胸腰椎骨折治療的研究進(jìn)展（綜述）

李圣

胸腰椎骨折治療的研究進(jìn)展（綜述）

李圣

胸腰椎骨折是指發(fā)生于胸11至腰1之間的脊柱骨折，由于其為胸腰椎移行區(qū)，為生物應(yīng)力的集中點(diǎn)，所以易于發(fā)生損傷，而胸腰椎骨折的治療目標(biāo)是讓患者存活，避免更進(jìn)一步的神經(jīng)損害，通過(guò)重建脊柱序列獲得脊柱的穩(wěn)定性并通過(guò)早期的活動(dòng)及康復(fù)，從而使患者盡快恢復(fù)正常工作。胸腰椎骨折因其固有的解剖特點(diǎn)，在診斷、治療等方面有其特殊性，且因其發(fā)生率較高，為臨床工作經(jīng)常遇到的疾病，為了更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)就胸腰椎骨折治療的研究進(jìn)展做一綜述。

胸腰椎 脊柱骨折 治療 綜述

脊柱骨折90%發(fā)生在胸腰段過(guò)渡區(qū)[1]，胸腰段正好介于活動(dòng)度較小的胸椎和活動(dòng)度較大的腰椎之間，承受的生物學(xué)應(yīng)力較大，故而成為脊柱骨折的好發(fā)部位，盡管胸腰椎骨折很常見(jiàn)，但是其中有50%是不穩(wěn)定的，并可以導(dǎo)致嚴(yán)重的功能喪失、畸形和神經(jīng)損傷[2]，因而選擇合適的治療方法是非常重要的。

1 胸腰椎骨折的分型及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)

胸腰椎骨折的分型最早由Boehler和Jones提出，根據(jù)X線(xiàn)及骨折的形態(tài)學(xué)特征第一次提出胸腰椎骨折的分型方法。Holdsworth于1962年首次提出了“兩柱理論”并改進(jìn)了胸腰椎損傷分型系統(tǒng)，將脊柱分為前柱及后柱，前柱包括椎體和椎間盤(pán)，后柱包括椎間小關(guān)節(jié)及后方韌帶復(fù)合體（PLC），其認(rèn)為后柱對(duì)于維持整個(gè)脊柱穩(wěn)定性至關(guān)重要。隨著CT等影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，1983年Denis對(duì)Holdworth的“兩柱理論”重新定義改進(jìn)并提出了“三柱理論”，認(rèn)為中柱對(duì)骨折的穩(wěn)定性最為重要，首次闡述了神經(jīng)功能的重要性，并將其列入不穩(wěn)定程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之中，此分型曾在臨床廣泛應(yīng)用。同年，McAfee提出了一個(gè)更為簡(jiǎn)單的分型系統(tǒng)，他認(rèn)為中柱的受傷機(jī)制和損傷程度共同決定脊柱的穩(wěn)定性，其中PLC是脊柱穩(wěn)定性的重要因素。1994年Magerl在分析了1445例胸腰椎損傷病例后提出了基于損傷機(jī)制和骨折形態(tài)的全面的AO分型，但是此分型較于復(fù)雜，可靠性較差，也沒(méi)有神經(jīng)功能障礙的分級(jí)[3]。鑒于以往分類(lèi)系統(tǒng)的諸多不足，Vaccaro等人提出了胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)（TLISS）,這一分型基于反映損傷脊柱整體穩(wěn)定性的三個(gè)因素：通過(guò)X線(xiàn)、CT、MRI等影像學(xué)資料推導(dǎo)出損傷發(fā)生機(jī)制；PLC的完整性；神經(jīng)功能損傷情況。通過(guò)這三個(gè)因素疊加的總和來(lái)評(píng)分，如果評(píng)分≤3分，建議保守治療，評(píng)分為4分可以保守或手術(shù)治療，如果評(píng)分≥5分，建議手術(shù)治療，此分型較為可靠，改進(jìn)后的分型重新命名為“胸椎椎損傷分型和嚴(yán)重程度評(píng)分（TLICS）”，將TLISS中的損傷機(jī)制分型替換為骨折形態(tài)分型，這一分型方法可重復(fù)性較高，對(duì)手術(shù)入路的選擇也有指導(dǎo)意義[4]。

