郭憲章主任醫(yī)師治療肩周炎臨床經(jīng)驗(yàn)

吳建民，郭憲章，劉 曉，牛愛春

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州市中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730010；3.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020)

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郭憲章主任醫(yī)師治療肩周炎臨床經(jīng)驗(yàn)

吳建民1，郭憲章2，劉 曉3，牛愛春3

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州市中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730010；3.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020)

肩周炎為肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱及滑囊的慢性炎癥，臨床治療方法較多。郭憲章主任醫(yī)師治療肩周炎臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，并形成獨(dú)特的風(fēng)格，每獲良效。對(duì)郭憲章主任醫(yī)師治療肩周炎臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，以期為臨床提供參考。

肩周炎；辨證施治；內(nèi)外兼顧；臨床經(jīng)驗(yàn)

肩周炎為肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱及滑囊的慢性炎癥，其病名較多，如因睡眠時(shí)肩部受涼稱為“漏肩風(fēng)”“露肩風(fēng)”，因肩部活動(dòng)明顯受限形同凍結(jié)稱為“凍結(jié)肩”，因該病多發(fā)于50歲以上患者又稱為“五十肩”等[1]。該疾病主要癥狀為一側(cè)或雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。隨著臨床認(rèn)識(shí)的不斷加深，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該疾病主要包括喙突炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎、鈣化、肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎及肩峰撞擊綜合征等。該疾病早期以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，中后期可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，晚期肩周炎粘連明顯加重，活動(dòng)受限，給患者的日常生活和工作帶來嚴(yán)重影響，同時(shí)給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。

目前，臨床治療肩周炎以中西醫(yī)結(jié)合為主，西醫(yī)療法主要包括非甾體類抗炎藥物等，可松解粘連；中醫(yī)藥療法主要有中藥內(nèi)服、外用、針灸及功能鍛煉等，均取得滿意的療效。郭憲章主任醫(yī)師為我省著名中醫(yī)骨傷科專家，是河南洛陽平樂郭氏正骨第六代傳人,師承其父郭均甫，又博采眾長(zhǎng)。在治療肩周炎的長(zhǎng)期實(shí)踐過程中，郭憲章主任醫(yī)師形成自己獨(dú)特的風(fēng)格，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證施治

在中醫(yī)古典醫(yī)籍《素問·痹論》中有骨痹、筋痹、脈痹、皮痹等分類，肩周炎病因與風(fēng)寒濕有關(guān)，即“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，對(duì)痹證病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。《靈樞·賊風(fēng)》中首次提出其發(fā)病與外傷關(guān)系密切，認(rèn)為傷后惡血停聚于肌肉筋骨之間，氣血運(yùn)行不暢，易受風(fēng)寒濕邪侵犯，惡血與外邪侵襲則發(fā)為痹證。在隋唐時(shí)期，古代醫(yī)者又進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到肩周炎發(fā)病與勞傷氣血不足有關(guān)。如《諸病源候論》曰：“此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也，……邪客機(jī)關(guān)，則使筋攣，邪客足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急……”《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“帶傷筋骨，肩背疼痛”，明確指出肩周炎與外傷關(guān)系密切。清代的《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)了數(shù)千年對(duì)肩背痛的認(rèn)識(shí)，指出肩背痛有經(jīng)絡(luò)氣滯、氣虛、血虛及兼風(fēng)、兼痰等證候。

郭老素來注重經(jīng)典學(xué)習(xí)，結(jié)合家傳，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),將肩周炎分為以下證型，依據(jù)其具體證型給予相應(yīng)治療。

1.1 風(fēng)寒侵襲型

患者多由于體虛，衛(wèi)陽不固，復(fù)因汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒之邪趁虛襲于肌膚經(jīng)絡(luò)，痹阻于肩部，使肩部氣血運(yùn)行不利。其臨床主要表現(xiàn)為：肩部疼痛局限，鈍疼或隱痛，或伴麻木感，上肢活動(dòng)可；局部發(fā)涼，得暖或撫摩則痛減，病程較短，舌苔白，脈浮或緊；多為肩周炎早期。治療當(dāng)以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為主，選用蠲痹湯(出自《醫(yī)學(xué)心悟》，主要由羌活、獨(dú)活、桂心、秦艽、當(dāng)歸、川芎、甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香等藥物組成)加減治療，祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛；風(fēng)盛者加用防風(fēng)、黃芪，黃芪可益氣實(shí)衛(wèi)，防風(fēng)祛風(fēng)散寒，二者合用可起到提高自身抵抗力、蕩滌體內(nèi)風(fēng)邪之功，“正氣內(nèi)存，邪不可干”；寒盛者加用附子；濕氣盛者加防己、萆薢、薏苡仁等。

