慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險(xiǎn)因素分析

黃學(xué)斌，任小鵬，解園星，孫春喜，李青

慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險(xiǎn)因素分析

黃學(xué)斌，任小鵬，解園星，孫春喜，李青

目的：探索慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險(xiǎn)因素及心房顫動復(fù)律后再發(fā)的預(yù)測因子。

方法：納入我院診斷的慢性心力衰竭合并初發(fā)心房顫動的患者71例（心房顫動組）及慢性心力衰竭未合并心房顫動的患者175例（非心房顫動組），統(tǒng)計(jì)其基線資料。以Logistic回歸篩查心房顫動的危險(xiǎn)因素。對復(fù)律成功的66例心房顫動患者行18個(gè)月隨訪，以Cox回歸篩查心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子。

結(jié)果：基線資料分析顯示：心房顫動組年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑、尿酸、肌酐明顯大于非心房顫動組（P均＜0.05）。Logistic回歸顯示年齡（相對危險(xiǎn)性1.89，95%可信區(qū)間1.08～3.31，P＜0.05）、病程（相對危險(xiǎn)性1.35，95%可信區(qū)間1.05～1.74，P＜0.05）、B型利鈉肽（相對危險(xiǎn)性1.82，95%可信區(qū)間1.30～2.53，P＜0.01）、左心房內(nèi)徑（相對危險(xiǎn)性1.51，95%可信區(qū)間1.09～2.08，P＜0.05）為心房顫動的危險(xiǎn)因素。Cox回歸顯示B型利鈉肽（相對危險(xiǎn)性1.30，95%可信區(qū)間1.09～1.54，P＜0.01）、左心房內(nèi)徑（相對危險(xiǎn)性1.74，95%可信區(qū)間1.30～2.34，P＜0.01）為心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測因子。

結(jié)論：高齡、長病程、B型利鈉肽水平增高、左心房內(nèi)徑增大是心力衰竭合并心房顫動的危險(xiǎn)因素，而B型利鈉肽水平增高、左心房內(nèi)徑增大是心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的客觀預(yù)測指標(biāo)。

心力衰竭；心房顫動； B型利鈉肽；左心房內(nèi)徑；Logistic回歸；Cox回歸

Methods: A total of 246 CHF patients treated in our hospital were divided into 2 groups: CHF+AF (AF) group, n=71 and CHF without AF (Non-AF) group, n=175. The baseline information was recorded. The risk factors for AF occurrence were screened by Logistic regression analysis. There were 66 AF patients with successful cardio verse and they were followed-up for 18 months, the predictors for AF recurrence were studied by Cox regression analysis.

Results: The baseline information showed that age, CHF duration, left atria diameter (LAD), the levels of BNP, uric acid and serum creatinine in AF group were all higher than those in Non-AF group, all P＜0.05. Logistic regression analysis presented that age (RR=1.89, 95% CI 1.08-3.31, P＜0.05), CHF duration (RR=1.35, 95% CI 1.05-1.74, P＜0.05), BNP level (RR=1.82, 95% CI 1.30-2.53, P＜0.01), LAD (RR=1.51, 95% CI 1.09-2.08, P＜0.05) were the risk factors for AF occurrence. Cox regression analysis indicated that BNP level (RR=1.30, 95% CI 1.09-1.54, P＜0.01) and LAD (RR=1.74, 95% CI 1.30-2.34, P＜0.01) were the predictors for AF recurrence.

Conclusion: The elder age, longer CHF duration, increased BNP level and LAD were the risk factors for AF occurrence in CHF patients. The increased BNP level and LAD were the objective predictors for AF recurrence after cardio version.

(Chinese Circulation Journal, 2015, 30:862.)

慢性心力衰竭是各種心臟疾病所致的心肌結(jié)構(gòu)異常和心臟泵血功能下降的表現(xiàn)，隨著人均壽命的延長及老齡人口的增多，慢性心力衰竭患者已形成一支龐大的隊(duì)伍。2003年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示33～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，總數(shù)高達(dá)400余萬[1]。與心力衰竭一樣，心房顫動也是臨床常見的一類疾病[2]，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸升高。心力衰竭與心房顫動既可獨(dú)立存在，又能互為因果，彼此促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。據(jù)Framingham研究報(bào)道，首次診斷為心力衰竭的患者中，有24%合并心房顫動，并有17%的患者將來發(fā)展為心房顫動[3]，研究顯示，對于心力衰竭患者，一旦出現(xiàn)心房顫動，其心功能明顯下降，近遠(yuǎn)期心臟嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增多，再住院率明顯增高，預(yù)后明顯變差[4]。因而，心力衰竭患者維持竇性心律具有重要意義。對于已發(fā)生心房顫動的心力衰竭患者，部分復(fù)律后可較長時(shí)間維持，而部分復(fù)律后很快便再次復(fù)發(fā)。本研究旨在探討慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險(xiǎn)因素及心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，為心力衰竭合并心房顫動患者的治療提供一些理論依據(jù)。

