經(jīng)后三角入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床價(jià)值分析

吳業(yè)俊，王 賢

(安徽省肥西縣中醫(yī)院外科，安徽肥西 231200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)［1］，已經(jīng)取代了開放性膽囊切除術(shù)［2］，成為膽囊結(jié)石和膽囊炎癥的首選治療。以其創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)為廣大患者和臨床醫(yī)生所接受。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)也會(huì)引起部分并發(fā)癥，如肝外膽管損傷、迷走膽管損傷、術(shù)中血管損傷等。尤其是對(duì)于膽囊三角(Calot＇s triangle)［3］黏連的處理有時(shí)較為困難，迫使手術(shù)轉(zhuǎn)為中轉(zhuǎn)開腹。LC的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)2.0% ～5.4%，高于傳統(tǒng)開放性手術(shù);然而關(guān)于入路方式的臨床效果對(duì)比，則鮮見報(bào)道，因此，本文對(duì)比了不同的解剖入路方式，以評(píng)估其安全性和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組

1.1.1 臨床資料 在2010年4月—2013年2月期間，共計(jì)23個(gè)月，搜集我院肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共248例，其中男103例，女145例，年齡18～70歲，病史5 d～31年。其中急性膽囊性炎伴膽囊結(jié)石41例，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石199例，無結(jié)石性膽囊炎4例，膽囊息肉4例。

1.1.2 分組 按照膽囊是否黏連，將248例患者分為黏連組132例，無黏連組116例，兩組患者在年齡、性別、病程等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。黏連組有67例行膽囊三角入路LC，65例行膽囊后三角入路LC，無黏連組則為56例三角入路和60例后三角入路。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 LC是通過腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成膽囊切除。行氣管插管、全身麻醉。建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～14 mmHg。采用三孔法或四孔法，每孔直徑0.5～1.0 cm，4個(gè)孔分別放入氣腹針、冷光源鏡頭、吸引器及解剖刀。用無損傷鉗向外上提起膽囊壺腹部，緊貼壺腹后壁，打開膽囊漿膜層，解剖膽囊后三角，一般由膽囊底部逐漸分離膽囊，在需切斷的血管及膽囊管部位用鈦夾夾閉管口。完全切除膽囊后，把膽囊從打好的腹壁孔中取出體外，清洗完腹腔后，用創(chuàng)可貼分別貼在4個(gè)孔上。

1.2.2 有關(guān)處置 若膽囊后三角不能完全松解，可以緊貼膽囊向底部松解漿膜層，此時(shí)“后三角底部”可敞開再用止血鉗或吸引器緊貼壺腹部向后三角頂部鈍性解剖，此時(shí)，需要注意辨認(rèn)可能出現(xiàn)的膽囊動(dòng)脈后支，此時(shí)可顯露壺腹部及膽囊管部分輪廓，后三角操作可暫停。改變腔鏡視角，向外下牽引膽囊壺腹部，最大限度展開膽囊三角，用電凝鉤灼開膽囊三角漿膜。此外，做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備:手術(shù)中因出血無法控制等原因，由腹腔鏡膽囊切除手術(shù)轉(zhuǎn)為開放性膽囊切除手術(shù)［4］。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)總手術(shù)持續(xù)時(shí)間，從手術(shù)麻醉開始到手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間［5］;(2)術(shù)中出血量［6］=吸引器瓶中液體重量+血紗布重量的總量-術(shù)中生理鹽水沖洗液體量-干紗布重量的總量;(3)并發(fā)癥:出血，動(dòng)脈、膽管損傷，膽漏等［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用STATA 17.0軟件進(jìn)行。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，以±s表示，兩組間比較為t檢驗(yàn);其它計(jì)數(shù)資料，采用常規(guī)卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組兩種入路的手術(shù)時(shí)間比較 對(duì)于無黏連組而言，采用膽囊三角入路的平均手術(shù)時(shí)間為(25.78±4.11)min，而采用膽囊后三角入路的平均手術(shù)時(shí)間為(24.91±4.34)min，兩種手術(shù)時(shí)間很接近，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而對(duì)于黏連組而言，采用膽囊三角入路的平均手術(shù)時(shí)間為(59.13±5.45)min，而膽囊后三角入路的平均手術(shù)時(shí)間為(29.46±4.37)min，前者手術(shù)方式的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過后者手術(shù)方式的時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);此外，黏連組，兩種入路的平均手術(shù)時(shí)間也均大于無黏連組，見表1。

