肌酐正常的冠心病患者腎小球濾過率對冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的影響及危險因素*

孫明裕， 褚俊， 韓永生

肌酐正常的冠心病患者腎小球濾過率對冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的影響及危險因素*

孫明裕， 褚俊， 韓永生

目的： 探討肌酐正常范圍的冠心病患者腎小球濾過率對冠狀動脈（冠脈） 側(cè)支循環(huán)的影響及相關(guān)的危險因素。

方法：連續(xù)入選我院心內(nèi)科導(dǎo)管室2013-05至2014-04行冠脈造影結(jié)果示嚴(yán)重血管狹窄（狹窄程度≥95%）且肌酐正常的患者194例。根據(jù)造影側(cè)支循環(huán)Rentrop分級將患者分為冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組（Rentrop分級0～1級，共113例）和冠脈側(cè)支循環(huán)充分組（Rentrop分級2～3級，共81例），記錄患者的年齡、性別、既往史、血肌酐值、空腹血糖、血脂水平等，通過腎臟疾病膳食改良（MDRD）研究公式估測腎小球濾過率（eGFR），采用多因素Logistic回歸模型分析冠脈側(cè)支循環(huán)不充分與eGFR的相關(guān)性。

結(jié)果：在血清肌酐正常的范圍內(nèi)，eGFR水平在冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組較冠脈側(cè)支循環(huán)充分組更低[（78.7±20.5）ml/（min·1.73 m2） vs （89.6±3.2）ml/（min·1.73 m2），P=0.012]，冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組的空腹血糖值[（7.5±3.4）mmol/L vs （6.7±2.8） mmol/L，P=0.003]、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平[（2.7±0.8） mg/ L vs（2.3±0.6） mg/L，P=0.029]較冠脈側(cè)支循環(huán)充分組更高，Gensini評分（7.7±3.9 vs 9.1±5.0，P=0.004 ）較冠脈側(cè)支循環(huán)充分組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示，eGFR（OR：0.19，95%CI：0.14～0.22，P=0.027）、hs-CRP（OR：1.58，95%CI：1.24～2.44，P=0.028）、Gensini評分（OR：0.98，95%CI：0.97～0.99，P＜0.001）、空腹血糖（OR：1.21，95%CI：1.06～1.41，P=0.002） 是冠脈側(cè)支循環(huán)不充分的獨立危險因素。

結(jié)論：肌酐正常范圍內(nèi)的冠心病患者腎小球濾過率是冠脈側(cè)支循環(huán)不充分的重要預(yù)測因素。

腎小球濾過率； 肌酐； 冠狀動脈疾?。?側(cè)支循環(huán)

Methods: A total of 194 CAD patients with coronary stenosis ≥ 95% having normal serum creatinine treated in our hospital from 2013-05 to 2014-04 were studied. According to the Rentrop scoring system, the patients were divided into 2 groups: Poor CCC group, the patients with Rentrop score at 0-1, n=113 and Sufficient CCC group, the patients with Rentrop score at 2-3, n=81. The clinical information as age, gender, past history, serum creatinine level, fasting glucose and lipid were recorded at admission. The abbreviated modification of diet in renal disease (MDRD) study equation was used to estimate eGFR. The relationship between Poor CCC occurrence and eGFR was evaluated by multivariate Logistic regression analysis.

Results: With the normal range of serum creatinine, compared with Sufficient CCC group, the patients in Poor CCC group had decreased eGFR level (78.7 ± 20.5) ml/(min·1.73m2) vs (89.6 ± 3.2) ml/(min·1.73m2), P=0.012, increased fasting glucose level (7.5 ± 3.4) mmol/L vs (6.7 ± 2.8) mmol/L, P=0.003 and hs-CRP (2.7 ± 0.8) mg/ L vs (2.3 ± 0.6) mg/L, P=0.029; Poor CCC group had the lower Rentrop score, (7.7 ± 3.9) vs (9.1 ± 5.0), P=0.004. Multivariate logistic regression analysis presented that eGFR (OR=0.19, 95% CI 0.14-0.22, P=0.027), hs-CRP (OR=1.58, 95% CI 1.24-2.44, P=0.028), Rentrop score (OR=0.98, 95% CI 0.97-0.99, P＜0.001) and fasting glucose (OR=1.21, 95% CI 1.06-1.41, P=0.002) were the independent risk factors for poor CCC occurrence.

