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    聯(lián)合應(yīng)用肌鈣蛋白T和N末端B型利鈉肽原對(duì)老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的預(yù)測(cè)

    2015-12-16 07:25:58賈榮波劉海濤耿文真
    中國(guó)循環(huán)雜志 2015年9期
    關(guān)鍵詞:界值心血管心臟

    賈榮波,劉海濤,耿文真

    聯(lián)合應(yīng)用肌鈣蛋白T和N末端B型利鈉肽原對(duì)老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的預(yù)測(cè)

    賈榮波,劉海濤,耿文真

    目的: 通過(guò)對(duì)老年冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)前及術(shù)后肌鈣蛋白T(TnT)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的測(cè)定,探討TnT和NT-proBNP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    方法: 入選60~82歲行擇期非心臟手術(shù)患者共200例,分冠心病組118例和非冠心病組82例。分別測(cè)定術(shù)前1 天及術(shù)后第2天的血清TnT和NT-proBNP濃度,記錄兩組患者圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生情況,探討TnT和NT-proBNP對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值,利用ROC曲線確定最佳界值。

    結(jié)果:(1)冠心病組術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均高于術(shù)前及非冠心病組同期水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。(2)總的心血管事件在冠心病組顯著高于非冠心病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.85,P<0.05),單項(xiàng)事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)冠心病組,術(shù)前TnT預(yù)測(cè)圍手術(shù)期總心血管事件的最佳界值為18.5 ng/L,靈敏度為72.0%,特異度為69.6%;術(shù)前NT-proBNP預(yù)測(cè)圍手術(shù)期總心血管事件的最佳界值為98.0 pg/ml,靈敏度為90.8%,特異度為74.6%。(4)術(shù)前TnT升高患者總心血管事件高于TnT正常患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56,P=0.043),NT-proBNP升高患者總心血管事件同樣高于NT-proBNP正?;颊?,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08,P=0.036)。TnT及NT-proBNP均升高患者總心血管事件顯著高于兩者均正?;颊撸é?=13.32,P=0.000)。

    結(jié)論: TnT及NT-proBNP濃度均可作為評(píng)估老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的心臟標(biāo)志物,兩者聯(lián)用預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

    肌鈣蛋白T;N末端B型利鈉肽原;非心臟手術(shù);心血管事件;預(yù)測(cè)界值

    Methods: A total of 200 patients from (60-82) years of age with elective non-cardiac surgery were enrolled. The patients were divided into 2 groups: CAD group, n=118 and Non-CAD group, n=82. Plasma levels of TnT and NT-proBNP were examined at 1 day before and 2 days after the operation respectively. The cardiovascular events were recorded in both groups and the best cut-off values for TnT and NT-proBNP in risk prediction were evaluated by receiver operating characteristic (ROC) analysis.

    Results: ①CAD group had the higher levels of post-operative TnT and NT-proBNP than pre-operative; both TnT and NT-proBNP levels were higher in CAD group than those in Non-CAD group at the same time points, all P<0.05. ②The total cardiovascular events in CAD group was higher than those in non-CAD group (χ2=5.85, P=0.016) and the individual event was similar between 2 groups.③In CAD group, the best cut-off value for pre-operative TnT in predicting peri-operative

    cardiovascular events was 18.5 ng/L with the sensitivity at 72% and specificity at 69.6%; for NT-proBNP was 98.0 pg/ml with the sensitivity at 90.8% and specificity at 74.6%. ④The patients with the higher level of pre-operative TnT had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT (χ2=4.56, P=0.043), and the same as NT-proBNP (χ2=4.08, P=0.036). Likewise, the patients with higher levels of both pre-operative TnT and NT-proBNP had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT and NT-proBNP (χ2=13.32, P=0.000).

    Conclusion: Either plasma levels of TnT or NT-proBNP could be used as the biomarker for predicting the risk of perioperative cardiovascular events in elder CAD patients with non-cardiac surgery, the combined examination would have the better predictive value.