表1 各組兩種入路的手術(shù)時(shí)間比較

2.2 各組兩種入路的并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率比較 無黏連組，采用膽囊三角入路手術(shù)并發(fā)癥共發(fā)生3例，發(fā)生率為4.48%，采用膽囊后三角入路沒有發(fā)生并發(fā)癥，兩種入路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);黏連組，采用膽囊三角入路手術(shù)并發(fā)癥共發(fā)生5例，發(fā)生率為8.93%，采用膽囊后三角入路沒有發(fā)生并發(fā)癥，采用后三角入路兩組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量均為0，采用膽囊三角入路并發(fā)癥發(fā)生率高于采用膽囊后三角入路，兩種入路的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

無黏連組中兩種入路均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹;黏連組，采用膽囊三角入路中轉(zhuǎn)開腹共發(fā)生4例，采用膽囊后三角入路未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹。黏連組中采用膽囊三角入路中轉(zhuǎn)開腹率高于采用膽囊后三角入路，兩種入路的中轉(zhuǎn)開腹率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 各組兩種入路的并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率比較

2.3 各組兩種入路的出血量比較 無黏連組中，采用膽囊三角入路的平均術(shù)中出血量為(21.03±5.12)mL，采用膽囊后三角入路的平均術(shù)中出血量為(21.21±4.37)mL，兩種入路出血量無顯著差異(P＞0.05)，黏連組中，采用膽囊三角入路的平均術(shù)中出血量為(45.64±4.12)mL，采用膽囊后三角入路的平均術(shù)中出血量為(33.95±4.67)mL，膽囊三角入路出血量高于膽囊后三角入路，兩種入路有顯著差異(P＜0.05)。黏連組兩種入路的手術(shù)出血量均大于無黏連組(P＜0.05)，見表3。

表3 各組兩種入路的出血量比較

2.4 兩組術(shù)后炎癥反應(yīng)比較 針對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)，我們同期檢測(cè)了兩組患者，術(shù)前與術(shù)后白介素6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)表達(dá)情況，在無黏連組中，采用膽囊三角入路或膽囊后三角入路方式所致的IL-6和CRP表達(dá)水平，在術(shù)前或術(shù)后，同時(shí)期對(duì)比，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。然而在黏連組中，采用膽囊三角入路或膽囊后三角入路方式所致的IL-6和CRP表達(dá)水平，在術(shù)后24 h時(shí)點(diǎn)處，兩者差異顯著，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

經(jīng)過近30年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］，但具有較高的手術(shù)損傷和手術(shù)并發(fā)癥，其中以膽管損傷最為常見，亦最為嚴(yán)重［9］。造成此種情況的主要原因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)中，膽囊三角解剖不清誤傷所致［10］。解剖學(xué)中，將膽囊壺腹部后壁、膽囊管及肝總管上段和肝右葉臟面共同構(gòu)成的三角型間隙稱為膽囊三角［11］。該三角內(nèi)常有發(fā)自肝右動(dòng)脈的膽囊動(dòng)脈經(jīng)過，因而極易引起手術(shù)損傷。而膽囊后三角其右前界是膽囊壁頸后壁，左前界是膽囊管及肝總管上段，后界是肝右葉臟面，后外側(cè)位開放［12］。其頂部即為膽囊頸與膽囊管的交界處，此處一般無重要結(jié)構(gòu)，故而通過此處行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，安全系數(shù)相對(duì)增高［13］。LC術(shù)中明確解剖結(jié)構(gòu)，是避免膽管和血管損傷的前提［14］。

