血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對ST段抬高型心肌梗死的療效比較

吳志勇，盛國太，祝志云，常智堂，余茂生，唐昱，李華泰

血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對ST段抬高型心肌梗死的療效比較

吳志勇，盛國太，祝志云，常智堂，余茂生，唐昱，李華泰

目的：比較血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治療效果。

方法：入選2012-11至2014-01期間因STEMI行充分血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導管冠狀動脈（冠脈）內(nèi)注射替羅非班、硝普鈉和硝酸甘油后梗死相關(guān)動脈恢復心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3級的患者共計82例，由SAS軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字法分為急診支架組（n=41例）和延遲支架組（n=41例）。急診支架組患者立即置入支架，而延遲支架組患者則不立即置入支架，而是繼續(xù)抗血小板和抗凝治療10～14天后再行支架置入。對兩組主要指標和次要指標進行比較，主要指標包括心電圖ST段回落幅度、慢血流/無復流發(fā)生率及心肌染色3級的百分比，次要指標包括支架置入?yún)?shù)、對心室重塑的影響及主要不良心血管事件。

結(jié)果：延遲支架組在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后的心電圖ST段回落幅度、TIMI血流3級和心肌染色 3級百分比以及校正TIMI幀數(shù)分別為（68.2±9.2）%、97.5%、69.0%和（19.5±5.2）幀，與急診支架組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。延遲支架組與急診支架組在PCI術(shù)中發(fā)生無復流/慢血流的比例分別為2.5%和31.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。延遲支架組和急診支架組支架數(shù)量分別為（1.21±0.32）枚和（1.76±0.76）枚，平均支架長度分別為（28.3±11.7） mm和（33.7±12.9） mm，平均支架直徑分別為（3.17±0.76）mm和（2.82±0.87）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；延遲支架組的擴張壓力[（18.5±6.2）atm]也明顯高于急診支架組[（13.6±7.1）atm]，而延遲支架組75%的患者采取了高壓后擴張，高于急診支架組（23.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨訪6個月時發(fā)現(xiàn)，延遲支架組和急診支架組在左心室射血分數(shù)、左心室收縮短分數(shù)與1周時有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與1周時比較有明顯的增加（P＜0.05）；而這種變化在急診支架組更為明顯（P＜0.05）。隨訪6個月時結(jié)果顯示，與急診支架組比較，延遲支架組主要不良事件發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。

結(jié)論：STEMI患者PCI中血栓抽吸術(shù)后延遲支架置入可以減少支架術(shù)后慢血流/無復流現(xiàn)象的發(fā)生，改善支架貼壁和心肌灌注，減少不良心血管事件發(fā)生。

心肌梗死；直接經(jīng)皮冠狀動脈介入；延遲支架置入；急診支架置入；療效觀察

Methods: A total of 82 STEMI patients who received thrombus extraction and intracoronary injection of tirofiban, sodium nitroprusside, nitroglycerin via thrombus extraction catheter and with recovered TIMI 3 flow from 2012-11 to 2014-01 were retrospectively studied. The patients were randomized into 2 groups by SAS software: Emergent group, the patients received stent implantation immediately upon diagnosis and Delayed group, the patients were treated by anti-platelet and anticoagulant medication for 10-14 days, and then received stent implantation. n=41 in each group. The

primary and secondary indicators were compared between 2 groups which including ST-segment resolution (STR), the occurrence rate of no-reflow/slow-reflow, myocardial blush grade (MBG) 3, parameters of stent, ventricular remodeling condition, the incidence of major adverse cardiac events (MACE).

Results: ①Delayed group had the post PCI STR at (68.2 ± 9.2) %, TIMI 3 grade at 97.5%, MBG 3 at 69.0% and corrected TIMI frame count (CTFC) at (19.5 ± 5.2), compared with Emergent group, P＜0.05. The occurrence rate of noreflow/slow-reflow in Delayed group and Emergent group were 2.5% and 31.0%, P＜0.01. ②The parameters of stents in Delayed group and Emergent group were as the number at (1.21 ± 0.32) vs. (1.76 ± 0.76), the mean length at (28.3 ± 11.7) mm vs. (33.7 ± 12.9) mm, the mean diameter at (3.17 ± 0.76) mm vs. (2.82 ± 0.87) mm, all P＜0.01. Delayed group had the higher dilating pressure than that in Emergent group, (18.5 ± 6.2) atm vs (13.6 ± 7.1) atm, P＜0.01, and more patients in Delayed group receive high-pressure non-compliant balloon dilation 75% vs 23.8%, P＜0.01. ③With 6 months of follow-up study, there were slightly declining trend for LVEF and LVSF in both groups than that at 1 week condition, P＞0.05, while LVEDV and LVEDD increased than 1 week, P＜0.05, the changes were more obvious in Emergent group, P＜0.05. Delayed group had less MACE occurrence, P＜0.05.

