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    先天性十二指腸梗阻的診斷和治療

    2015-12-17 05:50:28張曉林張宜兵尚克磊
    安徽醫(yī)學(xué) 2015年4期
    關(guān)鍵詞:先天性治療診斷

    羅 春 張曉林 張宜兵 尚克磊

    先天性十二指腸梗阻的診斷和治療

    羅春張曉林張宜兵尚克磊

    [摘要]目的分析先天性十二指腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診療方法和圍手術(shù)期處理。方法回顧性分析15例先天性十二指腸梗阻患兒,腸旋轉(zhuǎn)不良8例,十二指腸狹窄與閉鎖4例,環(huán)狀胰腺3例。本組行Ladd手術(shù)8例,十二指腸前壁菱型吻合術(shù)4例,十二指腸隔膜切除、縱切橫縫術(shù)2例,十二指腸空腸吻合術(shù)1例。結(jié)果本組治愈14例,1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死,家屬放棄治療死亡。結(jié)論早期診斷、合理及時(shí)手術(shù)及良好的圍手術(shù)期處理,可提高先天性十二指腸梗阻的治愈率。

    [關(guān)鍵詞]十二指腸梗阻,先天性;診斷;治療

    先天性十二指腸梗阻為新生兒外科常見的消化道畸形[1],也是新生兒外科常見的急腹癥之一。其常見病因包括:外源性病因,如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、腸系膜上動(dòng)脈綜合征、十二指腸前門靜脈等;內(nèi)源性病因,如先天性十二指腸狹窄與閉鎖;混合型病因,是指兩種或兩種以上原因引起十二指腸梗阻,如環(huán)狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖。患兒常以腹脹、膽汁性嘔吐及高位腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)[2],嚴(yán)重者可出現(xiàn)血便、腹膜炎,若不及時(shí)治療,將危及生命。我院2011年1月至2013年5月共15例新生兒十二指腸梗阻患兒診斷與治療進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料15例患兒中,男性9例,女性6例,年齡2~30 d,早產(chǎn)兒2例。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良8例(伴中腸扭轉(zhuǎn)5例,腸壞死1例),十二指腸閉鎖與狹窄4例,環(huán)狀胰腺3例。其中環(huán)狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖1例,合并畸形包括21-三體綜合征1例,先天性心臟病3例。

    1.2臨床癥狀15例患兒均在喂奶后出現(xiàn)膽汁性嘔吐,局部腹脹11例,伴黃疸8例,多數(shù)患兒有不同程度的脫水、消瘦表現(xiàn)。

    1.3診斷方法診斷多以膽汁性嘔吐、X線征象、超聲、CT表現(xiàn)及手術(shù)確診。腹部立位平片為首選檢查方法,本組十二指腸梗阻患兒出現(xiàn)“單泡征”1例,“雙泡征”9例,“三泡征”2例。全部患兒進(jìn)行了上消化道造影(碘油)檢查,均見有十二指腸梗阻表現(xiàn),并根據(jù)梗阻部位初步確定病因,對(duì)8例懷疑腸旋轉(zhuǎn)不良患兒進(jìn)行鋇劑灌腸檢查,6例發(fā)現(xiàn)盲腸異位。超聲及CT發(fā)現(xiàn)腸系膜血管位置異常則高度懷疑腸旋轉(zhuǎn)不良,一旦發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈圍繞腸系膜上靜脈形成“漩渦征”,則可診斷中腸扭轉(zhuǎn)[3],本組術(shù)前3例彩超檢查診斷中腸扭轉(zhuǎn)。環(huán)狀胰腺患兒表現(xiàn)為十二指腸的不全性梗阻,梗阻部位多發(fā)生在十二指腸降部或球后部,2例彩超發(fā)現(xiàn)十二指腸粗細(xì)交界處有菲薄的胰腺組織環(huán)繞十二指腸。十二指腸膜式閉鎖可發(fā)生于十二指腸的球后部、降部及水平部,3例患兒上消化道造影可見“風(fēng)袋樣”改變。

    1.4治療方法本組15例患兒均行手術(shù)治療,腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd術(shù),十二指腸閉鎖行隔膜切除、縱切橫縫術(shù),十二指腸狹窄、環(huán)狀胰腺行十二指腸菱形吻合術(shù),包括合并十二指腸孔膜式閉鎖1例,1例十二指腸狹窄行十二指腸空腸吻合術(shù)。

    2結(jié)果

    本組15例患兒,死亡1例,為腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)腸壞死者,患兒家屬放棄治療后死亡。13例患兒均于術(shù)后第4~7天先喂糖水,無嘔吐后漸漸過渡至母乳喂養(yǎng),均治愈出院。1例患兒術(shù)后第5天切口裂開,予減張縫合后治愈出院。

