566例大動脈炎患者的臨床特點及預(yù)后

楊麗睿，張慧敏，蔣雄京，鄒玉寶，秦芳，宋雷，關(guān)婷，吳海英，周憲梁，卞瑾，惠汝太，鄭德裕

臨床研究

566例大動脈炎患者的臨床特點及預(yù)后

楊麗睿，張慧敏，蔣雄京，鄒玉寶，秦芳，宋雷，關(guān)婷，吳海英，周憲梁，卞瑾，惠汝太，鄭德裕

目的：探討中國單中心566例大動脈炎患者的臨床特點及預(yù)后情況。

方法：回顧性分析2002-01至2013-11在我院住院的566例大動脈炎患者的臨床特點、實驗室檢查、影像學檢查、治療策略及預(yù)后情況。

結(jié)果：男女比例為1：3.8，平均發(fā)病年齡為（28.9 ± 12.0）歲。最常見的非特異性癥狀、初始癥狀及并發(fā)癥分別為發(fā)熱52例（9.2%）、頭暈214例（37.8%）和高血壓392例（69.3%）。肺動脈和冠狀動脈受累的患者分別有83例（14.7%）和66例（11.7%）。131例（23.1%）患者血沉增快。血管受累的性質(zhì)以狹窄—閉塞性病變?yōu)橹?，最常見受累血管為左鎖骨下動脈，共278例（49.1%）。治療措施包括藥物治療、介入治療、自體血管移植術(shù)、人工血管置換術(shù)及主動脈瓣置換術(shù)等。經(jīng)過平均（5.0 ± 0.2）年的隨訪，共32例患者死亡。高血壓、主要并發(fā)癥和疾病進展是影響大動脈炎患者預(yù)后的主要因素（回歸系數(shù)分別為4.664、1.959和1.870，P均＜0.05）。

結(jié)論：高血壓是中國大動脈炎患者就診的首要原因。高血壓、主要并發(fā)癥和疾病進展是影響大動脈炎患者預(yù)后的主要因素。由于大動脈炎與心血管事件密切相關(guān)，早期診斷和治療至關(guān)重要。

大動脈炎；臨床特點；預(yù)后

Methods: We retrospectively analyzed 566 patients with Takayasu’s arteritis admitted in our hospital from 2002-01 to 2013-11 for their clinical characteristics, laboratory findings, angiographic features, treatment and long-term outcomes.

Results: The patient’s ratio for female to male gender was 1 to 3.8 and the average onset age was (28.9 ± 12.0) years. The most common non-specific symptom, initial symptom and complication were fever (52/566 patients, 9.2%), dizziness (214 patients, 37.8%) and hypertension (392 patients, 69.3%) respectively. The patients with pulmonary artery and coronary artery involvement were 83 (14.7%) and 66 (11.7%) respectively, and 131 (23.1%) patients had faster erythrocyte sedimentation rate. The major vascular damage was steno-occlusive lesion and the most common involvement was left sub-clavian artery, which was observed in 278 (49.1%) patients. The treatments were mainly included in medication, interventional therapy, autologous blood vessel transplantation, artificial blood vessel transplantation and aortic valve replacement. There were 32 patients died during the mean follow-up period of (5.0 ± 0.2) years. Hypertension, complication and the progressive stage of disease were the major factors affecting prognosis in relevant patients (regression coefficients: 4.664, 1.959 and 1.870 respectively, all P＜0.05).

Conclusion: Hypertension was the leading reason for patients’ hospital visit. Takayasu’s arteritis was closely related to

cardiovascular disease, the early diagnosis and treatment were really important in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:849.)

大動脈炎亦稱為“無脈癥”，是一種病因不明的累及主動脈及其分支的慢性炎癥性疾病，冠狀動脈和肺動脈也可受累。根據(jù)受累血管的程度和部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。本研究旨在描述中國大動脈炎患者的臨床特點、影像學特點、治療策略及預(yù)后情況。

1 資料與方法

選取2002-01至2013-11在我院住院的大動脈炎患者共566例，女性448例（79.2%）。收集資料包括：年齡、性別、臨床表現(xiàn)、既往史、超聲心動圖、實驗室檢查指標、影像學檢查、治療策略（藥物、介入及外科治療）和隨訪情況。