表4 手術(shù)前后IL-6，CRP血漿濃度變化

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的手術(shù)入路為膽囊三角，但膽囊三角區(qū)組織在炎癥、黏連、水腫增厚及脂肪堆積的情況下不易分離，手術(shù)中單純分離膽囊三角，很難準(zhǔn)確辨認(rèn)“三管一壺腹”［15］的解剖關(guān)系，容易增加膽囊動(dòng)脈及膽管損傷的幾率。而膽囊后三角位置固定，不會(huì)產(chǎn)生大的變異，且容易分離。同時(shí)，在腹腔鏡下，膽囊后三角的可操作間隙明顯大于比膽囊三角，且因?yàn)榫o貼膽囊漿膜下，所以很少有膽囊動(dòng)脈，解剖時(shí)避免了因出血量多而造成的視野不清晰［16］。且膽囊后三角受炎癥的影響很小，解剖位置相對(duì)恒定，且由于組織相對(duì)疏松，所以更便于分離。為比較兩種不同入路LC的手術(shù)安全性和臨床價(jià)值，本研究選擇膽囊黏連132例，無黏連116例，根據(jù)膽囊三角和膽囊后三角兩種不同入路的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量四個(gè)方面，采用膽囊后三角入路均低于采用膽囊三角入路，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用膽囊后三角入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，優(yōu)于采用膽囊三角入路;另外，對(duì)于術(shù)后炎癥反應(yīng)而言，在無黏連組內(nèi)，兩種手術(shù)方式所致的炎癥反應(yīng)(即IL-6和CRP表達(dá))無顯著差異;然而在黏連組內(nèi)，后入路手術(shù)方式具有更低的術(shù)后炎癥反應(yīng)，這可能與其在手術(shù)過程中，對(duì)機(jī)體刺激更小造成。

國(guó)內(nèi)研究者進(jìn)行兩種入路對(duì)比的類似研究結(jié)果表明:膽囊后三角入路行LC是一種安全的手術(shù)方法，并可降低LC的并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究將手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，進(jìn)一步得出:經(jīng)膽囊后三角入路行LC，可減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率，縮短手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)后機(jī)體呈現(xiàn)更小的炎癥反應(yīng)，比膽囊三角入路更安全高效。

［1］ShaikhI，Boshnaq M，Al-naher A，et al.A pilot survey of consenting practice for laparoscopic cholecystectomy［J］.J BioethInq，2014，11(1):9-10.

［2］Zhong X，Rui YY，Zhou ZG.Laparoendoscopic single-site versus traditional laparoscopic surgery in patients with cholecystectomy:a meta-analysis［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(5):449-455.

［3］Abdalla S，Pierre S，Ellis H.Calot＇s triangle［J］.Clin Anat，2013，26(4):493-501.

［4］包炎毅，閻 波，朱雯怡，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6):490-491.

［5］李宗軍.腹腔鏡在老年膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(2):319-320.

［6］校月星.微創(chuàng)膽囊切除與普通開腹膽囊切除的臨床對(duì)比［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(23):236-237.

［7］雷海錄，張康泰，陳 勇，等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(2):79-81.

［8］Tokumura H.Laparoscopic biliary surgery［J］.Nihon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):737-741.

［9］程 飛，林 松.后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)2420例［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(1):62-63.

［10］黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001:1112.

［11］張銀旭，張俊華.后三角入路刮吸解剖法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志(外科版)，2008，31(11):66.

［12］游曉功，袁克美.腹腔后三角的解剖及其腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義［J］.解剖學(xué)雜志，2008，31(1):118-120.

［13］陸武京，劉一冰.膽囊后三角在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(20):3359.

［14］張 勇.后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)400例［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):300-301.

［15］徐成棟，陳曉明，喇 旭.三管一壺腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的安全性分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(6):666-667.

［16］夏 峰，石 軍，張立軍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Calot三角區(qū)域生理性解剖結(jié)構(gòu)異常的辨識(shí)及手術(shù)技巧［J］.北京醫(yī)學(xué)，2010，32(5):390-392.