Conclusion: Delayed stent implantation in STEMI patients after thrombus extraction had reduced incidence of post PCI no-reflow/slow-reflow phenomenon, improved myocardial reperfusion and less MACE occurrence.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:317.)

急性冠狀動脈（冠脈）綜合征是在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上引發(fā)血栓形成導致的，因此急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死相關(guān)動脈往往存在不同程度的血栓負荷。目前通常的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）策略是直接支架置入。但臨床發(fā)現(xiàn)行直接支架置入尤其行高壓后擴張后容易發(fā)生慢血流/無復流現(xiàn)象，嚴重影響心肌再灌注及心功能恢復[1]。因此許多術(shù)者對高壓后擴張非常謹慎，這樣往往導致支架貼壁不良，增加支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓等中遠期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于STEMI患者經(jīng)血栓抽吸后是急診支架置入還是延遲支架置入，目前尚存在爭議[2,3]。本研究目的是比較血栓抽吸術(shù)使梗死相關(guān)動脈（IRA）恢復心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流3級后急診支架置入與延遲支架置入治療STEMI患者的療效。

1 資料與方法

研究對象：入選2012-11至2014-01期間因STEMI在我院心內(nèi)一科行直接PCI的患者82例。其中男性63例，女性19例，平均年齡（57.2±13.8）歲。入選標準：①符合急性心肌梗死的診斷標準即起病12 h以內(nèi)，持續(xù)性胸痛＞30 min，心電圖上相鄰2個導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2 mV，肢導聯(lián)≥0.1 mV）且冠脈造影證實急性心肌梗死診斷。②所有患者均同意行直接PCI并簽署相關(guān)介入的知情同意書。③充分血栓抽吸使梗死相關(guān)動脈恢復TIMI血流3級。排除標準：①既往有PCI術(shù)史者；②起病時間超過12 h者；③已行藥物溶栓治療者；④患者血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），凱氏（Killip）心功能分級≥3級；⑤有其他的PCI術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

研究方法：所有患者直接PCI術(shù)前均給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀鈣40 mg頓服。按常規(guī)方法經(jīng)橈動脈/股動脈途徑行冠脈造影術(shù)，結(jié)合心電圖特征確定梗死相關(guān)動脈。選擇6F/7F指引導管到位后，在經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）導絲引導下送入Thrombuster Ⅱ血栓抽吸導管反復抽吸，并經(jīng)抽吸導管于冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg、硝普鈉100～200 μg和硝酸甘油100～200 μg，直至恢復TIMI血流3級。同時由SAS軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字法將82例患者隨機分為急診支架組（n=41例）和延遲支架組（n=41例）。納入急診支架組的患者立即置入支架，而延遲支架組患者則不即刻置入支架，繼續(xù)抗血小板和抗凝治療。術(shù)中足量肝素化，術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林（100 mg，qd）、氯吡格雷（75 mg，qd）及替羅非班0.10～0.15 μg/（kg·min）的維持量微量泵持續(xù)泵入72～96 h以及阿托伐他汀鈣（40 mg，qn）。延遲支架組患者于

10～14天后再次行PCI，根據(jù)造影結(jié)果置入支架。術(shù)中血栓積分[4]規(guī)定如下：0分：無血栓；1分：模糊的血栓影；2分：確定的血栓影像，長度小于血管內(nèi)徑的1/2；3分：確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內(nèi)徑之間；4分：確定的血栓長度大于2倍血管內(nèi)徑。

所有患者在入院時進行床邊心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)等檢查項目，PCI術(shù)后2 h復查心電圖，之后每12 h復查心肌酶譜。所有患者均要求在一周內(nèi)完成超聲心動圖、胸片等檢查結(jié)果。術(shù)后6個月來院復診，再次行心肌酶譜、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)等項目，并行心電圖、超聲心動圖等復查。超聲心動圖檢測均采用固定機器，雙人復查，檢測人員為盲態(tài)。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果計算出左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室縮短分數(shù)（LVFS）。取兩次檢測的平均值為超聲心動圖結(jié)果。

