幼年性黃色肉芽腫204例臨床分析

李春曉 顧 艷 凌 波 余 紅姚志榮

幼年性黃色肉芽腫204例臨床分析

李春曉 顧 艷 凌 波 余 紅?姚志榮

本文報(bào)道204例幼年性黃色肉芽腫患者，男女比例為1.65∶1，約5.88%的患者出生時(shí)即有皮損，28.43%的患者于1歲以內(nèi)發(fā)病，72.06%于5歲以內(nèi)發(fā)病。單發(fā)皮損患者占73.53%。根據(jù)患者的皮損組織學(xué)特點(diǎn)可將其分為4種病理類型:早期幼年性黃色肉芽腫(24.51%)、經(jīng)典型幼年性黃色肉芽腫(47.06%)、移行幼年性黃色肉芽腫(16.18%)和混合型幼年性黃色肉芽腫(n＝25，12.25%)。免疫組化的皮損組織結(jié)果均為:CD68(＋)、CD1a(－)及S－100(－)。治療上主要采取手術(shù)切除。

皮膚幼年性黃色肉芽腫； 病理特點(diǎn)； 免疫組化

幼年性黃色肉芽腫(Juvenile xanthogranoloma，JXG)是非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥中最常見(jiàn)的一種，常發(fā)生于嬰幼兒及兒童的面部、頸部及軀干部，臨床表現(xiàn)為黃色、紅色或褐色的丘疹或結(jié)節(jié)。1JXG通常在年齡較小時(shí)發(fā)生，且隨年齡增長(zhǎng)逐漸消退。在組織學(xué)上JXG表現(xiàn)為真皮中致密的組織細(xì)胞、巨細(xì)胞(如Touton細(xì)胞)、淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞以不同比例浸潤(rùn)。2本病于1905年由Adamson首先報(bào)道。3到目前為止有關(guān)JXG的大樣本病例報(bào)道很少，本病的病因、臨床特點(diǎn)、組織學(xué)特點(diǎn)及免疫組化等資料來(lái)源于少量病例研究，包括Dehner報(bào)道的174例患者及Janssen報(bào)道的129例患者。4，5我們的研究納入了204例診斷為JXG的兒童患者。

1 材料和方法

1.1 病歷資料 搜集1987－2013年于我科就診并行手術(shù)切除的所有診斷為JXG的兒童患者的臨床資料。有14例患者因資料不全未納入研究。

1.2 病理及免疫組織化學(xué)方法 所有JXG患者均行皮損切除及病理學(xué)檢查?；颊叩钠p組織均用4%福爾馬林溶液固定并用石蠟包埋后，將其切為5μm的切片并行蘇木精和伊紅(H＆E)染色?；仡櫡治鏊蠮XG患者的皮損病理特點(diǎn)。54例患者病理標(biāo)本取材后，經(jīng)4%福爾馬林溶液固定→石蠟包埋→切片(5～6 μm)→脫蠟至水后，按照免疫組化MaxVisionTM法操作步驟進(jìn)行。標(biāo)志物為CD1a、S－100和CD68，光學(xué)顯微鏡下觀察免疫組化檢測(cè)結(jié)果。染色呈棕黃色或棕褐色顆粒者為陽(yáng)性細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有統(tǒng)計(jì)均用SPSS軟件(version 17.0)完成相關(guān)分析。兩組間差異用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入204例確診為JXG的兒童患者，男女比例為1.65∶1。平均就診年齡4.58±4.35歲(2個(gè)月～17歲)，男女平均年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。平均發(fā)病年齡為3.65±4.03歲(0～17歲)。約5.88%(12/204)的患者出生時(shí)即有，28.43%(58/ 204)的患者于1歲以內(nèi)發(fā)病，大多數(shù)患者(147/204，72.06%)于5歲以內(nèi)發(fā)病，5歲以后發(fā)病的患者占27.94%(57/204)。

2.2 皮損特點(diǎn) 大多數(shù)患者皮損為單發(fā)(150/204，73.53%)，(圖1a)，其中男性95例，女性55例，單發(fā)皮損在男性中多見(jiàn)(1.73∶1)。單發(fā)性JXG患者皮損

