語(yǔ)音法確定健康成年人水平頜位關(guān)系穩(wěn)定性的研究

張希茜 劉建彰 譚建國(guó) 楊洋 徐軍

1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院修復(fù)科，北京 100081；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院口腔科，北京 102218

語(yǔ)言中樞是人類相對(duì)穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)音是脫離牙接觸的肌肉神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)天然牙缺失以后，語(yǔ)言中樞系統(tǒng)依然保持相對(duì)穩(wěn)定，由于肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的記憶作用，發(fā)音時(shí)的下頜位置基本穩(wěn)定[1]。通過發(fā)音時(shí)下頜的生理位置進(jìn)行頜位確定的方法即語(yǔ)音法。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)語(yǔ)音法的研究多集中在確定上下頜的垂直距離上，采用語(yǔ)音法研究水平頜位關(guān)系還較少。Burnett[2]和姜婷等[3]利用下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記法測(cè)定不同發(fā)音的下頜位置關(guān)系，而進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記時(shí)佩戴的運(yùn)動(dòng)面弓對(duì)發(fā)音干擾較大，且發(fā)音時(shí)垂直距離與水平關(guān)系的變化混雜在一起，對(duì)結(jié)果可能存在一定影響。本研究應(yīng)用硅橡膠咬合記錄材料記錄發(fā)音時(shí)的下頜位置，通過面弓轉(zhuǎn)移上全可調(diào)架，在消除垂直距離變化的前提下，采用語(yǔ)音法確定水平頜位關(guān)系并對(duì)其穩(wěn)定性進(jìn)行研究。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇北京大學(xué)口腔醫(yī)院就讀研究生19名為研究對(duì)象，其中男性7名，女性12名，年齡23～26歲，平均24.6歲。要求所有研究對(duì)象無(wú)缺失牙，頜位關(guān)系穩(wěn)定，無(wú)明顯錯(cuò)畸形，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)肌肉癥狀，發(fā)音基本符合漢語(yǔ)普通話標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)試驗(yàn)步驟清楚，配合良好，自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書（倫理審查批件號(hào)：PKUSSIRB-201311109a）。

1.2 研究方法

采用Leaf gauge去程式化方法[4-6]確定正中關(guān)系位，面弓轉(zhuǎn)移后，在正中關(guān)系位上全可調(diào)架。本研究所用面弓為218600型，全可調(diào)架為216760型，均為澳大利亞AMANNGIRRBACH公司產(chǎn)品。

囑研究對(duì)象上身直立，與地面垂直，呈自然放松狀態(tài)。將硅橡膠咬合記錄材料（O-bite型，DMG公司，德國(guó)）注射于研究對(duì)象雙側(cè)下頜第一前磨牙和第一磨牙面處。囑研究對(duì)象分別發(fā)音/xi/、/er/、/yi/、/ci/、/mi/、/ni/、/ri/。反復(fù)發(fā)每個(gè)音，每次發(fā)音持續(xù)3 s，直至硅橡膠凝固，將凝固硅橡膠從口內(nèi)取出。連續(xù)重復(fù)上述操作7次，得到7次發(fā)同一個(gè)音的硅橡膠頜位記錄。所有發(fā)音完畢后，開始測(cè)量下頜位置。

發(fā)音時(shí)的下頜位置坐標(biāo)的測(cè)量計(jì)算方法：將發(fā)音時(shí)硅橡膠咬合記錄轉(zhuǎn)移至全可調(diào)架上，松開全可調(diào)架髁球，使上下頜模型在硅橡膠咬合記錄上完全就位，松開切導(dǎo)針與切導(dǎo)盤接觸，記錄切導(dǎo)針的高度顯示數(shù)dx（x表示所發(fā)的語(yǔ)音），切導(dǎo)針在切導(dǎo)盤上對(duì)應(yīng)的點(diǎn)記為點(diǎn)Ax。去除硅橡膠咬合記錄，將髁球鎖定后，分別固定切導(dǎo)針在發(fā)音時(shí)的高度dx，將此時(shí)切導(dǎo)針?biāo)鶎?duì)應(yīng)的點(diǎn)即發(fā)音時(shí)高度對(duì)應(yīng)的正中關(guān)系弧上的點(diǎn)記為原點(diǎn)。Ax與原點(diǎn)的距離用游標(biāo)卡尺測(cè)量，前后方向記錄為y坐標(biāo)，左右方向記錄為x坐標(biāo)，從而得到發(fā)音時(shí)的坐標(biāo)。采用相同方法確定牙尖交錯(cuò)位時(shí)的坐標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