1 資料與方法

研究資料：納入2011-01至2013-06間在我院心內(nèi)科住院并隨訪的心力衰竭合并心房顫動的患者71例（心房顫動組，包括高血壓心力衰竭51例、缺血性心肌病心力衰竭15例、擴(kuò)張性心肌病心力衰竭5例），所有心房顫動均為初次診斷，包括男39例，女32例，平均年齡（56.9±9.8）歲，其中66例經(jīng)胺碘酮成功復(fù)律，5例未成功復(fù)律。另擇同期我院住院的心力衰竭未合并心房顫動的患者175例為對照（非心房顫動組，包括高血壓心力衰竭139例、缺血性心肌病心力衰竭28例、擴(kuò)張性心肌病心力衰竭8例），其中男94例，女81例，平均年齡（54.3±8.2）歲。入選患者常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑、利尿劑及血管擴(kuò)張藥物，視病情不同加用降血脂藥、降壓藥及抗血小板藥物，未長期使用抗心律失常藥物及洋地黃類藥物。研究對象已排除有心臟瓣膜病、甲亢心臟病、糖尿病心臟病、肺心病、心包疾病、先天性心臟病、腎功能衰竭等疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有患者均對研究知情同意。

病例診斷：心力衰竭診斷：根據(jù)患者既往病史（如高血壓、冠心?。?、癥狀（如活動時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短癥狀及陣發(fā)性夜間呼吸困難等）、體征（足踝部水腫、肝頸靜脈回流征陽性等），結(jié)合B型利鈉肽升高、超聲心動圖出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變、利尿劑能改善癥狀等表現(xiàn)予以診斷。初發(fā)性心房顫動診斷：患者突發(fā)明顯心悸，心電圖顯示心房顫動心律，且既往無心房顫動病史。復(fù)發(fā)心房顫動診斷：心悸癥狀再次發(fā)作，伴有或不伴有心力衰竭癥狀加重，監(jiān)測脈搏跳動失去節(jié)律性，心電圖顯示心房顫動心律。

隨訪：隨訪醫(yī)生由專人負(fù)責(zé)，與患者及家屬建立良好關(guān)系，說明隨訪目的，并對患者本人及家屬進(jìn)行健康教育，傳授判斷心房顫動方法。采取電話隨訪與門診隨訪結(jié)合，定期電話詢問患者出院健康狀況、病情變化、用藥情況。隨訪期擬訂為18個(gè)月，對出院患者1、3、7、12、18個(gè)月定期門診隨訪，若醫(yī)生電話隨訪時(shí)感覺有必要來院診治或患者病情加重不受此時(shí)間限制。建立隨訪信息表，登記患者隨訪信息，包括出院后臨床癥狀、用藥情況、體格檢查、輔助檢查（血尿常規(guī)、血生化、心電圖、超聲心動圖等）。

超聲心動圖檢測方法：探頭頻率采用5～10 MHz，受檢患者取左側(cè)臥位及平臥位， 于胸骨旁長軸二維圖像指導(dǎo)下獲得左心室的M型圖像。測量患者左心房內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室收縮末期內(nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑，按Devereux 校正公式[5]計(jì)算左心室心肌質(zhì)量和左心室質(zhì)量指數(shù)。

2 結(jié)果

兩組基線資料比較（表1）：心房顫動組年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑、尿酸、肌酐明顯大于非心房顫動組（P均＜0.05）。而兩組性別構(gòu)成比、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽

固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 心房顫動組與非心房顫動組基線資料比較

表1 心房顫動組與非心房顫動組基線資料比較

注： LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。1 mmHg=0.133 kPa

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心力衰竭并發(fā)心房顫動的多因素分析（表2）：本心力衰竭患者中，合并初發(fā)心房顫動的為71例，未合并心房顫動的為175例，以是否發(fā)生心房顫動（是=“1”，否=“0”）為因變量，以性別、年齡、病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、B型利鈉肽、血糖、血脂、尿酸、肌酐、左心房內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室質(zhì)量指數(shù)等共18個(gè)因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果表明只有年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑為心房顫動的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表2 心力衰竭患者合并心房顫動的Logistic回歸分析