多發(fā)生于頭皮(34/150，22.67%)、面部(26/150，17.33%)、背部(20/150，13.33%)、雙臂(19/150，12.67%)、雙腿(19/150，12.67%)、頸部(11/150，7.33%)、腹部(8/150，5.33%)，其余皮疹發(fā)生部位為胸部(5/150，3.33%)、手部(3/150，2.00%)、足部(3/ 150，2.00%)、眼瞼(1/150，0.67%)及腋窩(1/150，0.67%)。各部位的發(fā)病率無(wú)性別差異。約26.47%的患者(54例)有2個(gè)或2個(gè)以上皮損。多發(fā)性皮損在男性中多見(jiàn)，見(jiàn)圖1b。所有多發(fā)性JXG患者有兩個(gè)至多個(gè)大小不一且顏色多樣的堅(jiān)實(shí)丘疹。多發(fā)性JXG患者皮損多發(fā)生于面部(35/54，64.81%)、背部(30/54，55.56%)、胸部(28/54，51.85%)、腹部(23/ 54，42.59%)、上肢(22/54，40.74%)、頭皮(20/54，37.04%)及下肢(18/54，33.33%)。其次為頸部(4/ 54，7.41%)及眼瞼(2/54，3.70%)。JXG皮損顏色多為黃色或黃褐色，也可表現(xiàn)為皮色、紅色或者藍(lán)黑色。在臨床診斷過(guò)程中，有50.98%(104/204)的患者初次臨床診斷為“黃瘤”或“黃瘤病”，44.12%(90/204)的患者初次即正確診斷為“幼年性黃色肉芽腫”。單個(gè)皮損大小直徑從0.1～5 cm，大多數(shù)患者(200/204，98.04%)皮損直徑小于2 cm，僅有4例患者皮疹直徑大于4 cm。皮損類型可為丘疹，結(jié)節(jié)或斑塊。

2.3 皮損病理特點(diǎn) 大多數(shù)患者皮損較淺表，僅局限于真皮層。皮損可由一種或多種基本的細(xì)胞類型組成:單核細(xì)胞、伴有或不伴有Touton特點(diǎn)的多核巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞。根據(jù)皮損的細(xì)胞組成可將其分為四種病理類型:(1)早期JXG(EJXG)50例(24.51%)；見(jiàn)圖2。(2)經(jīng)典型JXG(CJXG)96例(47.06%)；見(jiàn)圖3。(3)移行JXG(TJXG)，即纖維組織細(xì)胞或良性纖維組織細(xì)胞瘤樣JXG 33例(16.18%)，見(jiàn)圖4。(4)此外，尚有部分患者皮損具有一種以上的基本模式的特點(diǎn)而被歸為混合型JXG 25例(12.25%)，見(jiàn)圖5。6

2.4 免疫組化結(jié)果 26.47%(54/204)的患者皮疹均行CD68、S－100及CD1a染色，所有患者皮疹CD68 (＋)，而S－100及CD1a標(biāo)記均為陰性，(圖6～8)。

圖1 a患兒頭皮的單發(fā)性黃色斑塊，界限清楚；b患兒面部的多發(fā)性淡黃色丘疹，質(zhì)地中等，邊界清楚 圖2 早期JXG:致密的片狀組織細(xì)胞浸潤(rùn)伴少量淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞體積小或中等大，胞漿少量至中等量，無(wú)脂滴，胞漿呈嗜雙色性或嗜伊紅染色。細(xì)胞核較小，圓形或橢圓形，核異型或異形核分裂相少見(jiàn)(HE，×200)

圖3 經(jīng)典型JXG:皮損中單核組織細(xì)胞胞質(zhì)豐富，胞漿中可見(jiàn)明顯的空泡。核呈不規(guī)則形或腎形?？梢?jiàn)數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞，包括Tonton細(xì)胞(HE，×200) 圖4 移行JXG:主要由梭形細(xì)胞組成，可伴有少量泡沫狀組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，梭形細(xì)胞排列成席紋狀(HE，×200) 圖5 混合型JXG:組織學(xué)既有體積小的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，又有多核巨細(xì)胞和梭形細(xì)胞浸潤(rùn)伴有灶性淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞(HE，×100)