用研究對(duì)象發(fā)音所得到的坐標(biāo)與牙尖交錯(cuò)位的坐標(biāo)進(jìn)行向量減法，坐標(biāo)系原點(diǎn)改變，牙尖交錯(cuò)位作為0點(diǎn)，得到代表發(fā)音的新坐標(biāo)。坐標(biāo)轉(zhuǎn)換后x值表示發(fā)音時(shí)下頜位置與牙尖交錯(cuò)位在左右方向上的距離（相對(duì)于牙尖交錯(cuò)位正表示右，負(fù)表示左），y值表示與牙尖交錯(cuò)位在前后方向上的距離（相對(duì)于牙尖交錯(cuò)位正表示前，負(fù)表示后）。

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將所有測(cè)得的坐標(biāo)值以發(fā)音音素不同分為7組，分別進(jìn)行單因素t檢驗(yàn)，計(jì)算每組坐標(biāo)值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；采用多因素方差分析來(lái)分析研究對(duì)象和發(fā)音音素對(duì)發(fā)音時(shí)下頜坐標(biāo)值的影響；對(duì)每個(gè)研究對(duì)象發(fā)音時(shí)下頜坐標(biāo)y值變化的范圍與正中關(guān)系位到牙尖交錯(cuò)位之間的距離（centric relation position-intercuspal position，CRP-ICP）之間進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 7種發(fā)音所確定的頜位關(guān)系坐標(biāo)值與0點(diǎn)（牙尖交錯(cuò)位）之間的關(guān)系

研究對(duì)象19名，7種發(fā)音音素，每種音素連續(xù)測(cè)量7次，總數(shù)據(jù)為931對(duì)坐標(biāo)，其中767對(duì)x軸坐標(biāo)值位于0.5 mm之內(nèi)，占總數(shù)據(jù)的82%，標(biāo)準(zhǔn)差范圍為0.196～0.308 mm；不同發(fā)音y軸坐標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)差范圍為0.980～1.190 mm（表1）。以0點(diǎn)為檢驗(yàn)值進(jìn)行t檢驗(yàn)，得到7種發(fā)音音素的y軸坐標(biāo)值均位于0點(diǎn)前方（P＜0.05）；7種發(fā)音中，/xi/的y軸坐標(biāo)值相對(duì)更靠近0點(diǎn)且波動(dòng)較小。

表1 發(fā)音時(shí)的下頜位置坐標(biāo)測(cè)量值Tab 1 Mandibular position values in speech mm

2.2 研究對(duì)象和發(fā)音音素對(duì)y軸坐標(biāo)值的影響

對(duì)每個(gè)研究對(duì)象發(fā)音時(shí)的y軸坐標(biāo)值進(jìn)行分析，所得結(jié)果見圖1。圖1中不同顏色的曲線表示不同的發(fā)音，橫坐標(biāo)表示不同的研究對(duì)象，縱坐標(biāo)表示y軸坐標(biāo)值。從圖1可以看出，不同的研究對(duì)象y軸坐標(biāo)值差別較大，但同一研究對(duì)象所有發(fā)音y軸坐標(biāo)值所在區(qū)域較集中。將研究對(duì)象和發(fā)音音素作為檢驗(yàn)因素，觀察其對(duì)y軸坐標(biāo)值的影響；經(jīng)多因素方差分析可知，F(xiàn)研究對(duì)象=38.290（P＜0.05），F(xiàn)發(fā)音音素=1.802（P=0.336），即發(fā)音時(shí)對(duì)下頜前后方向上與0點(diǎn)的距離沒有明顯影響，而研究對(duì)象的不同會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。

圖1 研究對(duì)象和發(fā)音音素與發(fā)音時(shí)y軸坐標(biāo)值的關(guān)系Fig 1 Relationship between objects, pronunciationand y-axis values

