比較門控心肌代謝顯像等幾種不同影像技術測定心室重構參數對室壁瘤患者估測預后的價值*

魏紅星,田叢娜,王偉學,楊易劍,科雨桐,陸敏杰,張紅菊,田月琴,趙世華,張健,張曉麗, 劉秀杰

比較門控心肌代謝顯像等幾種不同影像技術測定心室重構參數對室壁瘤患者估測預后的價值*

魏紅星,田叢娜,王偉學,楊易劍,科雨桐,陸敏杰,張紅菊,田月琴,趙世華,張健,張曉麗, 劉秀杰

目的：本研究以左心室室壁瘤（LVA）患者為研究對象，旨在比較不同影像學技術，包括門控心肌灌注顯像、門控心肌代謝顯像、心臟磁共振成像（CMR）、超聲心動圖測定的心室重構參數對左心室室壁瘤患者心原性死亡的預后價值。

方法：經心臟磁共振顯像明確診斷的93例左心室室壁瘤患者，在兩周內均行锝-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）門控單光子發(fā)射計算機斷層成像術（GSPECT）和18F-FDG門控正電子發(fā)射計算機斷層掃描（GPET）、心臟磁共振顯像和超聲心動圖檢查。GSPECT 和GPET均采用定量門控心肌斷層軟件（QGS）測定左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期容量（EDV）和左心室收縮末期容量（ESV）。心原性死亡為隨訪終點。

結果：平均隨訪時間（827 ± 294）天，共12例患者發(fā)生心原性死亡。單因素Cox逐步回歸法分析，超聲心動圖測定的心功能參數對死亡無預測價值, GSPECT、GPET以及心臟磁共振顯像測定的心室重構參數（EDV和ESV）以及GPET測定的LVEF均為預測心原性死亡的獨立危險因子。多因素Cox回歸分析，發(fā)現GPET測定的ESV[風險比 （HR） 1.013，95%可信區(qū)間（CI）：1.003～1.022，P=0.007]是預測心原性死亡的唯一獨立危險因子。以GPET測定的ESV 140 ml或EDV 180 ml為界值， ESV＜140 ml患者的死亡率明顯低于ESV≥140 ml患者的死亡率（7.8% vs 24.1%，χ2=5.156，P=0.023）。EDV＜180 ml患者的死亡率明顯低于EDV≥180 ml患者的死亡率（7.1% vs 21.6%，χ2= 4.26，P=0.039）]，差異均有統計學意義。

結論：GPET對左心室室壁瘤患者測定的心室重構參數（ESV），較其他影像學方法有更高的估測預后的價值。左心室室壁瘤患者如果有嚴重心室重構（ESV≥140 ml），預后差。因此，對左心室室壁瘤患者應該早期采取積極治療方法，預防、延緩心室重構的發(fā)生和發(fā)展，而對已經發(fā)生嚴重心室重構的患者，要采取有效治療手段，改善或者逆轉心室重構，從而改善患者預后。

室壁瘤；左心室重構；門控正電子發(fā)射斷層成像術；預后

Methods: A total of 93 patients with cardiac MR (CMR) confirmed LV aneurysm were studied. The patients received99mTc-MIBI GSPECT,18F-FDG GPET, CMR and echocardiography examination within 2 weeks. GSPECT and GPET were

conducted with QGS software to measure LV ejection fraction (LVEF), LV end-diastolic volume (LVELV) and LVESV. The patients were followed-up for the average of (827 ± 294) days and the endpoint event was defined by cardiac death.

Results: The cardiac death occurrence in 12 patients. Univariate Cox hazard regression analysis presented that echocardiography measured parameters had no predictive value for cardiac death; GSPECT, GPET and CMR measured parameters of LVEDV, LVESV and GPET measured LVEF were the independent risk factors for predicting the cardiac death. Multivariate Cox hazard analysis showed that GPET measured LVESV was the only independent predictor for cardiac death (HR=1.013, 95% CI 1.003-1.022, P=0.007). Taking GPET measured LVESV at 140 ml or LVEDV at 180 ml as the cut-off value, the patients with LVESV＜140 ml had much lower mortality than those with LVESV≥140 ml (7.8% vs 24.1%, χ2= 5.16, P=0.023), and the patients with LVEDV＜180 ml had much lower mortality than those with LVEDV≥180 ml (7.1% vs 21.6%, χ2= 4.26, P=0.039).