圖6 皮損中浸潤(rùn)的組織細(xì)胞CD68染色為(＋)(免疫組化，×100) 圖7 皮損中浸潤(rùn)的組織細(xì)胞S－100染色為(－)(免疫組化，×100) 圖8 皮損中浸潤(rùn)的組織細(xì)胞CD1a染色為(－)(免疫組化，×100)

2.5 治療情況 140例單發(fā)JXG的患者皮疹被完全切除(140/150，93.33%)。多發(fā)JXG患者的皮疹至少有一處皮疹被切除或部分切除并行組織學(xué)檢查。在隨訪的106例患者中，約93.40%(99/106)的患者行皮損切除后無(wú)再發(fā)。4例嬰兒患者皮疹隨年齡增長(zhǎng)而增加，3例患者皮疹完全切除后在原發(fā)部位會(huì)出現(xiàn)相同的皮損。

3 討論

幼年性黃色肉芽腫是一種來(lái)源于單核/巨噬細(xì)胞系的最常見(jiàn)的非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。1目前本病病因不明，皮損中組織細(xì)胞的來(lái)源仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為JXG是一種良性增生性巨噬細(xì)胞疾病，也有認(rèn)為本病來(lái)源于XIIIa因子陽(yáng)性的樹(shù)突狀細(xì)胞。7，8最近，Kraus等認(rèn)為 CD4＋漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞是JXG的主要細(xì)胞組成成分。9盡管本病的細(xì)胞來(lái)源仍存在爭(zhēng)議，幼年性黃色肉芽腫的病名已被廣泛接受。本文資料顯示JXG兒童患者數(shù)量多于同時(shí)期于我科就診并行病理活檢的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)患者(1.38∶1)。在Janssen的研究中JXG與LCH的比例為1∶6.2。5而在Lazova等的研究中JXG的發(fā)病率明顯高于LCH(28.1∶1)。10研究顯示JXG主要于兒童早期發(fā)病，在本研究中28.43%的患者于出生后12個(gè)月內(nèi)發(fā)病，約5.88%的患者出生時(shí)即發(fā)病。以往研究中約71.3%的JXG患者于1歲以內(nèi)發(fā)病，4另一研究1歲以內(nèi)發(fā)病的患者占45%。5

JXG患者中男女比例為1.65∶1，以往許多研究證實(shí)男性患者較女性患者多見(jiàn)，男女比例自1.1∶1至7∶1。5，11，12大多數(shù)患者皮損為單發(fā)，皮疹可發(fā)于身體的任何部位，4多見(jiàn)于頭皮、面部、背部及上下肢。多發(fā)性皮疹患者中男性亦多于女性，男女比例為1.45∶1，與Janssen等的研究中男女比例1.38∶1相近，而Dehner的研究發(fā)現(xiàn)男性患者中多發(fā)性JXG遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性。4，5多發(fā)性 JXG常見(jiàn)的好發(fā)部位是頭面部(64.81%)和軀干部(55.56%)，其他部位也可發(fā)生。

JXG因其發(fā)病率相對(duì)較低，臨床工作中許多醫(yī)生僅根據(jù)臨床表現(xiàn)做出正確診斷較困難。我們的研究中，有90例(44.12%)患者僅根據(jù)皮疹可做出正確診斷，大多數(shù)患者(53.92%)被誤診為“黃瘤病”、“化膿性肉芽腫”或“傳染性軟疣”。

