關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療鈣化性岡上肌腱炎

袁邦拓 劉玉杰曲峰 王江濤 肇剛 朱娟麗 劉洋

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療鈣化性岡上肌腱炎

袁邦拓 劉玉杰*曲峰 王江濤 肇剛 朱娟麗 劉洋

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

背景：對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的鈣化性岡上肌腱炎，可以考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但手術(shù)細(xì)節(jié)和療效尚需討論。

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療鈣化性岡上肌腱炎的方法與效果。

方法：2008年1月至2012年7月，30例鈣化性岡上肌腱炎患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。男7例，女23例；年齡42～73歲，平均52.3歲；右側(cè)13例，左側(cè)17例。采用VAS疼痛評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、UCLA評(píng)分及X線檢查對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前后的評(píng)估。

結(jié)果：經(jīng)過(guò)平均28.7個(gè)月（21～42個(gè)月）的隨訪，所有患者癥狀均得到明顯改善?；颊咝g(shù)前平均VAS評(píng)分為（7.7±1.3）分、Constant-Murley評(píng)分為（46.5±8.2）分、UCLA評(píng)分為（13.5±3.4）分，某次隨訪時(shí)分別為（1.9±1.2）分、（94.4±3.8）分、（33.2±1.7）分，術(shù)前和末次隨訪時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6例患者術(shù)后X線片仍殘留部分鈣化灶，但癥狀消失、功能良好。

結(jié)論：對(duì)于保守治療無(wú)效的鈣化性岡上肌腱炎，行關(guān)節(jié)鏡下鈣化病灶清理具有良好的治療效果，是一種創(chuàng)傷小且安全有效的治療途徑。

鈣化性肌腱炎；肩袖；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)治療

Background:ound:Arthroscopic surgicalprocedure is a considerablemethod for patientswho suffered from calcific supraspinatus tendinitisand failed to conservative treatment.However,the detailsand effectivenessof the procedureneed to be discussed.

Objective:tive:To investigate the surgical techniquesand resultsof arthroscopic treatment for calcifying supraspinatus tendinitis.

Methods:hods:From January 2008 to July 2012,arthroscopic operation was performed in 30 patientsw ith calcifying supraspinatus tendinitis.There were 7males and 23 femalesw ith amean age of 52.3 years old(range,42-73 years).17 left and 13 right shoulderswere involved.X-Ray exam ination on the APwas obtained before and after surgery.The shoulder function wasevaluated by VAS pain score,Constant-M urley score and UCLA scoring system before surgical treatmentand at the last follow up.

Results:ults:Themean follow-up period was 28.7months(range,21 to 42months).The shoulder function was evidently improved in all patients.The average VAS pain scorew as 7.7±1.3 preoperatively and 1.9±1.2 at the last follow-up.The average Constant-Murley scorewas 46.5±8.2 preoperatively and 94.4±3.8 at the last follow-up.The average UCLA score was 13.5±3.4 preoperatively and 33.2±1.7 at the last follow-up.Significant difference was found between preoperative scores and the ones at the last follow-up(P＜0.05).The radiographs showed reservation of partially calcified deposit in 6 patients, butno preoperative symptoms recurred.

Conclusions:ions:Arthroscopic excision is aminimally invasive,safe and effective treatment for patientsw ith calcific supraspinatus tendinitiswho failed to conservative treatment.

肩袖鈣化性肌腱炎是由于肌腱內(nèi)鈣質(zhì)沉積所引起的炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因。該病好發(fā)于30～50歲的成年女性[1,2]，最常見于岡上肌肌腱，約占80%[3,4]。在肩關(guān)節(jié)的常規(guī)檢查中，2.7%～22%的個(gè)體有鈣鹽的沉積[5]，其中有臨床癥狀的占34%～45%[3]。臨床癥狀主要為肩部劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肌力的下降。多數(shù)患者通過(guò)保守治療可獲得滿意的效果；對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除是有效的治療方法。本研究對(duì)2008年1月

至2012年7月在我院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療鈣化性岡上肌腱炎的30例患者進(jìn)行療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者30例，男7例，女23例；年齡42～73歲，平均52.3歲；右側(cè)13例，左側(cè)17例；病程3個(gè)月至5年，平均1.5年；所有患者無(wú)肩關(guān)節(jié)外傷及感染病史。本組患者術(shù)前均進(jìn)行了至少3個(gè)月的保守治療，仍有肩痛，19例患者夜間痛嚴(yán)重，嚴(yán)重影響睡眠，病變部位壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?；颊呒珀P(guān)節(jié)X線片顯示在岡上肌腱的肱骨附著部位有類圓形鈣化病灶（圖1）。三維CT檢查更有助于明確病灶部位（圖2）。

圖1 患者，男，45歲，左肩正位X線片示肩袖部位鈣化灶

圖2 患者，男，49歲，右肩CT三維重建顯示岡上肌腱鈣化灶

1.2 手術(shù)方法

圖3 手術(shù)前標(biāo)記肩峰、鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)輪廓，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入口及肩部痛點(diǎn)

臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取側(cè)臥位或沙灘椅位，術(shù)前標(biāo)記肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)輪廓，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入口及肩部疼痛點(diǎn)（圖3）。從后路置入關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)檢查盂肱關(guān)節(jié)。病灶部位的肩袖的關(guān)節(jié)面?zhèn)瓤梢姵溲t腫的“草莓斑”，即為岡上肌腱內(nèi)鈣化病灶沉積部位。在此處插入硬膜外導(dǎo)針，通過(guò)針芯穿入一根尼龍縫線到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，標(biāo)記岡上肌腱的鈣化部位，以便在肩峰下間隙定位鈣化病灶。將關(guān)節(jié)鏡從后側(cè)入路插入到肩峰下間隙，并建立外側(cè)工作入路，用刨削刀、射頻等離子刀清理肩峰下間隙內(nèi)增生充血的滑膜，尋找到標(biāo)記的位置清除鈣化病灶（圖4）。如果岡上肌腱關(guān)節(jié)面無(wú)法確診病灶，則自疼痛最明顯處的標(biāo)記點(diǎn)插入硬膜外針，向?qū)霞‰靸?nèi)多點(diǎn)刺入，直到觀察有牙膏狀的鈣化物漏出到肩峰下間隙，再用刮匙將病灶清除干凈。常規(guī)行肩袖射頻清理。徹底清除鈣化病灶后探查肩袖肌腱的缺損情況，大多數(shù)情況下不須修補(bǔ)。若肩袖全層撕裂且寬度超過(guò)1 cm，則進(jìn)行側(cè)-側(cè)縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肩部無(wú)需制動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用非甾體抗炎藥物5～7 d，術(shù)后第2天即可以行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)分析

圖4 肩峰下間隙顯示鈣化灶

應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分、Constant-Murley及UCLA

評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能情況，并于末次隨訪時(shí)再次分別進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能的改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪21～42個(gè)月，平均28.7個(gè)月。所有患者疼痛及活動(dòng)受限等癥狀在術(shù)后半年內(nèi)緩解，無(wú)肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)病例。6例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示原鈣化病灶部位有少許殘留，但最終隨訪結(jié)果良好，疼痛及功能活動(dòng)明顯改善，患者對(duì)療效十分滿意。

患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為（7.7±1.3）分，末次隨訪時(shí)為（1.9±1.2）分，兩者比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=55.72，P＜0.001）。術(shù)前Constant-Murley評(píng)分為（46.5±8.2）分，末次隨訪時(shí)為（94.4±3.8）分，兩者比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-42.4，P＜0.001）。術(shù)前UCLA評(píng)分為（13.5±3.4）分，末次隨訪時(shí)為（33.2±1.7）分，兩者比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-43.5，P＜0.001）。

3 討論

鈣化性岡上肌腱炎是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，女性的發(fā)病率是男性的2.5倍[1]。其病因不是十分明確，可能的病理機(jī)制是患者先出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊征，之后由于長(zhǎng)期的撞擊導(dǎo)致肌腱纖維的退變，發(fā)生鈣化性的改變，最終破裂鈣鹽結(jié)晶進(jìn)入肩峰下滑囊；若患者沒(méi)有肩關(guān)節(jié)撞擊征，局限的鈣鹽沉積可能與局部的血運(yùn)有關(guān)[6]。本病有一定的自愈性，經(jīng)歷形成期、休眠期、吸收期、鈣化后期達(dá)到肌腱完全康復(fù)[7]，據(jù)報(bào)道鈣化灶3年自發(fā)消失率為9.3%，10年為27.0%[3]。大約90%的患者通過(guò)理療、非甾體類抗炎藥物、局部激素封閉、超聲引導(dǎo)下穿刺及體外沖擊波等保守治療即可達(dá)到滿意的治療效果，尤其是體外沖擊波對(duì)于鈣化性岡上肌腱炎的治療具有明顯的療效[8,9]。而經(jīng)以上保守治療無(wú)效的患者則需要行手術(shù)治療。

相比于開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，不僅能避免三角肌止點(diǎn)的破壞，還能對(duì)盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙的病變一并處理[10]。本研究在開始關(guān)節(jié)鏡清除病灶手術(shù)前，標(biāo)記疼痛區(qū)域可以大大節(jié)省術(shù)中尋找病灶的時(shí)間。術(shù)中所見的鈣化灶應(yīng)盡量清理徹底，如果病灶侵蝕肌腱全層難以完全清除干凈，則選擇充分減壓，保留肩袖的完整性，殘留的少許病灶可自行吸收。術(shù)中對(duì)于肩峰增生者，我們常規(guī)行肩峰成形術(shù)，以減少肩袖損傷的發(fā)生率。本組隨訪中有6例X線片顯示有殘留鈣化斑，但手術(shù)后獲得了良好的效果，且所有患者的術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善。病灶清除后，對(duì)于肩袖損傷小于1 cm的縱向裂口可不予處理，對(duì)寬度大于1 cm的全層裂口予以側(cè)-側(cè)縫合，以免在活動(dòng)中發(fā)生斷裂。

綜上所述，對(duì)于保守治療效果不佳的鈣化性岡上肌腱炎的患者，行關(guān)節(jié)鏡下鈣化病灶清理并肩峰成形具有良好的治療效果，是一種創(chuàng)傷小且安全有效的治療途徑。

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Minimally invasive therapy for calcific supraspinatus tendinitisunder arthroscope

YUAN Bangtuo,LIU Yujie*,QU Feng,WANG Jiangtao,ZHAOGang,ZHU Juanli,LIU Yang
(Departmentof Orthopedics,Chinese PLA GeneralHospital,Beijing 100853,China)

ords:Calcific tendinitis;Rotator cuff;Arthroscopy;Operative treatment

2095-9958（2015）04-0 109-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-003

*通信作者：劉玉杰，E-mail：liuyujie301@163.com