Conclusion: GPET measured LVESV had the higher prognostic value than the other imaging technologies in aneurysm patients. The patients with severe LV remodeling (ESV≥140 ml) had poor prognosis. It is important to keep alert for aneurysm in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:366.)

左心室室壁瘤（LVA）患者常常合并有嚴重的左心室重構、心功能衰竭、嚴重心律失常及猝死，藥物治療預后差。心肌灌注顯像在提供心肌灌注受損部位、范圍和程度的同時，其異常的“倒八字”形態(tài)學的信息，常常提示患者有心室重構，可以幫助診斷左心室室壁瘤并估測其預后[1，2]。超聲心動圖技術簡單方便，通過測定心室容積可以判斷心室重構程度，在臨床上已經得到了廣泛應用，但是對于心室重構程度比較嚴重的室壁瘤患者，超聲心動圖測定的左心室容積的準確性和重復性較差[3]。心臟磁共振顯像（CMR）技術由于其時間和空間分辨率高，測定的左心室心功能參數，包括反映左心室射血分數（LVEF）以及收縮末期容積（EDV）和舒張末期容積（ESV）是目前公認的判斷心功能和心室重構的“金標準”，但是該技術由于設備昂貴，采集時間長且不能用于體內植入起搏器及其它金屬植入物的患者，所以在臨床的普及程度不高[2]。而隨著門控采集技術在臨床實踐中的推廣應用，對心肌梗死患者，門控心肌灌注顯像和心肌代謝顯像，可以“一站式”獲取心肌存活信息和心功能參數（包括LVEF、EDV和ESV），極大提高其臨床實用價值。諸多研究以心臟磁共振顯像為標準，評價門控心肌灌注顯像以及門控心肌代謝顯像測定的心功能參數的準確性[4-6]。但是，迄今為止，尚無多種影像學技術以同一研究對象測定的左心室功能參數估測預后價值進行對比研究的報道。

為此，本研究以左心室室壁瘤患者為研究對象，采用“一站式”門控18F-FDG門控正電子發(fā)射計算機斷層掃描（GPET）心肌代謝顯像結合锝-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）門控單光子發(fā)射計算機斷層成像術（GSPECT）心肌灌注顯像，同時行心臟磁共振顯像和超聲心動圖檢查，比較不同影像學技術測定的LVEF和心室重構參數（EDV、ESV）對左心室室壁瘤患者估測預后的價值。

1 資料與方法

患者資料：2009-07至2012-02期間，經心臟磁共振顯像明確診斷，共96例患者入選，有3例失訪。所以本研究共包括93例患者，男性83例，女性10例，平均年齡 （57± 10）歲。室壁瘤部位：心尖79例，心尖+前壁12例，下后壁2例?；颊咴?天內均行GSPECT心肌灌注顯像和GPET心肌代謝顯像，并在兩周內行心臟磁共振顯像和超聲心動圖檢查的左心室室壁瘤患者。診斷標準：以心臟磁共振顯像為標準，局部室壁呈無運動或反向運動。排除標準：①心律失常：心房顫動、頻發(fā)期前收縮、陣發(fā)性心動過速等；②合并瓣膜??；③心肌??；④核磁共振（MRI）檢查的禁忌癥：包括植入起搏器、人工瓣膜及其他金屬植入物；⑤患者接受冠狀動脈旁路移植（CABG）術或者室壁瘤切除術。

心肌顯像方法:①靜息GSPECT心肌灌注顯像：儀器采用德國Siemens公司e.cam雙探頭SPECT儀，配平行孔低能高分辨率準直器?；颊咴陟o息狀態(tài)下，靜脈注射925 Mbq99Tcm-MIBI，90～ 120 min后行靜息GSPECT顯像。以心電圖R波觸發(fā)門電路同步采集，采集角度為180°（從右前斜45°到左

后斜45°），每6°采集1幀，共32幀，每幀采集25s，每個心動周期采集8幀，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣64×64，放大倍數1.45[6]。②靜息GPET心肌代謝顯像：儀器采用德國Siemens公司PET儀（Truepoint Biography 64， Siemens Healthcare）?；颊咴诮碃顟B(tài)下口服25～50 g葡萄糖，根據快速血糖儀測定血糖，根據血糖濃度靜脈注射胰島素，將患者血糖調節(jié)到7.77～8.88 mmol/L后，靜脈注射111～185 MBq18F-FDG，1 h后行靜息GPET顯像。采集時間為10 min，每個心動周期采集8幀圖像，矩陣128×128，放大倍數為2.0。具體方法見我們以往的研究報道[7，8]。

