醫(yī)院文化建設(shè)方面的教授、專家，也有院內(nèi)護(hù)理管理者及護(hù)理骨干等具有豐富臨床經(jīng)驗、理論專長和課堂教學(xué)經(jīng)歷的教師。利用醫(yī)院平臺，與醫(yī)、藥、劑、設(shè)備等部門協(xié)作，提供跨專業(yè)協(xié)同培訓(xùn)?；A(chǔ)操作技能培訓(xùn)主要由院科兩級操作技術(shù)能手和操作培訓(xùn)員擔(dān)任，提高操作的規(guī)范性；崗位操作技能主要由?？谱o(hù)士、帶教老師、操作培訓(xùn)員等負(fù)責(zé)現(xiàn)場培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)專業(yè)基礎(chǔ)技能的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2.3 培訓(xùn)方式選擇 結(jié)合培訓(xùn)目標(biāo)和課程內(nèi)容選擇多元化培訓(xùn)方式，可單一使用，也可交叉和綜合運(yùn)用。（1）理論講座主要用于培訓(xùn)安全新理念、新知識、新進(jìn)展等。案例分析、情景回放用于護(hù)理風(fēng)險預(yù)見性管理、不良事件根源分析，護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)、危重患者的安全管理、臨床環(huán)境的安全管理等?，F(xiàn)場演示用于溝通能力的技巧、職業(yè)防護(hù)及醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)、各項操作的傳授及應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)等。（2）基礎(chǔ)操作訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化，提高規(guī)范操作的自覺性；在訓(xùn)練中融入操作風(fēng)險識別和應(yīng)急處理，使技能訓(xùn)練與臨床實際緊密聯(lián)系。（3）合作學(xué)習(xí)模式適用于小組式理論培訓(xùn)和技能演練，培養(yǎng)團(tuán)隊合作意識和能力，提高臨床實戰(zhàn)技能。（4）行為安全訓(xùn)練運(yùn)用杜邦行為安全訓(xùn)練觀察法，是一種糾正人的不安全行為和肯定安全行為的專有方法[4]。

1.2.2.4 培訓(xùn)課時和培訓(xùn)周期 根據(jù)崗位工作實際、培訓(xùn)課程的難易程度、培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)方式確定培訓(xùn)課時，時間0.5～2.0 h不等，安全警示教育、理論性培訓(xùn)、有互動環(huán)節(jié)的課程時間可長一些，應(yīng)急預(yù)案演練、小講課等時間可短一些，要因現(xiàn)場效果和培訓(xùn)效率而定。培訓(xùn)周期是指一門培訓(xùn)課程對護(hù)士再培訓(xùn)的間隔時間，以鞏固和提高護(hù)士對該課程內(nèi)容的理解程度。對安全理念、意識、規(guī)章制度、規(guī)范等較為穩(wěn)定的課程，培訓(xùn)周期一般為3年，對操作性技能的培訓(xùn)一般為1年。

1.2.2.5 目標(biāo)掌握程度 目標(biāo)掌握程度是指根據(jù)崗位要求、學(xué)習(xí)能力、應(yīng)用能力要求護(hù)士對不同的安全知識和技能達(dá)到的能力目標(biāo)。根據(jù)安全培訓(xùn)課程和目標(biāo)不同，有“知曉”、“熟悉”和“掌握”不同程度要求，低年資護(hù)士通過培訓(xùn)要了解安全理念，如安全文化、相應(yīng)法律法規(guī)等，熟悉安全基礎(chǔ)知識如崗位風(fēng)險處理及安全規(guī)范等，對安全基本技能如基本操作技能、崗位流程和護(hù)士信息化平臺的應(yīng)用等要掌握。

1.2.3 培訓(xùn)實施途徑

1.2.3.1 分解培訓(xùn)總目標(biāo)，實行直線管理，以“護(hù)理部—大科—病區(qū)”為單位開發(fā)矩陣培訓(xùn)，更具可操作性，嚴(yán)格按既定進(jìn)度、分層次、分階段推進(jìn)。以短課時、多形式、實操訓(xùn)練為主，各級護(hù)理管理者對其承擔(dān)的安全培訓(xùn)和分管領(lǐng)域的安全負(fù)責(zé)，逐級制訂，逐級負(fù)責(zé)，護(hù)士對所屬崗位的人員（自己和患者）、設(shè)備設(shè)施、操作過程及工作區(qū)域安全負(fù)責(zé)。新護(hù)士3年內(nèi)必須輪轉(zhuǎn)急診、ICU等重點(diǎn)科室，以快速提高病情觀察能力和急救技能[8]。