心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的多因素分析（表3）：心房顫動組71例初發(fā)性心房顫動患者有66例成功復(fù)律，對復(fù)律成功的66例患者行18個(gè)月隨訪，期間共觀察到44例心房顫動復(fù)發(fā)。以患者心房顫動是否復(fù)發(fā)（是=“1”，否=“0”）及復(fù)發(fā)時(shí)間為因變量，將上述Logistic回歸中的全部18個(gè)自變量引入Cox回歸模型進(jìn)行自變量篩查，結(jié)果表明，只有B型利鈉肽及左心房內(nèi)徑為心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測因子（P均＜0.05）。

表3 心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的Cox回歸分析

3 討論

心力衰竭為心內(nèi)科最常見的心臟疾病，隨著病情進(jìn)展，常導(dǎo)致心房顫動出現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，目前伴發(fā)心房顫動的心力衰竭患者占總心力衰竭病例的20%以上，而心力衰竭患者一旦出現(xiàn)心房顫動，其心功能急劇下降并加速發(fā)展，其心血管并發(fā)癥明顯增多，死亡率明顯上升[6]。對于已有心力衰竭的患者，預(yù)防心房顫動出現(xiàn)對于鞏固治療效果意義重大。

本研究顯示心房顫動組患者的年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑、尿酸、肌酐明顯大于對照組。幾種因素中，經(jīng)Logistic回歸顯示，年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑為心力衰竭合并心房顫動的危險(xiǎn)因素。對66例成功藥物復(fù)律的心房顫動患者行18個(gè)月的隨訪，數(shù)據(jù)行Cox回歸顯示，心房顫動復(fù)發(fā)時(shí)間同B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑密切相關(guān)。

患者年齡越大、心力衰竭病程越長，心臟結(jié)構(gòu)損傷、破壞越嚴(yán)重，二者是心力衰竭合并心房顫動已知的最基本的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示年齡是心房顫動有力的預(yù)測指標(biāo)。據(jù)周自強(qiáng)等[2]在2004年對我國14個(gè)省份共計(jì)29 079人的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)共有224例心房顫動患者，總患病率為0.77 %，其中 35～39歲年齡段心房顫動患病率為0， 而80歲以上年齡段心房顫動患病率卻高達(dá)7.5 %。另據(jù)Framingham對708例心力衰竭患者的隨訪研究顯示，隨訪的4.2年期間約22%的心力衰竭患者發(fā)生了心房顫動，平均年發(fā)病率約為5.4%[3]，以上結(jié)論表明年齡、病程為在一定程度上可以預(yù)測心房顫動的發(fā)生。

研究表明，心力衰竭合并心房顫動患者的尿酸、肌酐水平明顯大于單純心力衰竭患者[7，8]，本研究與上述結(jié)論一致。關(guān)于其產(chǎn)生機(jī)制，考慮和心房顫動加重心力衰竭患者的血液動力學(xué)改變有關(guān)。心力衰竭患者有效循環(huán)血容量不足，腎臟排尿減少，尿

酸、肌酐排泄率下降。而心房顫動出現(xiàn)使心臟排血量下降，進(jìn)一步加重了這種變化，所以尿酸、肌酐在一定程度上反應(yīng)了心功能狀態(tài)。但心力衰竭患者多使用利尿劑，因尿酸、肌酐水平受利尿劑的干擾較大，限制了其對心力衰竭并發(fā)心房顫動的預(yù)測價(jià)值。本研究經(jīng)Logistic回歸后矯正了其他因素的影響后，未見尿酸、肌酐與心房顫動的發(fā)生有明顯相關(guān)性。