圖像處理與分析：GSPECT采用濾波反投影法（Butterworth濾波，截止頻率0.4，陡度因子為5）進行圖像重建；GPET采用迭代法（迭代4次，子集數為8）進行圖像重建。門控圖像采用定量門控心肌斷層顯像軟件進行分析，獲得左心室整體功能參數，包括舒張末期容積，收縮末期容積和左心室射血分數。局部功能采用17節(jié)段法，獲得室壁運動（WM）評分（0～5分：室壁運動正常到反向運動）和室壁增厚率（WT）評分（0～3分：室壁增厚率正常到消失）。室壁無運動或反向運動，即WM≥4分或WT=3分，定義為室壁瘤。

心臟磁共振顯像: 采用德國Siemens公司Magnetom Avanto 1.5T超導型磁共振成像儀，場強為40 mT/m，梯度切換率200 T/m，利用相控陣表面線圈和心電門控技術采集圖像。True FISP cine序列掃描參數：翻轉角為80°，矩陣256×256，視野350～400 mm，層厚8 mm，每個心動周期采集25幀圖像。采用德國西門子公司的ARGUS軟件半自動勾畫左心室短軸舒張末期和收縮末期心內外膜邊界，Simpson法計算EDV、ESV和LVEF。

超聲心動圖: 采用Philips公司彩色多普勒超聲診斷儀ie33（ 探頭頻率3.5 mhz），測定左心室舒張末期內徑（LVEDD），Simpson’s法計算LVEF。

隨診: 于2013-12采用集中查閱門診病例，電話或信函的方法對患者或者家屬進行隨訪，死亡為隨訪終點。隨訪時間為（827± 294）天（94～1458天）。

統計學分析: 采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計量資料以 x±s表示，計數資料用頻數（構成比）表示。多組間均數的比較用ANOVA檢驗，率的檢驗用χ2檢驗。Cox單因素和多因素逐步回歸法分析預測心原性死亡的獨立危險因子，將單因素分析法發(fā)現有統計學意義（P＜0.05）的獨立危險因子，采用逐步向前方法（step-forward）進行多因素分析。Kaplan-Meier 方法獲得生存曲線，并用Log-rank 法比較率的差異。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

總體情況：93例患者中 49例接受藥物治療，44例患者接受手術治療，包括11 例行單純的血運重建術 （6例行CABG術，5例行冠狀動脈腔內成形術），31例行CABG + 室壁瘤切除術，2例行單純的室壁瘤切除術。隨訪期間，有1例患者在接受室壁瘤切除術后死于腦梗死，12例為心原性死亡。

單因素Cox逐步回歸法分析結果: 超聲心動圖測定的心功能參數對死亡無預測價值，而GSPECT、GPET以及心臟磁共振顯像測定的左心室容積參數（EDV和ESV）均為預測心原性死亡的獨立危險因子。另外，只有GPET測定的LVEF為預測心原性死亡的獨立危險因子[風險比（HR） 0.947，95% 可信區(qū)間（CI）:0.898～0.999， P=0.045]。手術治療是Cox單因素中預測心原性死亡的保護性的獨立危險因素[HR 0.205，95%CI （0.045～0.937）]。表1

表1 Cox單因素和多因素逐步回歸法分析預測心原性死亡的獨立危險因子

進一步的多因素Cox回歸分析得出只有GPET測定的ESV （HR 1.013， 95% CI:1.003～1.022， P=0.007）是預測死亡的唯一的獨立危險因子。

根據GPET獲取的EDV 180 ml為界值，EDV＜180 ml患者（n=56）的死亡率為7.1%，明顯低于EDV≥180 ml患者（n=37）的21.6%（χ2= 4.26，P=0.039）。隨訪: EDV＜180 ml患者和EDV≥180 ml患者生存率：1年生存率分別為 [（98± 2）% vs （89± 5）% ，P＜0.05]，3年生存率分別為[（96± 3）% vs（78± 7）%，P＜0.05]，5年生存率分別為 [（93± 3）% vs（78± 7）%，P＜0.05]，差異均有統計學意義。