2 胸腰椎骨折的治療

胸腰椎骨折的穩(wěn)定性可以通過(guò)體格檢查及影像學(xué)等檢查進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而決定治療方案是選擇保守治療或手術(shù)治療，而治療的主要目標(biāo)有三個(gè)，一是保持病人存活、避免進(jìn)一步的神經(jīng)損害，二是通過(guò)重建脊柱序列來(lái)獲得穩(wěn)定性，三是通過(guò)早期活動(dòng)和康復(fù)讓病人重返正常生活，這些基本目標(biāo)一直沒(méi)怎么改變，然而，關(guān)于胸腰椎骨折治療方案的選擇也正是因?yàn)檫@些目標(biāo)一直存在爭(zhēng)論[5]。

2.1 壓縮性骨折 50%的胸腰椎骨折是壓縮性骨折，在平片上主要表現(xiàn)為椎體的楔形改變，中后柱的保留通常被認(rèn)為是穩(wěn)定性骨折，大部分壓縮性骨折接受保守治療，因?yàn)楹苌儆猩窠?jīng)損傷的表現(xiàn)。保守治療主要是用胸腰椎支具固定8～12周，并應(yīng)用止痛藥物控制患者的骨折疼痛癥狀，預(yù)后通常都很好。然而，如果壓縮性骨折的后凸畸形大于30°，椎體的高度丟失大于50%、存在PLC的損傷或是三個(gè)連續(xù)的椎體受損，這些情況都被視為不穩(wěn)定骨折，就需要手術(shù)治療，現(xiàn)在多采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定[6]。

2.2 爆裂性骨折 不伴隨神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，一般可以保守治療，而手術(shù)治療并沒(méi)有顯示出明顯的術(shù)后療效[7]。穩(wěn)定性爆裂性骨折采用保守治療，而不穩(wěn)定爆裂骨折通常采用手術(shù)治療，保守治療可以采用傷椎過(guò)伸位休息或胸腰骶支具固定8～12周[8]。爆裂性骨折如果有機(jī)械或神經(jīng)不穩(wěn)定就要考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療的目標(biāo)是椎管和神經(jīng)減壓從而使促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)，椎體高度的恢復(fù)及脊柱序列的恢復(fù)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)及康復(fù)，防止進(jìn)展性的神經(jīng)損傷和后凸畸形，手術(shù)入路通常有前路、后路和前后聯(lián)合入路[9]。

2.3 屈曲-分離損傷 屈曲分離損傷又稱(chēng)Chance骨折，占胸腰椎骨折的1%～16%，通常發(fā)生于高能量的交通事故，30%伴隨有腹部損傷，作用機(jī)制是軸向分離的力量作用于中柱和后柱，分離和壓縮的力量作用于前柱。治療上可以通過(guò)支具固定，但是如果伴隨PLC的損傷，就需要通過(guò)后方入路內(nèi)固定和植骨行手術(shù)治療，否則會(huì)導(dǎo)致后凸畸形的加重，骨折不愈合或神經(jīng)狀況的惡化等情況的發(fā)生。

主桁采用不帶豎桿的華倫式三角形腹桿體系，節(jié)間長(zhǎng)度10.5m，主桁上弦采用折線(xiàn)形，主桁高度10.5～17m；兩片主桁中心距為27.5m，橋面寬26m；主桁上、下弦桿及端斜桿采用箱形截面，截面內(nèi)寬為800mm，內(nèi)高為1400mm，采用焊接整體節(jié)點(diǎn)。其余斜腹桿采用箱形截面及H型截面。箱形腹桿采用對(duì)拼連接方式，H形腹板均采用插入連接連接方式。

2.2.2 后方入路 此入路常用于一些沒(méi)有神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折的病人，但是，即使有一些爆裂性骨折有神經(jīng)癥狀，根據(jù)骨折的損傷機(jī)制，后方入路依然可以用來(lái)做椎管減壓，后方入路現(xiàn)在常用的是短節(jié)段椎弓根螺釘固定傷椎的下節(jié)段[11]，它的優(yōu)點(diǎn)是可以對(duì)三柱都有固定作用。后路短節(jié)段固定可以通過(guò)開(kāi)放或經(jīng)皮方法置入,但是研究表明對(duì)于一些年輕患者經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)及同種異體植骨并不是合適的治療選擇[12]，現(xiàn)在也有椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)對(duì)前方結(jié)構(gòu)經(jīng)行加強(qiáng),有報(bào)道不行骨融合對(duì)患者無(wú)明顯影響[13]。

2.2.1 前路手術(shù) 如果伴隨不完全神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折的神經(jīng)壓迫在影像學(xué)檢查上是由于椎間盤(pán)或破碎的骨折塊所致，那么這就是前路手術(shù)的適應(yīng)證，因?yàn)樯窠?jīng)壓迫通常是由于骨折塊后移導(dǎo)致椎管占位所致，所以前路手術(shù)在移除占位的骨折塊或軟組織方面具有優(yōu)勢(shì)，一般在前方減壓完成后需要內(nèi)固定加植骨進(jìn)行前方融合重建脊柱穩(wěn)定性。前方入路比后方入路能夠提供更好的穩(wěn)定性，然而前方入路也有其缺點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟損傷、出血量較多或一些其他的并發(fā)癥，且很多骨科醫(yī)師并不熟悉此入路，故而此入路較少使用[10]。