Conclusion: eGFR level is the important predictor of poor CCC occurrence in CAD patients with normal serum level of creatinine.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:331.)

腎功能水平是一項預(yù)測心血管風(fēng)險事件的有力指標(biāo)，腎功能不全的患者其心血管不利事件發(fā)生率較正常者明顯升高[1]，早期發(fā)現(xiàn)腎功能不全并給與積極干預(yù)對于改變伴發(fā)心血管事件結(jié)果有重要意義。冠狀動脈（冠脈）側(cè)支循環(huán)是冠脈主支閉塞后其間的小動脈的一種生理性適應(yīng)反應(yīng)，其意義在于使閉塞血管末端的心肌得到充足的再灌注[2]。冠脈側(cè)支循環(huán)形成的因素很多，目前公認(rèn)的一個決定因素就是冠脈血管病變的嚴(yán)重性[3]。但一部分患者雖然存在嚴(yán)重的血管病變以及心肌缺血的客觀證據(jù)，但卻沒有明顯的冠脈側(cè)支循環(huán)形成，說明其形成的過程有許多因素的參與。對于血肌酐升高（≥134 μmol/L） 的患者，冠脈側(cè)支循環(huán)形成較正常組明顯不良[4]。在估算的腎小球濾過率（eGFR）輕中度降低時，較低的eGFR同樣被發(fā)現(xiàn)與冠脈側(cè)支循環(huán)不良密切相關(guān)[5]。血肌酐處在正常范圍的患者，eGFR近來被發(fā)現(xiàn)與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)且可以預(yù)測冠心病患者的不良預(yù)后[6]，但其是否能預(yù)測冠脈側(cè)支循環(huán)的情況，國內(nèi)外均少見明確報道，故本研究中，我們旨在探討當(dāng)肌酐處于正常范圍時，eGFR的變化與冠脈側(cè)支循環(huán)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對象：回顧性選取我院心內(nèi)科導(dǎo)管室于2013-05至2014-04首次行冠脈造影且結(jié)果顯示至少一支血管病變（狹窄程度≥95%）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或此次入院的血肌酐≥134 μmol/L，有慢性阻塞性肺疾病史，惡性腫瘤史，心肌梗死史，經(jīng)皮冠脈介入治療史，冠脈搭橋史，失代償心衰，各種免疫性疾病，嚴(yán)重肝臟疾病，資料不完整的患者。

血標(biāo)本的采集和分析：血標(biāo)本采集于入院后的次日早晨且患者均空腹至少8小時，采用常規(guī)實驗室方法檢測肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血脂等參數(shù)。eGFR的計算采用腎臟疾病膳食改良（MDRD）研究公式[7]：eGFR=186.3×[血肌酐值（mg/dL）]-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。因為資料收集肌酐單位為 μmol/L，通過除以88.4轉(zhuǎn)換為以mg/dL為單位的數(shù)值進(jìn)行計算。