數(shù)據(jù)收集和指標觀察：主要指標：①記錄術(shù)后2 h心電圖ST段回落幅度（STR）。計算方法為：以 TP段為等電位線，以測量J點后20 ms的ST段抬高程度最大的導聯(lián)來判斷，STR =（術(shù)前ST段抬高的振幅數(shù)-術(shù)后ST段抬高的振幅數(shù)，mm）/術(shù)前ST段抬高的振幅數(shù)（mm）×100%；②無復流/慢血流例數(shù)。支架術(shù)后梗死相關(guān)動脈的TIMI血流在≤2級者為無復流/慢血流現(xiàn)象。③心肌染色分級（MBG）。TIMI血流及MBG分級標準見表1。

表1 心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流分級標準及心肌染色分級標準

次要指標：①支架釋放參數(shù)：支架個數(shù)、直徑及總長度，支架釋放壓力及使用高壓后擴張的例數(shù)。②住院1周內(nèi)及術(shù)后6個月時心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化包括LVEF、LVEDV、LVEDD、LVFS。③ 6個月時的主要不良心血管事件（MACE）：死亡、心絞痛、再次心肌梗死、嚴重心力衰竭和嚴重出血事件。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用x±s的比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

延遲支架組與急診支架組患者在年齡、性別、合并癥、血壓水平、心率、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶、估計腎小球濾過率（eGFR）及B型利鈉肽等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。表2

表2 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者基線臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

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2.2 兩組患者病變血管數(shù)量及罪犯血管分布、血栓負荷比較

在病變血管數(shù)量及梗死相關(guān)動脈方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。在梗死相關(guān)動脈的血栓負荷積分方面，延遲支架組為（3.1±0.8）分，急診支架組為（3.0±0.7）分，兩組血栓負荷積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表3

表3 兩組患者病變血管數(shù)量及梗死相關(guān)動脈分布、血栓負荷比較[例（%）]

2.3 兩組患者主要指標比較

PCI術(shù)后延遲支架組與急診支架組比較，兩組心電圖ST段回落幅度分別為（68.2±9.2）%和（43.5±6.2）%，術(shù)后兩組達到TIMI血流3級的比

例分別為97.5%和92.5%，兩組達到心肌染色3級的比例分別69.0%和54.8%以及校正TIMI幀數(shù)分別為（19.5±5.2）幀和（28.5±9.7）幀，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。而PCI術(shù)中延遲支架組與急診支架組發(fā)生無復流/慢血流的比例分別為2.5%和31.0%，兩組差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 兩組患者支架置入時釋放特征比較

延遲支架組和急診支架組的支架數(shù)量分別為（1.21±0.32）枚和（1.76±0.76）枚，支架長度分別為（28.3±11.7） mm和（33.7±12.9）mm，支架直徑分別為（3.17±0.76）mm和（2.82±0.87） mm，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；延遲支架組的擴張壓力也明顯高于急診支架組，分別為（18.5±6.2）atm和（13.6±7.1）atm（1 atm=101.325 kPa），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），同時延遲支架組比急診支架組有更多的患者采取了高壓后擴張的手段以保證有良好的支架貼壁，兩組采取高壓后擴張的患者比例分別為75%和23.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.5 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能指標的比較

本研究中用超聲心動圖的指標來反映心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，間接反映左心室重構(gòu)的變化。兩組患者在入院1周時超聲心動圖的各項指標差異無統(tǒng)計學意義。6個月時復查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)延遲支架組和急診支架組在LVEF、LVFS與入院1周時比較有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而6個月時，延遲支架組和急診支架組的LVEDV及LVEDD與1周時比較有明顯的增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；延遲支架組的LVEDV和LVEDD的變化小于急診支架組（P＜0.05）。表4

表4 兩組患者隨訪6個月的超聲心動圖指標比較

注：與急診支架組比*P＜0.05；與1周時比△P＜0.05

?

表5 兩組6月內(nèi)發(fā)生的主要不良事件[例（%）]

2.6 隨訪期間兩組主要不良事件的比較

隨訪6個月時結(jié)果顯示，延遲支架組的心絞痛、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率低于急診支架組。延遲支架組和急診支架組總的主要不良事件發(fā)生率分別為5%與16.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表5

3 討論

TAPAS研究表明盡管使用血栓抽吸和強化抗凝治療措施，但STEMI接受急診支架術(shù)的患者僅一半在術(shù)后即刻達到正常心肌水平再灌注[5]。Magro[6]等研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者在行急診PCI支架時慢血流及無復流發(fā)生率為5%～50%。成為急診PCI治療中較為棘手和影響臨床療效的重要原因[7]。其結(jié)果導致心肌徹底壞死、梗死范圍擴大，心室擴張和重構(gòu)，引起心力衰竭及惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響心肌梗死患者的預后[1,8]。分析其中原因可能與急診PCI時抗血小板藥物作用未充分發(fā)揮，冠脈內(nèi)血栓仍有繼續(xù)增長的可能，同時支架置入過程中，血栓進一步脫落到血管遠端所致。

