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    1例糖尿病足潰瘍并發(fā)感染患者的藥學監(jiān)護

    2015-12-10 09:53:38馬巖張超鋒栗芳孫路路
    醫(yī)藥導報 2015年7期
    關鍵詞:哌拉巴坦西林

    馬巖,張超鋒,栗芳,孫路路

    (1.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院藥學部,鄭州 450007;2.鄭州大學藥學院,鄭州 450001;3.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院藥劑科,北京 100038)

    糖尿病足是糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥之一,神經病變、血管缺血性病變、細菌感染是引起糖尿病足的三大病因。美國約20%糖尿病住院患者因糖尿病足感染控制不佳而截肢[1]。據2010年針對我國39家三甲醫(yī)院的調查,非創(chuàng)傷截肢患者中約40%是糖尿病足病所致[2]。2004年我國糖尿病足潰瘍患者中,感染率高達70%[3]。糖尿病足潰瘍并發(fā)感染是糖尿病截肢的重要原因。美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)2012年發(fā)布《糖尿病足病感染的臨床診治指南》[4],我國尚沒有關于糖尿病足潰瘍并發(fā)感染的診治指南或臨床專家共識。筆者對1例糖尿病足潰瘍并發(fā)感染患者的用藥進行分析,以期探討臨床藥師在藥物治療中發(fā)揮的作用。

    1 病例資料

    患者,女,77歲,身高160 cm,體質量40 kg。于30年前被診斷為2型糖尿病。因左足破潰2個月,2014年6月25日入院?;颊弑话l(fā)現高血糖后一直使用二甲雙胍腸溶片0.25 g,tid,治療20余年。約2年前因血糖控制不佳改為胰島素治療(具體治療方法不詳),后因出現低血糖停用胰島素,目前未應用降糖藥物。2個月前患者左足第五足趾掌趾外側部破潰,有少許膿性分泌物,自行以聚維酮碘消毒換藥,足部破潰進一步加重,并出現破潰周圍皮膚紅腫,無發(fā)熱,無疼痛。既往有高血壓病史30年,血壓最高 150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),目前未應用降壓藥物治療,血壓約120/80 mmHg。有帕金森病史若干年,目前應用多巴絲肼片(商品名:美多芭)250 mg,bid。2年前右股骨頸骨折后行保守治療。無藥物過敏史。入院體檢:體溫 36.5℃,血壓 110/70 mmHg,脈搏72次·min-1,神志清楚,失語,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音粗,心律齊,左側足背動脈搏波動稍減弱,雙下肢痛覺、觸覺、溫度覺以及運動覺、位置覺、震動覺均減退,左足第五足趾掌趾外側部見一處3 cm×2 cm破潰,有少許分泌物,潰瘍面周圍皮膚紅腫,并有皮溫升高。輔助檢查:入院第1天(2014年6月25日,簡稱D1,下同)指測隨機血糖8.7 mmol·L-1。D2 全血細胞分析(五分類):白細胞 5.13 ×109·L-1,中性粒細胞3.5 ×109·L-1,血小板422 ×109·L-1;血生化:丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)7 U·L-1,天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)13 U·L-1。 肌 酐 31 μmol·L-1,血 清 葡 萄 糖5.35 mmol·L-1;凝血四項 +D-二聚體正常;D9全血細胞分析:白細胞 2.86×109·L-1(偏低),中性粒細胞1.4 ×109·L-1,血小板 321 ×109·L-1。D11 全血細胞分析:白細胞 3.1×109·L-1有所回升,中性粒細胞1.6 ×109·L-1,血小板 288 × 109·L-1。D5 下肢血管超聲檢查顯示:雙下肢動脈硬化,雙側股淺動脈多發(fā)節(jié)段性狹窄(左側重度,右側中度),雙側腘動脈節(jié)段性狹窄(中度)。入院診斷:2型糖尿病、糖尿病足潰瘍合并感染、高血壓病1級(極高危)、帕金森病、股骨頸骨折。

    2 藥物治療經過及用藥分析

    2.1 主要藥物治療經過 D1:給予注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉3.375 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,q8h。8 d后患者足破潰處結黑痂,病情明顯好轉,停用注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉。D6:給予阿司匹林腸溶片(商品名:拜阿司匹林)0.1 g,qd,早餐后服用,行抗血小板聚集治療,防止血栓形成。D7:給予賴脯胰島素注射液(商品名:優(yōu)泌樂),午餐和晚餐前15 min皮下注射,各2 U,以控制血糖。D9:患者白細胞較入院明顯下降,給予利可君片20 mg,三餐后口服,以增強骨髓造血系統(tǒng)的功能。D11:上次給藥后2 d,患者白細胞回升,但仍未恢復正常。

    2.2 臨床藥師藥學監(jiān)護要點

    2.2.1 藥物用法用量 哌拉西林鈉/他唑巴坦:根據肌酐值計算得患者肌酐清除率84.83 mL·min-1。藥師提示,對于肌酐清除率40~90 mL·min-1者,該藥說明書推薦哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉用量3.375 g,q6 h,醫(yī)師同意,但考慮到該患者77歲(高齡),體質量40 kg(偏瘦),決定給藥劑量3.375 g,q8h。