    (Chinese Circulation Journal, 2015,30:837.)

    隨著人類進(jìn)入老年化社會(huì)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,老年人接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)增加,由于老年人中冠心病發(fā)病率很高,因此,對(duì)于老年冠心病患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要。本研究以肌鈣蛋白T(TnT)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)兩個(gè)心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)擬行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

    1 資料和方法

    研究對(duì)象:自2011-06至2012-12收入我院普外科、肝膽外科、骨科、創(chuàng)傷骨科、胸外科及泌尿外科60~82歲行擇期手術(shù)患者共224例,紐約心臟協(xié)會(huì)( NYHA)心功能Ⅱ級(jí)及以上、腎功能不全患者排除在外,其中實(shí)施手術(shù)者共200例,根據(jù)有無(wú)冠心病史將200例患者分為兩組,冠心病組118例,非冠心病組82例。麻醉類型包括:全身麻醉、硬膜外麻醉、基礎(chǔ)加局麻。

    研究方法:所有入選患者完善術(shù)前必要檢查,手術(shù)前1 天和術(shù)后第2 天分別測(cè)定血清TnT和NT-proBNP濃度,觀察并記錄患者住院期間出現(xiàn)心血管事件類型及數(shù)量。其中冠心病患者術(shù)前停服阿司匹林和(或)氯吡格雷5~7天,繼續(xù)服用硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物。(1) TnT和NT-proBNP測(cè)定: 手術(shù)前1 天使用標(biāo)準(zhǔn)樣本收集管抽取所有入組患者清晨空腹靜脈血送檢,應(yīng)用羅氏E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行TnT和NT-proBNP的檢測(cè),并于術(shù)后第2 天采用同樣的方法采集標(biāo)本再次測(cè)定。(2)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):具備以下一條或以上者:①有典型的心絞痛癥狀并排除主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌?。虎谟忻鞔_的陳舊性心肌梗死病史;③有明確的急性心肌梗死病史;④冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有≥70%的冠狀動(dòng)脈狹窄。(3)心血管事件判定:術(shù)后心血管事件包括:心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、癥狀性心力衰竭、全因死亡。心絞痛發(fā)作指術(shù)前沒(méi)有心絞痛,術(shù)后出現(xiàn)心絞痛,或者術(shù)前有心絞痛而術(shù)后心肌缺血加重。急性心肌梗死指術(shù)后ST段抬高型或者非ST段抬高型心肌梗死。嚴(yán)重心律失常是指心電圖證實(shí)術(shù)后快速性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。癥狀性心力衰竭指術(shù)后出現(xiàn)典型肺水腫癥狀和體征或胸部X線顯示典型肺水腫表現(xiàn)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用受試者工作特征曲線(ROC)分析,確定預(yù)測(cè)心血管事件的理想TnT和NT-proBNP界值(cutoff)及其靈敏度和特異度。所有統(tǒng)計(jì)資料均為雙尾,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 兩組患者基線資料比較

    表1 兩組患者基線資料比較

    注:Ccr:內(nèi)生肌酐清除率; LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)

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    2 結(jié)果

    兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1) 。

    兩組患者手術(shù)種類和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 兩組患者手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間比較

    表2 兩組患者手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間比較

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    兩組患者術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度比較(表3):組內(nèi)比較,冠心病組術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),非冠心病組,術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均輕微增高,但與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。組間比較,冠心病組術(shù)前及術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度均高于非冠心病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

    圍手術(shù)期兩組患者心血管事件發(fā)生率比較(表4):心血管事件單項(xiàng)比較,心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、癥狀性心力衰竭、死亡在冠心病組發(fā)生率均高于非冠心病組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。但總心血管事件冠心病組顯著高于非冠心病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.85,P<0.05)。

    表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度比較

    表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度比較

    注:TnT:肌鈣蛋白T; NT-proBNP: N末端B型利鈉肽原。與非冠心病組比較*P<0.05;與同組術(shù)前比較△P<0.05

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    表4 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