冠脈造影：造影采用Judkins技術(shù)于右側(cè)橈動脈或者肱動脈進(jìn)行。結(jié)果的判定通過兩位獨立的介入醫(yī)生在事先不知道患者臨床資料的情況下進(jìn)行，如出現(xiàn)分歧則協(xié)商后取共同意見。冠脈側(cè)支循環(huán)分級使用Rentrop分級法：0級=側(cè)支血管無造影劑充盈，1級=側(cè)支的邊緣分支顯影，但心外膜部分不可見，2級=側(cè)支心外膜血管部分顯影，3級=側(cè)支心外膜血管全部顯影（圖1）。將Rentrop分級中0級、1級的患者分為冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組113例；Rentrop分級2級、3級的患者分為冠脈側(cè)支循環(huán)建立充分組81例。冠脈病變的評價采用改良Gensini評分：將八個冠脈主要部分狹窄最嚴(yán)重的病變評分（未見明顯異常為0分，管腔直徑丟失1%～49%為1分，50%～74%為2分，75%～99%為3分，100%為4分），最終計算總的狹窄得分[8]。

圖1 冠狀動脈造影中冠脈側(cè)支循環(huán)Rentrop分級

2 結(jié)果

患者一般情況（表1）：本次研究共納入患者194例，所有患者中冠脈側(cè)支循環(huán)不充分共有113例，充分建立冠脈側(cè)支循環(huán)的患者有81例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組患者空腹血糖、hs-CRP水平較冠脈側(cè)支循環(huán)充分組更高（P均＜0.05）， Gensini評分較冠脈側(cè)支循環(huán)充分組更低（P=0.004 ），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史、藥物服用情況、吸煙史、肌酐、血脂、血常規(guī)、尿酸等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者間基線資料的比較

注：hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白 TC：總膽固醇 TG：甘油三酯 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 eGFR：估算腎小球濾過率?！鳎褐形粩?shù)（P25，P75）

?

Logistic回歸分析結(jié)果（表2）：對冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組的潛在危險因素進(jìn)行單因素回歸分析，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義及臨床意義的變量（包括年齡、性別、hs-CRP、Gensini評分、eGFR、糖尿病史、空腹血糖、TC）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示 eGFR、hs-CRP、Gensini評分、空腹血糖是冠脈側(cè)支循環(huán)不充分的獨立危險因素。

表2 冠脈側(cè)支循環(huán)不充分的單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是當(dāng)今社會主要的健康問題。嚴(yán)重的冠心病患者目前已經(jīng)可以通過再血管化來獲得有效地治療。然而并非所有存在嚴(yán)重冠脈狹窄的患者都適合行再血管化治療。因而冠脈側(cè)支循環(huán)對這部分病人的癥狀及預(yù)后起到了積極的作用。大量的試驗也證明了良好的冠脈側(cè)支循環(huán)可以減少主要不良心血管事件（MACE）、心肌缺血、心梗面積同時提高生存率，本研究納入狹窄≥95%的病例來控制狹窄程度這一變量。腎功能對于心血管病患者的預(yù)后有著明確的預(yù)測價值[9]，目前臨床上多采用肌酐來預(yù)測腎功能的水平，而單純從肌酐值評價腎功能的價值非常有限，因為其受到許多非腎臟因素的影響，而

腎小球濾過率是一個較敏感的評估指標(biāo)。冠脈側(cè)支循環(huán)其形成因素很多，難以用確切機制闡明。但如高血壓、糖尿病等已經(jīng)確定對其形成過程起積極作用，同時炎癥在其中也起到了一定的作用，雖然已經(jīng)證實不論是從肌酐還是從eGFR水平，腎功能水平和側(cè)支循環(huán)間有著一定的聯(lián)系[4，5]，但是對于臨床上肌酐水平尚處正常的冠心病患者，eGFR是否能從早期預(yù)測冠脈側(cè)支循環(huán)的建立情況，現(xiàn)有的國內(nèi)外資料均少見進(jìn)行討論。