本研究顯示除了年齡、病程外，B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑是預(yù)測心力衰竭合并心房顫動的另外兩個(gè)因素，也是預(yù)測心力衰竭患者心房顫動復(fù)律后再發(fā)時(shí)間的兩個(gè)客觀醫(yī)學(xué)指標(biāo)。B型利鈉肽主要有心室肌細(xì)胞合成并釋放，心室負(fù)荷和室壁張力增強(qiáng)能強(qiáng)力促進(jìn)其合成并釋放，其主要功能為抵御體內(nèi)循環(huán)負(fù)荷過重，主要有升高腎小球?yàn)V過率、排鈉利尿、拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、舒張血管、降低血壓作用[9]。心功能不全時(shí)，B型利鈉肽水平明顯升高，其升高水平能夠敏感地反映心力衰竭程度[10]。國外研究顯示，隨著心力衰竭程度的加重，B型利鈉肽隨之升高，心房顫動發(fā)生率隨之升高。心功能I級心房顫動發(fā)生率僅為5%，心功能IV級時(shí)，其心房顫動發(fā)生率已高達(dá)50%[11]。本研究與上述研究基本一致。心力衰竭患者左心房長期壓力負(fù)荷過重會導(dǎo)致左心房重構(gòu)，而左心房內(nèi)徑增大則是左心房重構(gòu)的結(jié)果。近年來，心房重構(gòu)被認(rèn)為是心房顫動發(fā)生和維持的中心環(huán)節(jié)[12]，是產(chǎn)生心房顫動的主要原因。有研究表明心力衰竭患者左心房內(nèi)徑增大越明顯，心房顫動發(fā)生概率越高，這表明左心房內(nèi)徑增大為心房顫動的又一危險(xiǎn)因素[13]。

B型利鈉肽、左心房內(nèi)徑預(yù)示著心力衰竭患者合并心房顫動的傾向，經(jīng)過對心房顫動患者復(fù)律后的追蹤發(fā)現(xiàn)，二者結(jié)合也能夠較好的預(yù)測心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的可能性及時(shí)間，而年齡、病程則被排除在外，這表明，對于已發(fā)生心房顫動的患者，心房顫動復(fù)律后維持的時(shí)間直接取決于心臟本身的改變，而和引起心臟改變的其他間接因素關(guān)聯(lián)性不是特別明顯，究其原因，可能與不同患者醫(yī)療干預(yù)的差異有關(guān)。

綜上所述，高齡、長病程、B型利鈉肽水平增高、左心房內(nèi)徑增大是心力衰竭合并心房顫動的危險(xiǎn)因子，其中，B型利鈉肽水平增高、左心房內(nèi)徑增大能較好的預(yù)測心房顫動復(fù)律后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)時(shí)間，并可能在一定程度上決定初發(fā)性心房顫動是否轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯孕姆款潉?，故對于B型利鈉肽或左心房內(nèi)徑變化不是特別嚴(yán)重的患者應(yīng)該積極轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，而對于高B型利鈉肽水平及左心房內(nèi)徑明顯增大的患者，除積極的抗心力衰竭治療外，必要時(shí)可考慮加用抗心律失常藥以防止心房顫動的反復(fù)出現(xiàn)而加重心力衰竭。

本研究缺點(diǎn)，首先未對不同病因的心力衰竭患者進(jìn)行分類分析，研究樣本中各種類型心力衰竭患者構(gòu)成的不同是否會對結(jié)論造成影響以及本研究結(jié)論是否能應(yīng)用于某一特定類型的心力衰竭尚不明確。其次，影響心房顫動復(fù)發(fā)的因素除了心臟結(jié)構(gòu)及功能病變外，是否規(guī)律用藥、情緒波動、活動、寒冷、生活方式等誘因亦可造成復(fù)發(fā)時(shí)間的差異，本文因心房顫動組樣本量有限，隨訪時(shí)間也較短，未能對誘因的作用予以考慮。鑒于以上缺憾，此課題仍有待進(jìn)一步深入研究。

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Risk Factor Analysis in Patients With Chronic Heart Failure Combining Atrial Fibrillation

HUANG Xue-bin, REN Xiao-peng, XIE Yuan-xing, SUN Chun-xi, LI Qing.
The Second Department of Cardiology, Central Hospital of Shangluo City, Shangluo (726000), Shanxi, China
C
orresponding Author: HUANG Xue-bin, Email: 410090953@qq.com

Objective: To explore the risk factors in patients with chronic heart failure (CHF) combining atrial fibrillation (AF) and to identify the predictive factors for AF recurrence after cardio version.

Heart Failure; Atrial fibrillation; Brain natriuretic peptide; Left atrial diameter; Logistic regression; Cox regression

2015-03-06）

（編輯：王寶茹）

726000 陜西省，商洛市中心醫(yī)院 心內(nèi)二科

黃學(xué)斌 主治醫(yī)師 碩士 研究方向?yàn)樾墓δ懿蝗R床與基礎(chǔ) Email：410090953@qq.com 通訊作者：黃學(xué)斌

R54

A

1000-3614（2015）09-0863-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.010