    表4 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

    注:與非冠心病組比較*P<0.05

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    術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度對(duì)總心血管事件的預(yù)測(cè):(1) ROC曲線顯示術(shù)前、術(shù)后TnT濃度對(duì)總心血管事件均有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值:術(shù)前TnT預(yù)測(cè)圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為18.5 ng/L (ROC曲線下面積為0.77, 95%可信區(qū)間為:0.661~0.878,P=0.000),靈敏度為72.0%,特異度為69.6%;術(shù)后TnT預(yù)測(cè)圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為28.6 ng/L (ROC曲線下面積為0.84,95%可信區(qū)間為: 0.737~0.945, P=0.000),靈敏度為83.5%,特異度為73.6%??梢钥闯觯g(shù)后TnT濃度較術(shù)前具有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值。(2)術(shù)前、術(shù)后NT-proBNP濃度對(duì)總心血管事件均有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值:術(shù)前NT-proBNP預(yù)測(cè)圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為98.0 pg/ml(ROC曲線下面積為0.89,95%可信區(qū)間為:0.825~0.960, P=0.000),靈敏度為90.8%,特異度為74.6%。術(shù)后NT- proBNP 預(yù)測(cè)圍手術(shù)期總心血管事件的理想界值為136.0 pg/ml(ROC曲線下面積為0.70,95%可信區(qū)間為:0.549~0.848,P=0.004),靈敏度為73. 8%,特異度為62.5%。

    術(shù)前TnT及NT-proBNP水平與總心血管事件發(fā)生率的關(guān)系:根據(jù)ROC曲線計(jì)算出的術(shù)前TnT及NT-proBNP對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)界值(TnT為18.5 ng/L,NT-proBNP為98.0 pg/ml),將冠心病組分為T(mén)nT升高患者(68例)和TnT正?;颊撸?0例)、NT-proBNP升高患者(46例)和NT-proBNP正?;颊撸?2例)以及兩者均升高患者(39例)和均正?;颊撸?7例),比較其總心血管事件發(fā)生率。TnT升高患者總心血管事件高于TnT正常患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56,P=0.043),NT-proBNP升高患者總心血管事件同樣高于NT-proBNP正常患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08,P=0.036)。TnT及NT-proBNP均升高患者總心血管事件顯著高于兩者均正常患者(χ2=13.32,P=0.000)。

    3 討論

    臨床工作中,老年人群中冠心病的發(fā)病率明顯增高,這些人群接受非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,非心臟手術(shù)后心血管事件的發(fā)生不僅增加患者的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用,而且可以威脅患者的生命[1,2]。對(duì)擬行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者,如何合理評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),不但是外科醫(yī)生,同時(shí)也是對(duì)心血管內(nèi)科、麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)在2007年基礎(chǔ)上更新的2014年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估和處理指南[3]是目前比較權(quán)威的評(píng)估非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理的依據(jù),但是評(píng)估項(xiàng)目繁雜,并且一些檢查手段昂貴,實(shí)際應(yīng)用受到限制。圍手術(shù)期交感系統(tǒng)的激活可引起血小板活化,引發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài),加

    之交感神經(jīng)興奮對(duì)血管壁斑塊的剪切力增加,又可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊的破裂,導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌缺血,隨之出現(xiàn)室壁張力增加、心功能狀態(tài)下降是發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性左心力衰竭甚至猝死等心血管事件的主要機(jī)制[4,5]。近幾年對(duì)反應(yīng)心肌缺血、心功能狀態(tài)的心臟標(biāo)志物NT-proBNP(或BNP)和TnT,與侵襲性操作[6]、心臟手術(shù)[7,8]或非心臟手術(shù)后患者圍操作期心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)缺血性心臟病患者,術(shù)前肌鈣蛋白升高圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生率增加顯著[9,10]。 Demellis等[11]對(duì)1 590例接受非心臟手術(shù)患者的臨床分析發(fā)現(xiàn),根據(jù)BNP水平將患者分為零危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高危險(xiǎn),其相對(duì)應(yīng)的術(shù)后心血管事件發(fā)生率分別為0%、5%、12%與81%。