黃龍生[2]采用益蜀痹湯配合針刺、電磁波、火罐、運(yùn)動(dòng)療法綜合治療肩周炎患者58例，痊愈43例, 顯效11例, 有效3例, 無效1例, 總有效率為98.3%。李建欣[3]采用電針、微波配合蠲痹湯治療肩周炎患者48例，1個(gè)療程后，治愈27例，好轉(zhuǎn)19例，未愈2例，總有效率為95. 83%。

1.2 寒濕凝滯型

患者多因年老肝腎虧虛，正氣不足；或因冒雨涉水，睡眠不當(dāng)，外界寒濕之邪侵及，滯留局部，寒濕內(nèi)結(jié)，致使局部經(jīng)脈閉阻。其臨床主要表現(xiàn)為：肩部及周圍筋肉疼痛劇烈或向遠(yuǎn)端放射，晝輕夜甚，病程較長(zhǎng)，常伴有局部寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍減，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。治療當(dāng)以散寒除濕、通絡(luò)止痛為主，選用烏頭湯(出自《金匱要略》，由麻黃、芍藥、黃芪、甘草、川烏等藥物組成)加減治療，主治寒濕痹證；痛盛者加用草烏等，溫經(jīng)散寒；濕邪較盛者加用蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁等，健脾祛濕。

盛新君[4]采用加味烏頭湯配合理筋手法治療肩周炎患者100例，1～2個(gè)療程后，痊愈55 例(55.0%)，顯效30例(30.0%)， 有效13 例(13.0%)，無效4 例(4.0%)，總有效率為96.0%。鐘光云[5]采用超聲電導(dǎo)入烏頭湯治療肩周炎患者35例，10天后，治愈25 例，好轉(zhuǎn)8例，無效2 例，治愈率為71.43%，總有效率為91.43%，且8周后隨訪無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)，且無相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.3 氣滯血瘀型

患者多由外傷或手術(shù)后肢體制動(dòng)或疼痛所致，主要表現(xiàn)為局部疼痛劇烈，痛有定處，呈針刺樣，拒按，肩活動(dòng)受限；或局部腫脹，皮色紫暗。舌質(zhì)紫黯，脈弦澀。治療當(dāng)以活血化瘀為主，方用活絡(luò)效靈丹(出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由當(dāng)歸、丹參、生乳香、生沒藥等藥物組成)加減治療，以活血祛瘀、通絡(luò)止痛；痛甚者加云南白藥、三七等。屈伸不利者加伸筋草、僵蠶、白芍等。梁希森等[6]使用活絡(luò)效靈丹配合針刺治療32例肩周炎患者，與單純針刺治療比較，治愈14例，好轉(zhuǎn)16 例，未愈2 例，總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的65.63%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。韓金虎[7]使用活絡(luò)效靈丹治療氣滯血瘀型肩周炎取得了滿意療效。

1.4 氣血虧虛型

《中藏經(jīng)·五痹》曰：“腎氣內(nèi)消……精氣日衰，則邪氣妄入。”宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫勞倦之人，表里多虛，血?dú)馑ト酰砝硎栊?，風(fēng)邪易侵……隨其所惑，而眾痹生焉?！庇捎诨颊呔貌◇w弱，氣血虧虛，外邪乘虛侵襲，閉阻經(jīng)絡(luò)，肩部筋脈失于榮養(yǎng)?；颊吲R床主要表現(xiàn)為：肩部酸痛麻木、肢體軟弱無力、肌膚不澤、神疲乏力；或局部肌肉攣縮，肩峰突起；舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱無力。治療以益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)止痛為主，方用八珍湯(出自《正體類要》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍等藥物組成)加減治療；麻木甚者加雞血藤、寬筋藤、路路通等；痛甚者白芍加量，加葛根、細(xì)辛等。龔健[8]采用手法配合八珍湯治療肩周炎患者85例，隨訪3個(gè)月，治愈76例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率為100%。郭老強(qiáng)調(diào)辨證施治時(shí)要綜合考慮患者年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱等情況，對(duì)癥用藥，不可一味或攻或補(bǔ)，治療應(yīng)補(bǔ)瀉兼?zhèn)?，突出個(gè)體化。

2 內(nèi)外兼顧，中西結(jié)合

郭老在內(nèi)治的同時(shí)也較為重視外治法的應(yīng)用，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié),“肢體損于外，氣血傷于內(nèi),營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。因此，在口服藥物的同時(shí)亦重視外治法的作用，郭老認(rèn)為肩周炎屬于中醫(yī)痹證的范疇，外治可選用通痹熏洗湯(自擬：川椒、歸尾、紅花、赤芍、伸筋草、透骨草、三棱、莪術(shù)、川烏、草烏、威靈仙、海桐皮等)局部熏洗，每天2次，2周為1個(gè)療程。