2.3 不同研究對(duì)象發(fā)音時(shí)y軸坐標(biāo)值波動(dòng)度與CRP-ICP距離的關(guān)系

以19名受試者所有發(fā)音下頜位置的y軸坐標(biāo)值在每次測(cè)量中變化的范圍為x軸，CRP-ICP距離為y軸，繪制散點(diǎn)圖（圖2）。經(jīng)相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.741（P＜0.05），兩者間有明顯相關(guān)性。

圖2 y軸坐標(biāo)值波動(dòng)度與CRP-ICP距離關(guān)系的散點(diǎn)圖Fig 2 Scatter diagram of relationship between the range of y-axis values and the distance of CRP-ICP

3 討論

健康成年人中，肌力閉合道終點(diǎn)位與牙尖交錯(cuò)位重合。肌力閉合道終點(diǎn)位是肌肉主動(dòng)收縮時(shí)下頜的位置[1]，其收縮指令通過中樞神經(jīng)發(fā)出，易受主觀因素干擾，不易穩(wěn)定地確定其該位置[7]。發(fā)音是一種生理活動(dòng)，雖然發(fā)音時(shí)切點(diǎn)的位置由于垂直距離的關(guān)系可能與牙尖交錯(cuò)位有一定距離，但是由于發(fā)音時(shí)的下頜位置是患者所熟悉的位置，這個(gè)位置可能具有很好的重復(fù)性。Derek等[8]認(rèn)為，髁突于關(guān)節(jié)窩的位置在發(fā)音時(shí)是最適合的，患者感覺最舒適。如果有發(fā)音與牙尖交錯(cuò)位的位置接近，又有很好的重復(fù)性，那么就可以用于判斷頜位關(guān)系，并且有很好的生理可適性。

目前對(duì)于語(yǔ)音法應(yīng)用于垂直距離測(cè)量時(shí)的穩(wěn)定性仍然有爭(zhēng)議[9-11]。錢明等[12]比較了拔牙前咬合記錄、語(yǔ)音法與息止頜位法測(cè)定的總義齒垂直距離以及不同的操作者語(yǔ)音法測(cè)定的總義齒垂直距離，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)音法是一種受主觀因素影響較小且較可靠的頜位關(guān)系確定法。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多應(yīng)用下頜運(yùn)動(dòng)測(cè)量?jī)x進(jìn)行語(yǔ)音法確定水平頜位關(guān)系方面的研究。Burnett[2]測(cè)定30名正常人24個(gè)輔音發(fā)音時(shí)下頜位置與牙尖交錯(cuò)位之間的關(guān)系，認(rèn)為所有發(fā)音位于牙尖交錯(cuò)位前方1.4 mm和后方1.8 mm的范圍之內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)差為2 mm左右。姜婷等[3]測(cè)定了10名健康成人漢語(yǔ)拼音發(fā)音與髁突水平位置的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)差為0.5 mm左右，漢語(yǔ)拼音/n/的發(fā)音與后退接觸位相近，/r/的發(fā)音與牙尖交錯(cuò)位相近。

本研究參考其他學(xué)者[2-3]關(guān)于發(fā)音時(shí)下頜位置與牙尖交錯(cuò)位關(guān)系的結(jié)論，篩選出可能接近與牙尖交錯(cuò)位的7個(gè)漢語(yǔ)拼音輔音發(fā)音，配合閉口元音，采用臨床上常用的硅橡膠咬合記錄材料以去除下頜運(yùn)動(dòng)測(cè)量?jī)x及運(yùn)動(dòng)面弓結(jié)構(gòu)對(duì)發(fā)音的影響，比較發(fā)音時(shí)的下頜位置與牙尖交錯(cuò)位之間的關(guān)系，并對(duì)該方法的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性進(jìn)行探索。經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)得到估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差s=1 mm，容許誤差b=0.5 mm（長(zhǎng)正中量估計(jì)值），t2/α=1.96，計(jì)算得出樣本量n=(t2/αs/b)2=16，排除試驗(yàn)中可能出現(xiàn)個(gè)別研究對(duì)象無(wú)法適應(yīng)硅橡膠等其他特殊的情況，增加2～3個(gè)樣本，最終確定樣本量為19人。