2.2.3 前后方聯(lián)合入路 此入路的手術(shù)指征是后方韌帶復(fù)合體（PLC）的損傷伴隨由于椎管占位導(dǎo)致的不完全性神經(jīng)損傷，或是在后方入路手術(shù)后仍存在持續(xù)的神經(jīng)癥狀，抑或損傷2周以上依然有固定的后凸畸形。聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)單純前方或后方入路提高了椎體的穩(wěn)定性[14]，但是也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了出血量，而且也沒(méi)有證明此入路的臨床和影像學(xué)效果優(yōu)于單獨(dú)的前方或后方入路，近些年，椎間融合術(shù)逐漸代替了此入路。

針對(duì)應(yīng)收款賬期變長(zhǎng)的問(wèn)題，某建材公司董事長(zhǎng)葛衛(wèi)立說(shuō)：“我們公司貨款到年底基本也就能收回六七成，而且經(jīng)常名義上賬期是3個(gè)月，實(shí)際如果給我一張6個(gè)月期限的銀行承兌匯票，賬期就變成了9個(gè)月。”

①中國(guó)近代教育史專(zhuān)著，較有代表性的有多卷本“中國(guó)近代教育專(zhuān)題史論叢”(人民教育出版社2008年版)和多卷本“中國(guó)教育史研究”(華東師范大學(xué)出版社2009年版)；以往的相關(guān)研究成果，可參閱許慶如撰寫(xiě)的《中國(guó)近代鄉(xiāng)村教育研究的回顧與展望》，載《河北師范大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版)》2012年第9期。綜觀上述論著，大多側(cè)重教育史本身的考察，結(jié)合當(dāng)時(shí)具體社會(huì)環(huán)境的研究有待加強(qiáng)。

2.4 骨折-脫位損傷 骨折-脫位損傷是有剪切、旋轉(zhuǎn)、屈曲、分離等各種力量的綜合所導(dǎo)致的高能量損傷，通常是不穩(wěn)定的損傷，75%伴有神經(jīng)損傷，一般選擇后路手術(shù)治療。

3 結(jié) 論

胸腰椎骨折根據(jù)損傷機(jī)制和骨折形態(tài)可以被分成壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲-分離損傷、骨折-脫位損傷等，又根據(jù)神經(jīng)、軟組織和骨損傷的情況，每一種骨折又進(jìn)一步被分成穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，保守治療一般用于穩(wěn)定性骨折，不穩(wěn)定性骨折一般通過(guò)后路、前路或聯(lián)合入路手術(shù)治療，近年來(lái)隨著椎弓根螺釘?shù)陌l(fā)展、后路手術(shù)技術(shù)的提高及前路手術(shù)一些并發(fā)癥，一般采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)[15～16]。盡管在一些具體的問(wèn)題上存在爭(zhēng)議，但是通過(guò)治療獲得脊柱的機(jī)械和神經(jīng)穩(wěn)定性這一基本原則并沒(méi)有改變，作為外科醫(yī)師，要做到的是確定各種治療方法的適應(yīng)證及其優(yōu)缺點(diǎn)，以便使患者獲得更好的預(yù)后。

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Research progress of the treatment of thoracolumbar fracture

Shucheng County People's Hospital,Shucheng 231300,Anhui LI Sheng

The thoracolumbar fracture are the spine fractures occurring at the T11 to the L1 level.Because it's the transition region of thoracolumbar spine and the focus of the biological stress,it is easy to damage.The goal of treatment of the thoracolumbar fracture is keeping patients alive,protecting from the further neural damage,obtaining the stability by constructing anatomical alignment of spinal columns and returning patients to workplace through early mobilization and rehabilitation.Because of its inherent anatomical features,the diagnosis and the treatment of thoracolumbar fracture are special,and there is a high morbidity of thoracolumbar fracture,which we are frequently encountering in the clinical work.To guide the clinical work better,we will take a review about the research progress of the treatment of thoracolumbar fracture.

Thoracolumbar;Spine fracture;Treatment;Review

R687．3

A

1671-8054（2015）06-0038-03

/（編審：郭 毅）

舒城縣人民醫(yī)院骨一科 安徽 231300

2015-09-20收稿，2015-11-08修回