根據GPET獲取的ESV 140 ml為界值，ESV＜140 ml患者（n=64）的死亡率為7.8%，明顯低于ESV≥140 ml患者（n=29）的24.1% （χ2= 5.156，P=0.023）。隨訪：EDV＜140 ml患者和ESV≥140 ml患者生存率：1年生存率分別為[（98± 2）% vs（86± 6）% ，P＜0.05]、3年生存率分別為[（98± 2） % vs（76± 1）% ，P＜0.05]，5年生存率分別為[（92± 3）% vs（76± 1）% ，P＜0.05] ，差異均有統計學意義。

根據門控心肌代謝顯像測定的LVEF 25 %為界值， LVEF＜25 %患者（n=19）的死亡率為26.3%，大于LVEF≥25 %患者（n=74）的9.5 %（χ2= 3.972，P=0.046）。隨訪：LVEF＜25%患者和LVEF≥25%患者生存率：1年生存率分別為[（84± 8）% vs（97± 2）%，P＜0.05]，3年生存率分別為[（74± 10）% vs（91± 3）%，P＜0.05]，5年生存率分別為[（74± 10）% vs（91± 3）%，P＜0.05] ，差異均有統計學意義。

3 討論

既往研究報道，以心臟磁共振顯像測定的左心室功能參數為“金標準”，與GSPECT、GPET對冠心病患者測定的左心室功能參數有很好的相關性[6，8-10]。而不同影像學技術測定心功能參數對于左心室功能衰竭患者的預測價值如何，國內外尚少見針對同一研究對象而進行相關的研究報道。

眾所周知，不同影像學技術測定的LVEF是預測心肌梗死后心力衰竭患者預后的重要危險因素。我們既往對123例冠心病心肌梗死患者的研究也證實LVEF（HR 0.90，95% CI: 0.84～0.98， P＜0.01）是預測死亡的獨立危險因子[7]。在此基礎上，我們對70例左心室室壁瘤患者的研究結果表明，超聲心動圖測定的LVEF（HR 0.91， 95% CI: 0.85～0.98，P=0.023）是Cox單因素而非多因素分析中預測心原性死亡的獨立危險因子[8]。而本研究發(fā)現，僅門控GPET顯像測定LVEF值為Cox單因素而非多因素分析中預測心原性死亡的獨立危險因子，其他影像學技術包括超聲心動圖、門控SPECT和心臟磁共振顯像測定的LVEF均非預測死亡的獨立危險因子。提示對于心室重構程度嚴重的左心室室壁瘤患者，LVEF不是預測死亡的重要因素，通過LVEF無法將患者進行危險分層。本研究發(fā)現，GPET測定的LVEF ＜25%，提示心力衰竭非常嚴重時，患者的預后差，死亡率高。

眾多研究已經證實心肌梗死后發(fā)生心室重構的患者預后差。Anagnostopoulos 等[2]的研究報道，心肌血流灌注顯像如果有“倒八字”現象，提示患者有左心室重構，其生存率明顯低于無“倒八字”現象的患者。但是該研究沒有對心室重構程度進行定量分析，而心室容積是反映心室重構程度的重要指標，有的研究報道EDV是預測死亡和不良心臟事件的獨立危險因子， 而White等[11]對605例大病例組急性心肌梗死后患者的研究報道，Cox多因素回歸分析顯示左心室造影顯像測定的ESV是預測死亡的最有價值的獨立危險因子。然而，這些研究均以一種影像學技術評價心室重構程度，并估測患者的預后。而對于不同顯像學技術測定的心室重構程度是否有不同，尚無定論。

為此，本研究以左心室室壁瘤為同一研究對象，采用不同的影像學技術，測定患者的左心室容積，評價心室重構程度。通過隨訪（827± 294）天，我們發(fā)現除了超聲心動圖測定的LVEDD外，其他技術包括GSPECT，GPET和心臟磁共振顯像測定的EDV和ESV均為Cox單因素分析中預測死亡的獨立危險因子。然而，Cox多因素回歸分析顯示，只有GPET顯像測定ESV（ HR 1.013， 95% CI:1.003～1.022，P=0.007）為預測死亡的唯一獨立危險因子。分別以GPET 測定的EDV 180 ml（或者ESV140 ml）為界值，心室容積大的患者死亡率是心室容積小的患者死亡率的3倍（P＜0.05）。而且死亡主要發(fā)生在隨訪的1～2年內。提示根據GPET測定的心室容積，可以將患者進行危險分層，在心肌梗死后早期采取積極治療方法，預防和延緩心室重構發(fā)生，而對心室重構程度已經嚴重的高?；颊撸瑧摬扇》e極治療方法，改善或者逆轉心室重構。