本研究中使用了臨床上常用的架和咬合記錄材料，面弓轉(zhuǎn)移后，采用Leaf gauge去程式化法確定正中關(guān)系并上架，通過改變架垂直距離的方式消除了以往發(fā)音法確定水平頜位關(guān)系時(shí)沒有去除的垂直距離的干擾，從而得到不同發(fā)音時(shí)下頜位置相對(duì)于牙尖交錯(cuò)位的坐標(biāo)值。該方法與以往研究相比更加接近臨床。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)音下頜位置的y軸坐標(biāo)值符合正態(tài)分布，所有發(fā)音下頜位置均位于牙尖交錯(cuò)位的前方。以往研究中，雖然發(fā)音時(shí)下頜位置的y軸坐標(biāo)值大部分位于牙尖交錯(cuò)位之前，但是仍有部分發(fā)音下頜位置位于牙尖交錯(cuò)位之后。本研究結(jié)果與之不同可能是采用閉合弧消除垂直距離的影響所致。以往的研究多采用下頜運(yùn)動(dòng)測(cè)量?jī)x，而本研究應(yīng)用臨床最常用的架。架雖然缺少髁突運(yùn)動(dòng)的數(shù)據(jù)，但是在測(cè)量上去除了運(yùn)動(dòng)面弓重量對(duì)于發(fā)音的影響，更加貼近于臨床。

此外，本研究通過多因素方差分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)音時(shí)下頜前后向相對(duì)于牙尖交錯(cuò)位的距離即y軸坐標(biāo)值在每次測(cè)量中的變化與研究對(duì)象有明顯關(guān)系，而與發(fā)音音素沒有明顯相關(guān)。將每個(gè)研究對(duì)象發(fā)音時(shí)y軸坐標(biāo)值變化的范圍與CRP-ICP的距離進(jìn)行相關(guān)性分析可以發(fā)現(xiàn)，CRP-ICP的距離越大，y軸坐標(biāo)值變化的范圍越大。CRP-ICP距離大的情況下，肌肉、韌帶相對(duì)松弛，發(fā)音過程中下頜運(yùn)動(dòng)的幅度可能更大更自如，那么通過發(fā)音法確定水平頜位關(guān)系的穩(wěn)定性可能相對(duì)較差，此時(shí)可以考慮利用檢查其CRPICP距離大小預(yù)測(cè)語(yǔ)音法確定頜位關(guān)系時(shí)前后向位置變化的大小。

本研究過程中，部分研究對(duì)象在口內(nèi)有咬合記錄材料時(shí)感覺不適，無(wú)法放松，發(fā)音不自然，可能對(duì)下頜位置的確定產(chǎn)生一定影響。臨床上此類患者應(yīng)用發(fā)音法時(shí)應(yīng)使患者充分放松，至患者適應(yīng)口內(nèi)異物后再應(yīng)用。

健康成年人進(jìn)行本研究選擇的7種發(fā)音時(shí)，下頜位置均位于牙尖交錯(cuò)位的前方。同一名研究對(duì)象發(fā)音時(shí)，下頜位置穩(wěn)定。7個(gè)發(fā)音中，/xi/的y軸坐標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)差最小（0.980 mm），發(fā)音相對(duì)穩(wěn)定；這對(duì)于咬合重建治療中頜位關(guān)系的確定有一定的指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)無(wú)牙頜語(yǔ)音法應(yīng)用的研究提供了方法學(xué)上的支持?？紤]到發(fā)音時(shí)個(gè)體差異較大，單純使用統(tǒng)計(jì)平均值用于所有個(gè)體會(huì)存在一定誤差，可參考Silverman[13]利用/s/音確定垂直距離的方法。在正常時(shí)記錄/xi/發(fā)音時(shí)的下頜位置，轉(zhuǎn)移至架上，測(cè)定其下頜位置相對(duì)于牙尖交錯(cuò)位的距離；對(duì)于同一個(gè)體，在重建或全口義齒制作時(shí)，再通過發(fā)/xi/時(shí)的下頜位置反推正常時(shí)的牙尖交錯(cuò)位位置，從而確定水平頜位關(guān)系。

本研究尚存在一定的局限性。首先發(fā)音是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，下頜位置可能會(huì)有輕微變化，而硅橡膠咬合記錄所描述的是一個(gè)點(diǎn)；其次本研究主要觀察的是無(wú)明顯錯(cuò)畸形的青年人，并不能代表最廣泛的患者人群，尚需進(jìn)一步研究完善。

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