吳栓等[9]運(yùn)用中藥內(nèi)服外洗治療肩周炎患者24例，與對(duì)照組比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，且損傷小，毒副作用小。李丹牧等[10]使用中藥內(nèi)服結(jié)合外治方法治療肩周炎患者53例，與單純中藥內(nèi)服、中藥外用組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組患者總有效率為92.4%，高于單純中藥內(nèi)服組的83.3%和外用組的71.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。馬志杰等[11]采用內(nèi)外結(jié)合的方法治療肩周炎患者38例，治愈20例, 好轉(zhuǎn)15例, 無效3例, 總有效率為92.1%；對(duì)照組治愈12 例, 好轉(zhuǎn)17 例, 無效9例, 總有效率為76.3%。

對(duì)于疼痛較重者可使用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、塞來昔布，亦可選用扶他林軟膏外擦，壓痛點(diǎn)固定時(shí)可選用局部封閉，每周1次，一般使用1～3次，可取得較為滿意的療效。劉相英[12]采用中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎患者60例，治愈48 例，有效12例，治愈率為80.0%，總有效率為100%。劉敬東等[13]采用中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎患者60例，治療4周后，痊愈23例，顯效17例，有效9例，無效11例，總有效率為81.4%。

郭老認(rèn)為，針灸為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，用于治療肩周炎效果顯著，傳統(tǒng)穴位有肩三針、夾脊穴等，針刺肩三針及夾脊穴可起到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、激發(fā)經(jīng)氣、活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛等作用，并可使肩部的經(jīng)絡(luò)暢通，促進(jìn)炎癥的消散，粘連得以緩解，消除肩部疼痛,恢復(fù)正常的功能活動(dòng)。陳克軍[14]針刺肩三針及夾脊穴治療肩周炎患者94例，取得了滿意的療效；同時(shí)，亓秀娟等[15]認(rèn)為針刺陽性筋結(jié)點(diǎn)可迅速松解粘連，可達(dá)到活血通絡(luò)、解痙止痛之功效，從而恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，“治病求本”。

3 重視功能鍛煉，醫(yī)患合作

郭老重視“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患合作的重要性，認(rèn)為對(duì)于肩周炎患者，三分靠治療，七分靠鍛煉?；颊咭来嫘院?，配合功能鍛煉，則恢復(fù)較快，預(yù)后良好，其常用功能鍛煉方法有以下兩種：①蝎子爬墻法：患者面朝墻站立，雙足并攏，足尖挨墻；雙上肢向前伸，用手掌扶住墻，通過各手指的倒換，使手掌貼著墻面而向上爬行；健肢帶動(dòng)患肢向上舉，舉至極限時(shí)，他人可用雙手輕推患者雙側(cè)肩胛骨，促使患者雙上肢上舉，該過程會(huì)出現(xiàn)疼痛，以患者耐受為度。疼痛難以忍受時(shí)，原位停留2～3min ，待疼痛稍微緩解后繼續(xù)上爬，到最高點(diǎn)時(shí)，在中指尖部墻面畫一橫線作為標(biāo)記，保留肢體體位2～3min后，通過手指的倒換慢慢滑下。再次重復(fù)前述動(dòng)作。②背后健手拉患手法：患者雙足并立，挺胸收腹，患手伸到身后，手背貼于軀體，用健手拉住患手尺側(cè)，向?qū)?cè)和上部牽拉，拉到極限，維持原位2～3min,放松休息1min,再次重復(fù)以上動(dòng)作；如為雙側(cè)患者，雙手交替進(jìn)行。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，功能鍛煉可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，增加滑液分泌，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，療效顯著。劉保新等[16]探討吊單杠法治療肩周炎疾病的作用機(jī)理，吊單杠鍛煉可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生理功能，也能有效防止肩周肌肉的粘連。

4 結(jié)語

綜上所述，郭憲章主任醫(yī)師在長(zhǎng)期實(shí)踐中積累了豐富論體系，強(qiáng)調(diào)重視整體辨證論治，根據(jù)肩周炎不同證型采用不同的理法方藥，給患者制定個(gè)性化的治療方案，可取得良好的治療效果。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-05-28

國(guó)家中醫(yī)藥管理局2013年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家

吳建民(1969-)，男，碩士，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榭祻?fù)骨科。E-mail:441558702@qq.com

R274.9

A

1673-2197(2015)18-0054-02

10.11954/ytctyy.201518027