痔的外科治療進展

楊 光(綜述)，錢海華(審校)

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京210046;2.江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京210029)

痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一。中醫(yī)認為痔有3個含義，即人體孔竅中有小肉突出的疾病、內痔與外痔的統(tǒng)稱、所有肛腸疾病的總稱。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，提出了“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊”的說法。無癥狀的痔無需治療，治療目的重在消除、減輕癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義［1］?，F(xiàn)對痔的外科治療進展進行綜述。

1 痔的基礎治療

痔與便秘常合并存在，其出現(xiàn)率高達76.1%［2］。唐光武［3］認為，便秘是產生高肛墊壓的原因，是形成及加重內痔的原因之一。早期內痔產生的高肛墊壓又是引起及加重便秘的原因，內痔治療后及晚期內痔因肛墊壓下降便秘緩解。防治便秘是痔的基礎治療方法，主要包括定時排便，養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢;多食膳食纖維;適當運動，勿久坐久立等。

2 傳統(tǒng)術式

2.1 內痔注射術 1869年由Morgan首先提出，現(xiàn)在內痔注射藥物包括消痔靈注射液、5%魚肝油酸鈉及5%鹽酸奎寧等［4］。內痔注射的機制為:使痔核發(fā)生無菌性炎癥反應、纖維化，包繞痔內的動、靜脈，保護血管，避免因排便等因素引起損傷而出血。同時，纖維組織攣縮可使動、靜脈血流減少直至閉塞，使痔體發(fā)生萎縮。內痔注射術主要用于Ⅰ、Ⅱ期內痔、年老體弱及不宜進行手術治療的痔患者的短期治療。

目前內痔注射術多用于混合痔手術中的輔助治療。聶偉健等［5］采用外剝內扎結合消痔靈注射術細微操作治療環(huán)狀混合痔，一方面在消痔靈收斂固攝的作用下，脫出的內痔及松弛的黏膜會向上收縮，內痔向上緊縮牽拉方向顯著，利于對環(huán)狀混合痔的整體外觀把握，另一方面，消痔靈注射液閉塞直腸上動脈終末分支及內痔部分血供，在行外剝內扎時可減少出血。孫建華［6］采用痔上黏膜環(huán)切吻合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)加聚桂醇注射聯(lián)合治療重度內痔，48例全部治愈，術后無一例大出血、肛門狹窄;2例術后肛門水腫，經中藥坐浴后好轉，與單純PPH術相比，術后出血及肛門水腫等并發(fā)癥顯著減少。

2.2 外剝內扎術 1919年由Miles提出，1937年由 Milligan和Morgan改進了手術方式，即Milligan-Morgan術［7］。外痔邊緣做“V”字形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團和增生的結締組織至齒狀線下0.3 cm，用彎止血鉗夾住內痔基底部，在鉗下用7號絲線雙重結扎或“8”字貫穿結扎，將外痔連同已被結扎的內痔殘端切除。依同法處理其他2～3塊痔塊。此種方法當切除3塊痔塊時，注意保留健康黏膜和皮橋0.5～1.0 cm，以防肛門狹窄，且需要切斷部分內括約肌以減壓，同時結扎后內痔殘端不能在同一平面上。羅廷春［8］采用外剝內扎術治療98例混合痔，臨床治愈率為100%，痔核脫落時間平均為10 d，創(chuàng)面愈合時間平均為23 d。雖然該手術方法被認為是痔切除的經典術式，但術后疼痛及創(chuàng)面愈合遲緩已不能滿足痔微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢。

2.3 保留齒線術 由金定國等［9］創(chuàng)新提出操作要領為在齒狀線0.5 cm以上結扎內痔痔核，在齒狀線下0.5 cm處切除外痔，從而保留齒狀線。齒線區(qū)是高度特異化的感覺神經終末組織帶，是排便運動的誘發(fā)區(qū)，如果術中過多損傷齒線區(qū)，會引起排便反射減弱或消失，出現(xiàn)便秘或感覺性大便失禁［10］。該術式避開齒線區(qū)，使患者的生理解剖功能得以保留，減輕術后疼痛、肛門墜脹等并發(fā)癥。賀平等［11］采用保留齒狀線內懸吊外切剝術治療混合痔，并與傳統(tǒng)的外剝內扎硬注術比較，結果顯示保留齒狀線術能顯著減輕術后并發(fā)癥，縮短切口愈合時間及住院時間。

3 微創(chuàng)術式

3.1 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術 Morinaga等［12］于1995年首次報道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結合超聲多普勒血流流量計進行的痔動脈結扎術。隨后匈牙利、德國、意大利、俄羅斯等國家相繼研發(fā)出用于痔動脈結扎術的超聲多普勒診斷治療儀，從而推動這一新技術的廣泛開展。