大動脈炎的診斷符合1990年美國風濕病學協(xié)會的大動脈炎診斷指南[1]。大動脈炎活動性判斷依據(jù)美國衛(wèi)生研究所NIH的標準[2]。 主要并發(fā)癥定義為具有以下由大動脈炎所致的表現(xiàn)中的至少一條，即：（1）微動脈瘤（視網(wǎng)膜病變2期）；（2）嚴重高血壓：上肢收縮壓≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥110 mmHg；若上肢血壓不可測，則下肢收縮壓≥230 mmHg或舒張壓≥110 mmHg；（3）3級或4級主動脈瓣反流；（4）血管造影示動脈瘤直徑超過正常值的2倍，或雖未達到上述標準，但具有包括大動脈炎性眼病、高血壓、主動脈瓣反流和動脈瘤中的2項或2項以上表現(xiàn)者[3]。血沉（ESR）參考值為男性＜15 mm/h，女性＜20 mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）和高敏CRP（hs-CRP）的參考值分別是0～8 mg/L和0～3 mg/L。超聲心動圖判斷肺動脈高壓的標準為肺動脈壓≥30 mmHg，分度標準為輕度30～50 mmHg、中度50～70 mmHg、重度＞70 mmHg。

統(tǒng)計學方法：運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。分類資料采用總數(shù)（%）表示，生存率采用Kaplan-Meier方法，采用單因素和多因素Cox回歸分析評估發(fā)病年齡、性別、臨床癥狀、實驗室檢查（ESR增快、CRP升高和hsCRP升高）及再血管化治療和手術(shù)與疾病預(yù)后的關(guān)系。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

一般臨床特點：566例患者男女比例為1：3.8。平均發(fā)病年齡為（28.9 ± 12.0）歲（2～68歲）。20歲以下、20至40歲及40歲以上發(fā)病者分別為158例（27.9%）、298例（52.7%）和110例（19.4%）。41例（7.2%）既往有臨床分型：根據(jù)影像學結(jié)果及臨床檢查，最常見廣泛的血管受累214例（37.8%），其次為弓上動脈及其分支受累111例（19.6%）和胸、腹主動脈及其分支受累99例（17.5%），肺動脈受累者有83例（14.7%）。其余的59例（10.4%）患者為非典型部位受累，如冠狀動脈和主動脈瓣。

臨床特點（表1）： 566例患者中最常見的非特異性癥狀、初始癥狀及并發(fā)癥分別為發(fā)熱52例（9.2%）、頭暈214例（37.8%）和高血壓（包括原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓） 392例（69.3%）。根據(jù)NIH的標準，共129例（22.8%） 患者處于活動期。

實驗室檢查及超聲心動圖檢查（表1）：行超聲心動圖檢查的493例 （87.1%）患者主動脈瓣反流181例 （36.7%），二尖瓣反流75例 （15.2%）。

影像學檢查：566例患者中498例（88.0%）行影像學檢查，包括370例外周血管造影、107例計算機斷層掃描血管造影術(shù)和21例磁共振成像。其余未行影像學檢查的58例患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)后均有病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結(jié)果可診斷大動脈炎。3例患者行18F標記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射成像術(shù)（18FDG-PET） 檢查，雖然ESR增快，CRP升高，但結(jié)果均為陰性。566例患者的受累血管數(shù)量及性質(zhì)見表2。主動脈各段最常見的受累部位為降主動脈，共150例（26.5%）。主動脈分支中最常見受累血管為左鎖骨下動脈，共278例（49.1%），其次為左頸總動脈176例（31.1%）。受累血管最常見病變?yōu)楠M窄—閉塞性病變，升主動脈除外（以擴張病變?yōu)橹鳎?3例（14.7%）肺動脈受累的患者中有22例為單純肺動脈受累。66例（11.7%）冠狀動脈受累的患者中14例為單純冠狀動脈受累。

表1 大動脈炎患者的臨床資料[n=566，例（%）]

治療：大動脈炎合并高血壓的392例患者中，304例（77.6%）給予藥物治療，137例（34.9%）行再血管化治療，包括80例（20.4%）單純球囊擴張術(shù)和55例（14.0%）支架置入術(shù)，5例（1.3%）行腎切除術(shù)（包括1例同時行自體腎移植術(shù)），2例（0.5%）行人工血管移植術(shù)。66例中度以上主動脈瓣反流者中25例（37.9%）行主動脈瓣置換術(shù)。大動脈炎累及冠脈的66例患者中32例（48.5%）行再血管化治療（介入治療18例和冠狀動脈旁路移植術(shù)14例）。處于活動期或接受再血管化治療的333例（58.7%）患者在出院時即給予激素（潑尼松）治療。潑尼松初始劑量為每天20～40 mg，4周后復查ESR和CRP，若正常則每月減2.5～5.0 mg，直至減至每天5～10 mg，長期維持至少6個月。初始未給予激素的233例患者中，有70例（30.0%）在出院1個月隨訪時因ESR增快和（或）CRP升高而加用激素，83例（35.6%）于本次隨訪時訴曾服用激素治療，故566例患者中，共有486例（85.9%）曾接受激素治療。未接受激素治療的原因包括處于非活動期、服用中藥治療或患者不愿接受激素治療。332例隨訪患者中23例（6.9%）患者因激素抵抗、激素減量過程中病情復發(fā)或激素副作用給予免疫抑制劑（其中14例因其大動脈炎反復復發(fā)而長期服用免疫抑制劑）。566例患者中服抗血小板藥的患者404例（71.4%，阿司匹林單藥225例、氯吡格雷單藥7例和阿司匹林+氯吡格雷雙抗172例）。