因JXG在不同發(fā)展階段的組織學(xué)特點(diǎn)不同而造成病理學(xué)診斷上的困難。經(jīng)典型JXG是最易診斷的類型，組織細(xì)胞出現(xiàn)明顯的空泡化改變以及Touton細(xì)胞的出現(xiàn)均有助于本病的診斷。此種類型有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)其他的巨細(xì)胞，尤其是異物巨細(xì)胞及Langerhans細(xì)胞。13JXG在不斷發(fā)展進(jìn)化過(guò)程中組織細(xì)胞脂質(zhì)化程度逐漸增加，巨細(xì)胞的細(xì)胞核逐漸聚集成花環(huán)狀且其周圍細(xì)胞質(zhì)變?yōu)橥该鞯呐菽瓲睢Ｒ虼?，典型的Touton巨細(xì)胞并非JXG診斷的必要條件。有些患者所切除的皮損處于早期階段，組織細(xì)胞脂質(zhì)化不明顯且典型的Touton細(xì)胞很少見(jiàn)，與其他類型的組織細(xì)胞增生癥(尤其是LCH)難以鑒別，此時(shí)則需做免疫組化。移行JXG的晚期階段主要以纖維組織細(xì)胞增生為主，細(xì)胞排列為束狀或漩渦狀或呈席紋狀排列，皮損中無(wú)或僅有少量Touton細(xì)胞。由此可見(jiàn)，JXG組織學(xué)特點(diǎn)的變化是時(shí)間依賴性的過(guò)程，3種不同的組織學(xué)基本形態(tài)代表JXG皮損中組織細(xì)胞不斷成熟的過(guò)程。5，13

在組織形態(tài)學(xué)上，JXG患者主要與LCH鑒別，我們的研究中4例患者在最初的臨床診斷時(shí)被誤診為L(zhǎng)CH。JXG早期組織學(xué)表現(xiàn)與LCH相似，尤其是在組織細(xì)胞脂質(zhì)化不明顯且有較多嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)與LCH鑒別較困難。此外，Touton巨細(xì)胞缺乏或數(shù)量較少也不易做出正確診斷。LCH患者在早期階段缺乏多核巨細(xì)胞，這給兩者的鑒別帶來(lái)困難。根據(jù)患者臨床特點(diǎn)及組織學(xué)特點(diǎn)難以將JXG和LCH進(jìn)行鑒別時(shí)，應(yīng)用免疫組化方法可較容易地將兩者進(jìn)行鑒別。LCH患者皮損S－100及CD1a標(biāo)記持續(xù)陽(yáng)性，而對(duì)抗單核/巨噬細(xì)胞的抗體標(biāo)記反應(yīng)較弱。而JXG患者皮損對(duì)單核/巨噬細(xì)胞的標(biāo)記物有較強(qiáng)反應(yīng)(Ki－M1P或抗CD68)，但對(duì)CD1a及S－100標(biāo)記通常為陰性。超微結(jié)構(gòu)上，Biebeck顆粒通常不出現(xiàn)在JXG中的組織細(xì)胞中而在LCH細(xì)胞中常見(jiàn)。13

在臨床表現(xiàn)上JXG與LCH存在較大的差別，大

多數(shù)的病例報(bào)道研究顯示JXG患者較少伴有內(nèi)臟系統(tǒng)損害表現(xiàn)，而LCH患者多系統(tǒng)損害較常見(jiàn)，其發(fā)生率為15%～22.8%。14因此，不難理解JXG患者的預(yù)后較LCH患者相對(duì)較好。

皮膚JXG是一種自限性疾病，多數(shù)患者在3～6年內(nèi)可自行消退，或趨于穩(wěn)定，對(duì)于多發(fā)性皮損患者一般采取保守性治療，手術(shù)切除是單發(fā)或局限性JXG患者的最主要治療手段。系統(tǒng)性JXG患者可采用放療或全身化療。

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(收稿:2014－07－05 修回:2014－08－04)

Analysis of 204 patients with juvenile xan thogranulom a

LIChun-xiao，GU Yan，LING Bo，et al.Department of Dermatology，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School ofMedicine，Shanghai，200092

The clinical data of two hundred and four patients with juvenile xanthogranuloma(JXG)was analyzed.The ratio ofmale to female was 1.65:1.5.88%of the patients presented with the lesions at birth. The lesions appeared before 1 year old in 28.43%of the patients and before 5 years old in 72.06%of the patients.73.53%of the patients had one single lesion.According the histological features of the lesions，JXG was classified into four subtypes in those patients:early JXG(24.51%)，classical JXG(47.06%)，transitional JXG(16.18%)and mixed JXG(12.25%).Immunohistochemistry showed positive of CD68，negative of CD1a and S－100.Surgical excision are themajor strategy for treatment.

juvenile xanthogranuloma；histological features；immunohistochemistry

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院皮膚科，上海，200092?通信作者