本研究涉及到各影像技術對左心室多功能參數

測定，而各項功能參數的獲得是以勾畫心內膜邊界為基礎的。為確定缺損范圍對心內膜勾畫準確性的影響，在本研究前期工作中，我們主要針對有大范圍心肌灌注缺損的室壁瘤患者行靜息心肌灌注顯像的研究，以MRI測定的左心室功能參數為“金標準”，評價心肌灌注缺損范圍對GSPECT和GPET測定左心室容積和左心室射血分數準確性的影響，結果發(fā)現，兩種方法測定的心室容積以及LVEF均與MRI測定的心室容積和LVEF均有良好的相關性（相關系數 0.81～0.86），提示心內膜輪廓勾畫問題不會對GSPECT和GPET評價左心室功能有很大的影響[12]。

另外，由于GPET比GSPECT有更高的空間分辨率，所以會減少心內膜的勾畫對于心室容積測定的影響。而心臟磁共振顯像雖然由于空間分辨率較高，探測心內膜下心肌梗死的準確性優(yōu)于GPET，但是采用常規(guī)顯像技術判斷心肌存活性的準確性不及PET顯像。而不同影像學技術測定心室容積不僅僅反映了解剖意義上左心室腔的大小，同時它代表所有心肌包括正常心肌+存活心肌+梗死心肌節(jié)段作為一個左心室整體的收縮功能情況，反映了收縮末期到舒張末期的容積變化過程。我們前期還針對心肌存活對心室功能參數的影響進行探討，發(fā)現室壁瘤患者如果有明顯存活心肌，左心室整體收縮功能好，GPET測定的ESV明顯小于GSPECT和心臟磁共振顯像測定值，而LVEF值明顯大于門控心肌灌注顯像和心臟磁共振顯像的測定值[12，13]，而這恰恰體現了GPET心肌代謝顯像能夠準確反映左心室功能的病理生理學狀態(tài)的優(yōu)勢所在。從而提示GPET顯像測定值，可以反映病理生理學意義上的左心室腔大小以及左心室重構程度，可能較心臟磁共振顯像測定解剖學上的左心室腔的大小對于患者病情估測[14]，篩選出高危患者有更加重要的臨床價值，值得引起我們的重視以及繼續(xù)進行深入研究。

通過我們初步研究，我們發(fā)現門控GPET顯像對左心室室壁瘤患者測定的左心室容積從而評價左心室重構程度，對估測左心室室壁瘤患者的預后較其他影像學方法有較高的預測價值。心室重構程度重的患者，預后差，因此，對于左心室室壁瘤患者，早期應該采取積極辦法，預防或者延緩心室重構的發(fā)生，而對于已經有明顯心室重構的高?；颊?，應該采取治療方案，改善或者逆轉心室重構，從而改善患者預后。但是本研究病例數不夠大，而且是回顧性研究，有待大樣本的前瞻性研究來驗證。

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Prognostic Value of Left Ventricular Remodeling Parameter Comparison of Gated Photon Emission Tomography With Several Imaging Technologies in Patients With Left Ventricular Aneurysm

WEI Hong-xing, TIAN Cong-na , WANG Wei-xue, YANG Yi-jian, KE Yu-tong, LU Min-jie, ZHANG Hong-ju, TIAN Yue-qin, ZHAO Shi-hua, ZHANG Jian, ZHANG Xiao-li, LIU Xiu-jie.
Department of Nuclear Medicine, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Xiao-li, Email: xlzhang68@yahoo.com and ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com

Objective: To comparatively study the prognostic value of left ventricular (LV) remodeling parameters measured by different imaging technologies in patients with LV aneurysm for their cardiac death.

Aneurysm; Left ventricular remodeling; Gated photon emission tomography; Prognosis

2014-09-25）

（編輯：汪碧蓉）

國家自然基金（NO.81071177）；北京市科技計劃首都臨床特色應用研究（NO.Z131107002213181）

100037 北京市,中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 核醫(yī)學科（魏紅星、田叢娜、王偉學、楊易劍、科雨桐、田月琴、張曉麗、劉秀杰）, 放射科（陸敏杰、趙世華）,超聲科（張紅菊）,心內科（張健）

魏紅星 主管技師 碩士 主要研究方向：核心臟病學 Email:weihongxing2010@gmail.com 通訊作者：張曉麗 Email:xlzhang68@yahoo.com

張?。篺wzhangjian62@126.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）04-0366-05

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.04.016