表2 大動脈炎患者的影像學結(jié)果（n=566,例）

預(yù)后：332例（58.7%）患者平均隨訪（5.0 ± 0.2）年，332例患者中220例（66.3%）病情好轉(zhuǎn)，32例（9.6%）病情無明顯改善，48例（14.5%）病情惡化，32例（9.6%）死亡（包括1例于冠狀動脈造影術(shù)中死亡）。出院后1年、3年、5年和10年生存率分別為99.0%，98.0%，94.0% 和58.0%。平均死亡年齡為（45.0 ± 14.5）歲。死亡原因包括急性心肌梗死（6例）、心力衰竭（21例）、腦出血（4例）和猝死（1例）。仍存活的患者中，最常見的心腦血管事件為心力衰竭（32例），其次為腦卒中（4例）、急性心肌梗死（2例）、嚴重肺動脈高壓所致呼吸衰竭（1例）和腎功

能衰竭（2例）。

單因素Cox分析顯示發(fā)病年齡、CRP升高、hs-CRP升高、高血壓、疾病進展和主要并發(fā)癥是影響預(yù)后的因素。多因素Cox回歸分析示僅高血壓、主要并發(fā)癥和疾病進展是影響預(yù)后的因素（回歸系數(shù)分別為4.664、1.959和1.870，P均＜0.05）。

3 討論

大動脈炎是一種不明原因的慢性自身免疫性血管炎癥性疾病，主要發(fā)生在亞洲和中東國家。日本報道了世界上最高的大動脈炎發(fā)病率，即1990年之后的十年，日本共有5 000例新增大動脈炎病例，平均每3年有200～400例[4]。而美國、瑞典和德國的年十萬人發(fā)病率分別為2.6、1.2和1.0[5-7]。造成這一差異的原因可能是種族和診斷標準的不同。大動脈炎主要累及年輕女性。本研究男女比例為1：3.8，平均發(fā)病年齡為28.9歲，這與中國的另一研究相符[8]。盡管大動脈炎機制不明，但既往研究已表明基因表型在大動脈炎的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，白細胞抗原（HLA）與大動脈炎有相關(guān)性[2,9]。HLA-B*52:01是目前為止唯一確定的大動脈炎遺傳因子[10]。

大動脈炎通常見于40歲以下人群，本研究中超過一半的患者發(fā)病年齡為20～40歲。40歲以上發(fā)病組雖然比例較小，但并非罕見，本研究中這一群體占19.4%，而意大利為17.5%，法國為32.0%[11,12]。最為廣泛應(yīng)用的大動脈炎診斷標準的其中一條為發(fā)病年齡＜40歲，這可能導致發(fā)病年齡＞40歲的患者發(fā)生誤診或漏診。本研究中平均發(fā)病年齡為（28.9 ±12.0）歲，進一步證明了年齡較大的患者亦可診為大動脈炎。

本研究中僅有9.2%的患者有發(fā)熱史。而其他研究表明發(fā)熱為最常見的癥狀[13,14]。造成這一差異的原因可能是本研究中患者病程較長，許多患者已不能回憶是否有發(fā)熱，且接診醫(yī)生未對發(fā)熱引起重視，未做進一步檢查。大動脈炎患者就診的最主要原因為高血壓。本研究中高血壓患病率為69.3%，330例有腎動脈或主動脈受累。既往研究表明高血壓患病率為4%～72%[14-16]。81例患者因嚴重高血壓就診，其中6例表現(xiàn)為急性左心衰竭，經(jīng)過治療后預(yù)后較好。這一現(xiàn)象與中國另一研究相符[8]。