1.2.3.2 建立支持性學(xué)習(xí)環(huán)境，讓低年資護(hù)士提前對安全培訓(xùn)有全面的了解，重視影響護(hù)士參加學(xué)習(xí)的主要因素，努力為護(hù)士創(chuàng)造學(xué)習(xí)條件和機(jī)會，預(yù)先安排，保證參加培訓(xùn)的時間，鼓勵護(hù)士更多地學(xué)習(xí)安全知識；持續(xù)改善護(hù)士工作環(huán)境和患者就醫(yī)環(huán)境、改進(jìn)工作流程，確保儀器、設(shè)施處于安全備用狀態(tài)，各種安全標(biāo)識放置正確、完好，從而保護(hù)患者和護(hù)士免受環(huán)境中的不安全因素傷害。

1.2.4 培訓(xùn)質(zhì)量評價 以崗位檢驗為主，護(hù)士參與評價，實施日常評估、全程管理。采用4層次評價：第1層（反應(yīng)層），評估受訓(xùn)護(hù)士的滿意程度。第2層（學(xué)習(xí)層），測試受訓(xùn)護(hù)士知識技能獲得程度。第3層（行為層）：觀察護(hù)士知識技能運(yùn)用程度即安全行為是否發(fā)生改變，是效果評價最重要的指標(biāo)。第4層（結(jié)果層）：由安全培訓(xùn)訓(xùn)獲得綜合效益，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式的不同選擇不同的評價方式，以能規(guī)范操作、會風(fēng)險辨識和會風(fēng)險處理為培訓(xùn)“合格”標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后低年資護(hù)士主要護(hù)理不良事件發(fā)生率及其損傷結(jié)局的比較 比較2011—2012年（培訓(xùn)前）和2013—2014年（培訓(xùn)后）低年資護(hù)士主要不良事件發(fā)生率差異有顯著意義（P＜0.01），事件損傷結(jié)局差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 培訓(xùn)前后低年資護(hù)士主要護(hù)理不良事件發(fā)生率及其損傷結(jié)局比較（例，%）

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)理安全質(zhì)量的比較 培訓(xùn)前后護(hù)理安全質(zhì)量包括身份識別和交接流程質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行和查對制度質(zhì)量、用藥安全質(zhì)量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理安全質(zhì)量比較

3 討論

3.1 基于健康安全環(huán)境管理體系的低年資護(hù)士安全培訓(xùn)降低了低年資護(hù)士護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高了患者滿意度 低年資護(hù)士評估患者和環(huán)境能力不足，對危險因素不能采取正確的護(hù)理措施等，在臨床上遇到患者突發(fā)意外時表現(xiàn)為無法正確應(yīng)對，工作無序。安全意識有賴于知識和技能的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，通過與其他學(xué)科、部門協(xié)同教學(xué)，實施多部門互助型安全管理，既能開拓視野，系統(tǒng)補(bǔ)充和更新安全知識，加深理解安全文化內(nèi)涵，提高了安全知識的綜合運(yùn)用，同時能增強(qiáng)系統(tǒng)安全防御屏障，提高了系統(tǒng)的安全性。崗位適時分享安全經(jīng)驗，解析臨床典型事件、重點(diǎn)不安全行為和不安全狀態(tài)，既能培養(yǎng)低年資護(hù)士評判性思維，引導(dǎo)識險避險，掌握有效的工作方法，同時從培訓(xùn)和流程管理上加以改進(jìn)，降低了護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。一線護(hù)士直面臨床實際，護(hù)士彼此熟悉工作習(xí)慣，小組合作學(xué)習(xí)模式提倡互相觀察和自我觀察，及時查漏補(bǔ)缺糾錯，從而提高了控險和除險的應(yīng)急能力，將患者損傷后果減小到最低程度。表1顯示，培訓(xùn)后不良事件發(fā)生率明顯降低，通過多元化的按需培訓(xùn)，安全意識的增強(qiáng)，規(guī)范熟練的操作技術(shù)，良好的醫(yī)護(hù)患溝通，環(huán)境的舒適和安全，也提高了患者對護(hù)士工作的滿意度。