    本研究顯示老年冠心病患者術(shù)后血清TnT及NT-proBNP濃度高于術(shù)前與以往的研究結(jié)果相似。應(yīng)雋等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)畢cTnI較術(shù)前即有明顯升高,6 h后進(jìn)一步升高。王彪等[12]認(rèn)為NT-proBNP濃度術(shù)后3 h開(kāi)始升高,術(shù)后24 h達(dá)到高峰,此后緩慢下降。Wu等[13]發(fā)現(xiàn)冠心病患者的NT-proBNP濃度與冠狀動(dòng)脈造影后顯示的冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān),與本研究中冠心病患者術(shù)前、術(shù)后的NT-proBNP水平均高于非冠心病患者的結(jié)果一致,同時(shí)也可能是這些高NT-proBNP水平患者更容易發(fā)生圍手術(shù)期心血管事件的主要機(jī)制。本研究顯示術(shù)前、術(shù)后TnT及NT-proBNP濃度升高均對(duì)冠心病患者圍手術(shù)期心血管事件有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中術(shù)后TnT預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于術(shù)前,與Haggart等[14]的研究相似,術(shù)前NT-proBNP的預(yù)測(cè)價(jià)值稍微優(yōu)于術(shù)后。

    兩者聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估老年冠心病患者的非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并分別計(jì)算出界值是本研究最大的亮點(diǎn),術(shù)前做出準(zhǔn)確的評(píng)估以指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備更具有實(shí)際臨床意義,因此對(duì)術(shù)前TnT和NT-proBNP預(yù)測(cè)術(shù)后心血管事件的界值分別進(jìn)行了界定,為18.5 ng/L和98.0 pg/ml,國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)類似研究。根據(jù)術(shù)前TnT和NT-proBNP濃度界值,將擬行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者分為低位、中危和高危,TnT和NT-proBNP濃度分別在18.5 ng/L和98.0 pg/ml以下者為低危,單項(xiàng)高于上述界值者為中危,兩項(xiàng)指標(biāo)均高于上述界值者為術(shù)后發(fā)生心血管事件的高?;颊?。這種對(duì)老年冠心病患者術(shù)前的危險(xiǎn)分層,對(duì)于指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前同家屬溝通,具有重要意義。

    綜上所述,對(duì)于老年冠心病患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,在現(xiàn)有評(píng)估方法的基礎(chǔ)上,本研究提供了一種輔助手段,方便快捷,可操作性強(qiáng)。但也有一定局限性,如NT-proBNP濃度受年齡、性別、心腎功能狀態(tài)、甚至心臟瓣膜病[15]的影響較大,由于樣本量較少,我們沒(méi)有進(jìn)行亞組分析。筆者正逐步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步探討研究結(jié)果的科學(xué)性、合理性和實(shí)用性。

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    Combined Examination of Plasma Levels of TnT and NT-proBNP for Predicting the Risk of Peri-operative Cardiovascular Events in Elder Coronary Artery Disease Patients With Non-cardiac Surgery

    JIA Rong-bo, LIU Hai-tao, GENG Wen-zhen.
    Department of Cardiology, Binzhou City people's hospital, Binzhou (256610), Shandong, China

    Objective: To investigate the combined examination of plasma levels of troponin T (TnT) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) for predicting the risk of peri-operative cardiovascular events in elder coronary artery disease (CAD) patients with non-cardiac surgery.

    Troponin T; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Non-rdiac surgery; Cardiovascular events; Cut-off value

    2015-03-09)

    (編輯:汪碧蓉)

    256610 山東省,濱州市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科

    賈榮波 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠狀動(dòng)脈介入研究 Email:1911750165@qq.com 通訊作者:賈榮波

    R54

    A

    1000-3614(2015)09-0837-04

    10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.04

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