    作者單位: 236000安徽省阜陽市婦幼保健醫(yī)院外科

    3討論

    十二指腸梗阻患兒生后不久即出現(xiàn)頻繁而劇烈的膽汁性嘔吐,首選腹部立位X線檢查,如發(fā)現(xiàn)典型的“雙泡征或三泡征”即可診斷十二指腸梗阻。上消化道造影對(duì)診斷十二指腸梗阻有重要意義,其即可明確有無梗阻,又可了解梗阻的部位,對(duì)病因診斷有很大幫助,環(huán)狀胰腺多提示十二指腸球后或降部梗阻,腸旋轉(zhuǎn)不良梗阻部位多在降部或水平部,十二指腸空腸曲位于脊柱的右側(cè),十二指腸狹窄或膜式閉鎖多表現(xiàn)為十二指腸完全性或不完全性梗阻,可見“風(fēng)袋樣”改變。鋇劑灌腸若發(fā)現(xiàn)回盲部或闌尾異常對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良有診斷意義。彩超或CT檢查有無創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺有較高診斷價(jià)值,但有一定的局限性,對(duì)其他原因引起十二指腸梗阻診斷準(zhǔn)確率不高,并與超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)也有很大關(guān)系。但所有的病例均須手術(shù)確診,尤其合并十二指腸梗阻其他原因者,此類患兒術(shù)前常難以明確。

    十二指腸梗阻一旦確診,均應(yīng)及時(shí)手術(shù),手術(shù)治療是本病唯一行之有效的治療方法。對(duì)十二指腸梗阻的手術(shù)方法均較為經(jīng)典,當(dāng)前有兩種途徑選擇:其一為傳統(tǒng)剖腹手術(shù),其二是腹腔鏡手術(shù)[2]。①腸旋轉(zhuǎn)不良:行Ladd術(shù)。首先對(duì)腸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位,應(yīng)循逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)整個(gè)腸團(tuán),對(duì)中腸壞死者可予熱敷及利多卡因封閉腸系膜[4],及時(shí)觀察或24 h后再次手術(shù)觀察腸管血供,再做是否切除腸管的決定。其次是松解壓迫十二指腸的Ladd膜,松解空腸上段的膜狀組織,展平腸系膜根部,常規(guī)切除闌尾,還納腸管,即將空腸起始端推移至脊椎右側(cè),回盲部放置于左上腹。②環(huán)狀胰腺:首選十二指腸前壁菱形吻合術(shù),吻合口近橫遠(yuǎn)縱,邊長1.5~2.0 cm,其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便,恢復(fù)十二指腸連貫性,符合腸道生理,且吻合口通暢。③十二指腸狹窄與閉鎖:膜式閉鎖可采用十二指腸縱形切口,切除隔膜后行橫行縫合術(shù),此術(shù)式方法簡單,但有損傷十二指腸乳頭的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可擠壓膽囊,觀察膽汁排出以協(xié)助確認(rèn)并避開胰膽管開口,其他類型的十二指腸閉鎖采用十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸空腸吻合術(shù)。

    對(duì)于多種病因引起的十二指腸梗阻患兒,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別。本組病例中環(huán)狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖者,即術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺遠(yuǎn)端仍存在粗細(xì)交界環(huán),通過仔細(xì)觸摸及向胃管內(nèi)注入少許空氣后向此處攆壓,發(fā)現(xiàn)粗細(xì)交界環(huán)更加明顯,懷疑膜式閉鎖,遂打開后證實(shí)。對(duì)于術(shù)前胎糞排出少,術(shù)前又未做鋇劑灌腸,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管發(fā)育不良的患兒,術(shù)中應(yīng)確定腸管的通暢性,亦可采用梗阻遠(yuǎn)端注入空氣或鹽水,同時(shí)有利于擴(kuò)張腸管、稀釋腸腔內(nèi)積存的黏液或胎糞,以利于排出。術(shù)中腸吻合時(shí)可用可吸收線單層連續(xù)縫合,降低吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生率。

    圍手術(shù)期治療也十分重要,由于術(shù)前患兒頻繁嘔吐,常有不同程度的脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良。應(yīng)積極抗炎補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng),補(bǔ)充清蛋白或血漿。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓,保持胃管通暢,觀察引流液的性質(zhì)及量的變化,靜脈營養(yǎng)支持5~7 d,氨基酸及脂肪乳由每天1 g/kg增至2~3 g/kg。進(jìn)食應(yīng)循序漸進(jìn),先予非營養(yǎng)性吸吮,術(shù)后第4天試喂糖水,無嘔吐及腹脹后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。

    近年來,由于新生兒外科的發(fā)展,靜脈營養(yǎng)和麻醉技術(shù)的提高,使十二指腸梗阻患兒病死率明顯下降,但早產(chǎn)與合并其他畸形,尤其是21-三體綜合征及嚴(yán)重心臟畸形是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因[5]。早期診斷、良好的圍手術(shù)期的處理及合理規(guī)范的手術(shù)治療是提高十二指腸梗阻患兒治愈率的關(guān)鍵。

    參考文獻(xiàn)

    [1]宋東建,王家祥,楊合英,等.新生兒十二指腸梗阻35例臨床分析[J].中華小兒外科雜志,2013,34 (7) :549-550.

    [2]李炳,陳衛(wèi)兵,王壽青,等.腹腔鏡診治新生兒十二指腸梗阻[J].中華小兒外科雜志,2011,32 (1) :71-72.

    [3]張玉林,馬汝柏,王崢嶸,等.超聲診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2000,9 (4) :225-227.

    [4]陳煥,耿其明,徐小群.先天性十二指腸梗阻91例臨床分析[J].臨床小兒外科雜志,2006,5 (1) :13-15.

    [5]Escobar MA,Ladd Ap,Grosfeld JL,et al. Duodenal atresia and stenosis:long-term follow-up over 30 years[J].J Pediatr Surg,2004,39(6):867-871.

    (2014-10-25收稿2014-12-21修回)

    doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.032

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