3.2 基于健康安全環(huán)境管理體系的低年資護(hù)士安全培訓(xùn)有利于提高安全制度的執(zhí)行力，提升了護(hù)理安全質(zhì)量 表2顯示，培訓(xùn)后安全知識實際運(yùn)用能力得到明顯提升。安全培訓(xùn)目的不僅在于“知”，更在于“行”，安全行為習(xí)慣需要培養(yǎng)、訓(xùn)練和堅持。因此以臨床崗位檢驗培訓(xùn)效果，了解護(hù)士是否有意識將所學(xué)安全知識運(yùn)用于臨床實踐。杜邦STOP作為主要評價手段，護(hù)士參與是關(guān)鍵，管理者既要關(guān)注護(hù)士正在實施的不安全行為，通過細(xì)致觀察、平等溝通、反復(fù)訓(xùn)練和糾正不安全行為，并在臨床實踐中跟蹤觀察，避免不安全行為的再次發(fā)生，同時鼓勵和贊賞操作中的安全行為，使護(hù)士更傾向于保持安全行為，從“被動安全”到“主動安全”轉(zhuǎn)變，提高規(guī)范操作的自覺性，有利于培養(yǎng)安全行為習(xí)慣。同時針對頻發(fā)不安全行為，管理者不能一味指責(zé)和批評，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)是系統(tǒng)問題，還是個人原因，找出潛在的危險因素，持續(xù)改進(jìn)，才能確?；颊吆妥o(hù)士自身安全。培訓(xùn)流程的改進(jìn)，解決了只培訓(xùn)不評價、重理論輕實用的問題，保證了培訓(xùn)目標(biāo)的實現(xiàn)。

綜上所述，借鑒杜邦成熟的安全管理體系，實施低年資護(hù)士安全培訓(xùn)，核心是危害識別和風(fēng)險控制，并將所學(xué)的安全知識在崗位實踐中自覺運(yùn)用，能夠有效提高護(hù)士崗位風(fēng)險防范能力，滿足崗位實際需要，收到了良好的培訓(xùn)效果，具有實用性和可操作性。本研究存在的問題是僅限于一家醫(yī)院，尚未實施臨床實習(xí)—入職崗前培訓(xùn)—入職初期連續(xù)性安全教育，因此為建立一套完善的安全培訓(xùn)體系和管理模式提供依據(jù)，還需進(jìn)一步調(diào)查研究。

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Health,Safety and Environment System-based Safety Training for Junior Nurses

QIN Ai-ling,QU Hong,WANG Qing-li,WANG Fei-fan,Du MING-juan
(People’s Hospital of Three Gorges University/Yichang First People’s Hospital,Yichang 443000,China)

ObjectiveTo explore a safety training mode for junior nurses taking health, safety and environment as target.MethodsReferring to the ideas and methods of DuPont management system,basic safety education was implemented aimed at job skill training.With collaborative interdisciplinary teaching,behavior based safety observation focused on operational behavior and line management training.The training effect was assessed through daily and post review.The incidence of adverse events and the quality of nursing safety management were compared before and after the training.ResultsThe occurrence of adverse events was significantly lower after training(P<0.01)and most events(71.6%)ended without serious damage.The qualified rate of identification and handover process quality,doctor’s advice execution and check quality,and medication safety and quality was 95.5%,96.5%,96.5%respectively,which was significantly higher than those before the training (P<0.01).ConclusionGiving full consideration to the features of nurses and training needs,the key of safety training for junior nurses is to remove barriers to safe behavior.Safety training,which is practical,can effectively enhance the safety consciousness of nurses and risk prevention ability.

DuPont;junior nurse;training mode;safety

G421

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.010

2015-02-06

秦愛玲（1968-），女，湖北宜昌人，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

屈 紅（1973-），女，四川瀘州人，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

方玉桂]