本項研究發(fā)現(xiàn)，即使患者的肌酐值處于正常范圍內(nèi)時，eGFR的降低仍然是冠心病患者的側(cè)支循環(huán)不充分的獨立危險因素，冠脈側(cè)支循環(huán)不充分組的eGFR水平低于冠脈側(cè)支循環(huán)充分組，單因素的回歸分析顯示hs-CRP、Gensini評分、空腹血糖水平及糖尿病是側(cè)支循環(huán)不充分的可能混合因素。糖尿病患者更易出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)不充分的情況與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的多態(tài)性以及成纖維細(xì)胞生長因子受到抑制有關(guān)，而升高的hs-CRP提示了機體炎癥水平的上調(diào)，炎癥因素在側(cè)支循環(huán)形成中的作用之前已有大量研究，例如細(xì)胞因子、可溶性黏附分子等都被證實在其中起到了大量作用。冠脈狹窄的嚴(yán)重程度更是公認(rèn)的側(cè)支循環(huán)的重要影響因素。而將eGFR及上述因素納入多因素Logistic回歸分析后，結(jié)果顯示經(jīng)過混雜因素校正后eGFR仍與側(cè)支循環(huán)不充分顯著相關(guān)。

既往的研究發(fā)現(xiàn)較低的eGFR水平和冠心病患者冠脈側(cè)支的缺如有關(guān)，因為eGFR的下降與炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能失調(diào)密切相關(guān)，而這些因素往往是側(cè)支循環(huán)形成機制的關(guān)鍵因素[5，10]。但這些研究并未明確規(guī)定患者的肌酐水平，能否在肌酐尚處于正常時早期識別側(cè)支循環(huán)形成不良的患者并予以積極的處理，這對于臨床工作具有重要意義。本次研究的結(jié)果顯示在肌酐尚處于正常水平時，較低的eGFR與出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)不充分密切相關(guān)，并且eGFR在這部分患者中是影響側(cè)支循環(huán)不良的獨立預(yù)測因素。而處于正常肌酐水平的患者，eGFR與預(yù)后密切相關(guān)，水平較低的患者心腦血管主要不良事件（MACCE）發(fā)生率明顯增多[6]，但其中確切的機制仍未闡明。在本次研究中，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)較低的eGFR水平是冠脈側(cè)支形成不充分的獨立危險因素，側(cè)支循環(huán)可以在外膜血管嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上維持心肌功能并為冬眠或者抑頓心肌提供一定的灌注量。因此較低的eGFR水平可能影響了側(cè)支循環(huán)的生成進(jìn)而升高了這部分患者的MACCE事件的發(fā)生率。

本研究仍然存在一定的局限性：①樣本僅采自單中心，且樣本量較小，結(jié)果仍需要更多的臨床試驗去證實；②冠脈造影狹窄程度僅憑目測進(jìn)行，而未使用如血管內(nèi)超聲（IVUS）或者血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）等客觀方法去評價；③eGFR是基于瞬時肌酐值計算，沒有通過24小時肌酐清除率獲得。

綜上所述，在肌酐尚處于正常范圍內(nèi)，較低的eGFR水平和冠脈循環(huán)不充分有關(guān)，是其獨立預(yù)測因素，早期積極識別并改善腎功能或許是提高患者側(cè)支循環(huán)的有效方法。

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Impact of Glomerular Filtration Rate on Coronary Collateral Circulation With its Risk Factors in CAD Patients With Normal Serum Creatinine

SUN Ming-yu, CHU Jun, HAN Yong-sheng.
Department of Cardiology, Anhui Medical University Affiliated Provincial Hospital, Hefei (230032), Anhui, China

Objective: To explore the impact of estimated glomerular filtration rate (eGFR) on coronary collateral circulation (CCC) with its risk factors in coronary artery disease (CAD) patients with normal serum creatinine.

Glomerular filtration rate; creatinine; Coronary Artery disease; Coronary collateral circulation

2014-07-29）

（編輯：常文靜）

安徽省衛(wèi)生廳科研基金（編號:13zc006）

230032 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科 安徽省心血管病研究所（孫明裕、褚俊），急診內(nèi)科（韓永生）

孫明裕 住院醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病、高血壓方面的研究 Email：117926093@qq.com 通訊作者：褚俊

Email:13505516189@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0331-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.007