既往研究已發(fā)現(xiàn)大動脈炎患者有早發(fā)動脈粥樣硬化現(xiàn)象，從而使診斷更為困難。大動脈炎與動脈粥樣硬化性疾病可通過以下幾點相鑒別：（1）大動脈炎發(fā)病年齡較早，且多見于女性； （2）大動脈炎患者多無動脈粥樣硬化性疾病危險因素；（3）影像學檢查示大動脈炎病變特點為長段、彌漫性，多累及動脈開口或近段，而動脈粥樣硬化性疾病多以鈣化病變?yōu)橹?。外周血管造影術(shù)中，與AD相比，通過大動脈炎病變所需球囊壓力更大，彈性回縮力也更大，常需多次反復擴張，且易有殘留狹窄。

本研究中僅有22.8%的大動脈炎患者處于活動期，可能是由于我們采用ESR作為判斷大動脈炎活動性的標志物，但其敏感性和特異性均不高[17]。故ESR正常不能作為排除大動脈炎患者處于活動期的依據(jù)。另一方面，我們還應(yīng)考慮是否有活動期誤判的可能。既往研究表明18FDG-PET在大動脈炎的早期診斷和判斷活動性上有重要作用[18]。本研究中有3例ESR增快、CRP升高的患者行18FDG-PET后，結(jié)果均為陰性。因此亟需確立一種明確的、被廣泛接受的判斷大動脈炎活動性的標準。

激素是治療活動期大動脈炎的基石。本研究激素起始劑量低于其他的研究[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)即使未給予免疫抑制劑，單用激素治療即可使大部分大動脈炎者達到臨床緩解。每公斤體重0.5 mg的強的松不僅有效，而且能減少藥物副作用，提高患者的治療依從性。僅僅對足量激素治療的基礎(chǔ)上仍未能達到臨床緩解或?qū)に剡^敏的患者，才給予免疫抑制劑。

本研究中66例（11.7%）大動脈炎患者有冠狀動脈受累，略高于本中心的另一研究[19]，這可能是基于近年來冠脈造影技術(shù)的廣泛推廣及醫(yī)師對大動脈炎累及冠脈的認識程度提高所致。83例（14.7%）患者發(fā)現(xiàn)肺動脈受累，與既往日本的報道相似[20,21]。但應(yīng)注意，并非所有的大動脈炎患者均行冠脈和肺動脈造影，因此大動脈炎患者中冠脈和肺動脈受累的實際比例可能遠高于研究報道的比例。大動脈炎累及冠脈和肺動脈的患者預(yù)后通常較差，較易發(fā)生心血管事件，因此，對于胸痛、胸悶、咯血、不明原因的咳嗽等相關(guān)癥狀的年輕女性患，應(yīng)及時行影像學檢查，明確是否有冠脈和肺動脈受累，及時治療，避免和減少心血管事件的發(fā)生。

本研究5年生存率為94.0%，與既往研究（67%～100%）相符。但遠期死亡率較高，10年生存率為58.0%，遠低于既往研究[4,22]?？赡艿脑蛴校菏紫龋狙芯康氖гL率較高；第二，患者就診較晚，

就診時已有多支血管受累；第三，冠狀動脈和肺動脈受累者較多，而且冠狀動脈受累部位以開口和近段為主，這與既往研究相一致[23]，嚴重影響大動脈炎患者的預(yù)后。Cox回歸分析示高血壓、主要并發(fā)癥和疾病進展是影響預(yù)后的主要因素，心力衰竭是患者死亡的主要原因。

本研究尚存在一些不足：雖然樣本量較大，但為單中心的回顧性研究，未探討中國大動脈炎相關(guān)的基因序列，失訪率較高等。未來的研究應(yīng)著眼于大動脈炎的基礎(chǔ)研究，設(shè)計多中心隨機隊列研究，確立評估大動脈炎活動性的新標準。

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Clinical Manifestation and Long-term Outcome in 566 Patients With Takayasu’s Arteritis

YANG Li-rui, ZHANG Hui-min, JIANG Xiong-jing, ZOU Yu-bao, QIN Fang, SONG Lei, GUAN Ting, WU Hai-ying, ZHOU Xian-liang, BIAN Jin, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China. Co-corresponding Authors: ZHANG Hui-min, Email: zhanghuimin@medmail.com.cn and JIANG Xiong-jing,
Email: jxj103@hotmail.com

Objective: To explore a single center large cohort of patients with Takayasu’s arteritis for their clinical manifestation and long-term outcome in China.

Takayasu’s arteritis; Clinical manifestation; Outcome

2015- 01-23）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

楊麗睿 博士研究生 主要從事高血壓的臨床和科研工作 Email：younglirui@yean.net 通訊作者：張慧敏

Email：zhanghuimin@medmail.com.cn 蔣雄京 Email:jxj103@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）09-0849-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.07