此外，由于擴張支架對血管的機械刺激，也可能誘發(fā)遠端血管痙攣，加重無復流及慢血流的出現(xiàn)。2013年公布的DEFER-STEMI研究結(jié)果表明延期支架術(shù)組冠脈無復流/慢血流以及遠端栓塞事件發(fā)生率顯著降低，而且心肌梗死后第2日的心臟磁共振檢測顯示延期支架術(shù)組微血管栓塞率、梗死面積均有下降趨勢[9]。

通過采取微導管冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油可明顯降低冠脈遠端栓塞和無復流的發(fā)生概率，同時增加術(shù)中即刻TIMI血流3級及MBG 3級的比例，增加術(shù)后2小時ST段回落幅度，與相關(guān)報道一致[10]。而在本研究中使用微導管冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油的同時采用延遲支架置入策略可進一步限制心肌梗死范圍，避免因遠端血管栓塞或無復流導致的梗死范圍的擴大。

研究也發(fā)現(xiàn)采取微導管冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油及延遲支架置入策略可減少支架置入的數(shù)量和長度，同時支架直徑較急診支架組明顯增加，原因可能因為在梗死相關(guān)動脈內(nèi)由于血栓負荷的存在、無血流導致的血管反應性收縮等導致對病變特征如病變長度及直徑等判斷容易出現(xiàn)錯誤，有部分患者再次造影時由于病變狹窄不嚴重而不需行支架置入。同時研究發(fā)現(xiàn)采用延遲支架置入策略可增加支架擴張壓力，增加支架高壓擴張的機會使支架貼壁更好，理論上可減少支架內(nèi)再狹窄和支架血栓發(fā)生率。

同時，本研究的結(jié)果提示延遲支架置入可降低6個月的心血管不良事件發(fā)生率。由于延遲支架置入組較急診支架組更大程度的挽救瀕死心肌細胞，改善心肌水平的再灌注及支架的貼壁程度，減少支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成，減少心力衰竭、心絞痛及再次心肌梗死等不良心血管事件的發(fā)生率。

盡管有研究顯示延期支架術(shù)可能會增加出血、冠脈再次閉塞的風險。但在本研究中使用血栓抽吸同時冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油，術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷的同時常規(guī)給予半劑量的替羅非班及延遲支架置入的治療策略并未增加出血風險，等待再次PCI期間梗死相關(guān)動脈未發(fā)生再次閉塞，與相關(guān)研究報道一致[11]。

綜上所述，STEMI患者PCI術(shù)中充分血栓抽吸術(shù)后延遲支架置入可以減少支架術(shù)后慢血流/無復流現(xiàn)象的發(fā)生，改善支架貼壁和心肌水平的灌注，降低不良心血管事件的發(fā)生。但由于本研究入選的病例數(shù)較少且入選對象的血流動力學相對平穩(wěn)，尤其排除血壓＜90/60 mmHg和（或）心功能Killip 3級以上的患者，所以預后相對較好、MACE發(fā)生率低可能與此有關(guān)。而臨床實際情況可能更為復雜，除有部分STEMI患者血流動力學不穩(wěn)定外，本研究中經(jīng)血栓抽吸等處理后梗死相關(guān)動脈恢復TIMI血流3級。而實際上有部分患者即使反復血栓抽吸，梗死相關(guān)動脈難以恢復到TIMI血流3級。因此，血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對STEMI患者的治療效果有待更大規(guī)模的隨機臨床研究給予確認。

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Comparison for the Effects Between Emergent and Delayed Stent Implantation in Patients With STEMI After Thrombus Extraction

WU Zhi-yong, SHENG Guo-tai, ZHU Zhi-yun, CHANG Zhi-tang, YU Mao-sheng, Tang Yu, LI Hua-tai.
Department of Cardiology, Jiangxi Provincial People's Hospital, Nanchang (330006), Jiangxi, China

Objective: To compare the efficacy between emergent and delayed stent implantation in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) after thrombus extraction.

Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Delayed stent implantation; Emergent stent implantation; Clinical effect

2014-09-04）

（編輯：許 菁）

330006 江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院 心內(nèi)一科 江西省心血管病研究所

吳志勇 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病研究 Email：wuzhiyong76@163.com 通訊作者：盛國太 Email：sgt65@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0317-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.004