    2.2.2 藥物相互作用 阿司匹林腸溶片與哌拉西林鈉/他唑巴坦:該患者雙下肢動脈硬化且多發(fā)狹窄,給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集,防止血栓形成。哌拉西林與非甾體抗炎藥阿司匹林合用時,可能增加凝血機制障礙和出血危險,藥師提醒醫(yī)師應注意監(jiān)測凝血功能。但該患者僅合用3 d后即出院,未復查。

    2.2.3 不良反應 哌拉西林鈉/他唑巴坦:患者治療D9,復查血常規(guī),白細胞、血小板較入院明顯下降,藥師和醫(yī)生商討后認為,可能是長期靜脈滴注哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉所致。醫(yī)囑立即停用抗菌藥物,給予利可君片20 mg,三餐后服用。該藥在十二指腸堿性條件下與蛋白結合,形成可溶性物質,迅速被腸道吸收,增強骨髓造血系統(tǒng)功能,治療白細胞減少及血小板減少。2 d后該患者白細胞有所回升。

    2.2.4 用藥時機 阿司匹林腸溶片:藥師建議餐前服用,以利于藥物吸收,提高生物利用度。醫(yī)師同意臨床藥師意見并立即修改醫(yī)囑。賴脯胰島素注射液:患者曾反復發(fā)作低血糖,給予超短效胰島素控制血糖,賴脯胰島素起效快(給藥后約15 min起效)。與普通胰島素相比,該藥作用持續(xù)時間較短(2~5 h)。因此與普通胰島素(餐前30~45 min)相比,賴脯胰島素給藥與進餐的時間間隔可以較短(餐前0~15 min)。晚餐前30 min給藥時機不適宜,醫(yī)師同意臨床藥師建議。

    3 用藥分析

    近年來,糖尿病足并發(fā)感染患者的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,革蘭陽性球菌次之,真菌感染有上升趨勢,以白念珠菌為主,細菌耐藥性增加[5]。研究顯示,革蘭陰性菌對亞胺培南、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢他啶、阿米卡星等藥物的敏感率較高[1]。美國2012年《糖尿病足病感染的臨床診治指南》提出,如果可能,對于感染傷口,在開始使用抗菌藥物治療前就應取得合適的標本。對于最近沒有接受過抗菌藥物治療的輕度感染傷口不需要采集標本[4]。該患者入院時有少許膿性分泌物,未做細菌學檢查,臨床藥師曾提醒醫(yī)生,醫(yī)生也同意,但采集分泌物時,患者足破潰處已稍結痂,不宜采集,證明藥物有效,繼續(xù)經驗采用哌拉西林鈉/他唑巴坦治療。

    β-內酰胺類抗菌藥物對髓細胞前體有直接毒性,文獻[6]報道,哌拉西林鈉他唑巴坦對血液系統(tǒng)的毒性是劑量依賴型,發(fā)生白細胞減少的患者用藥療程一般為7~21 d,尤其是當療程較長(>10 d)、累積劑量較高(>150 g)時,應密切監(jiān)測血常規(guī),以便早期發(fā)現血液系統(tǒng)不良反應,及時停藥,確保用藥安全。患者停藥后多不需要特殊治療,對于比較嚴重的患者可給予對癥治療,口服或注射升白藥。及時停藥是患者恢復及避免造成嚴重后果的關鍵。該患者治療第9天,白細胞較入院明顯下降,醫(yī)師立即停用抗菌藥物,加用促進白細胞生長的藥物,不良反應緩解。

    4 結束語

    針對該患者用藥的全程監(jiān)護,臨床藥師一方面要結合患者的感染程度、腎功能水平、感染細菌及耐藥性、選擇抗菌藥物進行劑量調整,另一方面要密切注意藥物的相互作用及不良反應,促進臨床合理用藥,保障患者安全。

    [1]謝偉乾,龔德凡.糖尿病足感染病原菌特點及用藥分析[J].廣西醫(yī)學雜志,2011,33(1):112 -114.

    [2]王愛紅,許樟榮,紀立農,等.中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點及醫(yī)療費用分析[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(4):224-227.

    [3]王愛紅,趙湜,李強,等.中國部分省市糖尿病足調查及醫(yī)學經濟學分析[J].中華內分泌代謝雜志,2005,21(6):496-499.

    [4]LIPSKY B A,BERENDIT A R,CORNIA P B,et al.2012 infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections[J].Clin Infect Dis,2012,54(12):1679 -1684.

    [5]關小宏,李寶軍,楊彩哲,等.糖尿病足感染的細菌譜變遷與抗感染治療[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(10):1029-1032.

    [6]楊媛,張威,毛璐,等.哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉致白細胞減少的臨床特征分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2014,34(7):550-552.

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