超聲多普勒探頭放置在齒狀線上2～3 cm，在超聲多普勒痔動脈診斷儀的引導下旋轉肛門鏡尋找痔動脈，當能明顯接收到超聲信號時，通過肛門鏡內的手術操作窗口，用2-0的可吸收縫線對痔動脈行8字縫合，完成所有的痔動脈結扎后再次旋轉肛門鏡檢測結扎效果，對不滿意處再次縫扎。

蔣守龍和曹俊［13］采用痔動脈結扎術治療出血性痔10例，臨床癥狀消除者2例，便血癥狀消除者8例;再次復發(fā)者2例，其中1例患者經過電子腸鏡檢查，診斷為潰瘍性直腸炎，另外1例患者通過肛門鏡檢，仍然為內痔出血;脫出癥狀改善5例，1例無效。陳進軍等［14］研究認為，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術術后痔出血癥狀消失率達92%(23/25)，治愈好轉率為 100%(25/25)，脫出癥狀消失率達 75%(15/20)，治愈好轉率為90%(18/20)。

該術式適合于以出血為主要癥狀的內痔，可作為Ⅰ～Ⅱ期內痔的新微創(chuàng)治療方法。該法簡單易行，效果顯著，患者疼痛較少。痔動脈結扎術解決了痔的血供，通過對直腸黏膜及痔動脈縫合固定于肌層上，部分地解決了肛墊下移的問題，可追加內痔注射術、外剝內扎等方法更好地解決脫出的痔核。

3.2 PPH術 意大利學者Longo于1998年在前人肛門吻合器直腸黏膜切除基礎上進一步完善和改進，發(fā)明PPH術［15］。PPH術是基于Thomson肛墊學說，通過使用吻合器環(huán)行切除齒狀線上方的松弛黏膜及黏膜下組織，同步完成近遠端吻合，使肛墊上移復位，恢復直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區(qū)的血供，導致術后痔體萎縮［16］。

操作要點［17］:用擴肛器擴張肛管，將肛緣向兩側牽開，拿出擴肛器內栓，0號絲線固定擴肛器。插入半圓型荷包縫合肛門鏡，在齒線上方3 cm左右用2-0可吸收的帶針縫線縫合，自3點位進針，沿直腸固有肌層淺面作一圈荷包縫合，縫合至對側時帶入0號絲線一根，自3點位出針，剪去針頭。將吻合器張開到最大限度，將其圓錐型頭端插入荷包縫合線圈的上方，確認后收緊荷包縫線并打結，用配套的引線器將縫線從吻合器的兩側引出，在牽拉荷包線的同時收緊吻合器，指示針進入安全窗時，若患者為已婚女性，應檢查是否縫住陰道后壁。將吻合器收緊至指示針到達安全窗底線，然后擊發(fā)吻合器，保持其在關閉狀態(tài)30 s，旋開吻合器并輕輕取出。檢查吻合口是否有出血及出血的部位，用3-0可吸收縫線作交叉“8”字縫扎止血。

魯玨等［18］應用PPH術治療環(huán)狀混合痔180例，與傳統(tǒng)手術對比發(fā)現(xiàn)，PPH術組臨床治療效果好，且手術時間及住院時間短，患者滿意度高，術后并發(fā)癥少。任東林等［19］采用PPH術對1000例痔患者進行臨床治療，荷包縫合時出現(xiàn)黏膜下血腫56例，吻合器擊發(fā)前后訴下腹部疼痛者157例;吻合器取出后吻合口出血共868例，162例痔核回縮不完全或肛緣殘留皮贅，追加進行了1～2處的切除或外切內扎手術。PPH術雖然療效頗佳，但是術中的并發(fā)癥亦不少見，及時發(fā)現(xiàn)和處理是提高治愈率的關鍵。

PPH術是近年來Ⅲ～Ⅳ期內痔及環(huán)狀混合痔的主流手術方法之一，手術創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復快、符合肛腸科微創(chuàng)化治療趨勢。需注意的是，PPH術術中可能出現(xiàn)出血及小腹牽拉反應等，術后可能出現(xiàn)出血、疼痛、尿潴留、肛門墜脹及急便感，甚至吻合口狹窄等并發(fā)癥，故嚴格掌握適應證、嫻熟的手術操作，密切關注術后并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理是手術成敗的關鍵。如痔核本體過大，或外痔較顯著，懸吊作用可能并不理想，可配合內痔原位結扎法+外痔切除術，以使遠期療效更為滿意。

3.3 開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(tissue-selecting therapy stapler，TST)PPH術采用荷包縫合的方法，環(huán)形切除痔上黏膜及黏膜下組織，不可避免地切除了正常的肛墊組織，影響了靜脈回流，故術后出現(xiàn)水腫、疼痛等并發(fā)癥的可能性較高，由于是環(huán)切，如果荷包縫合位置過低，還會出現(xiàn)吻合口狹窄。為此，TST被提出并應用于臨床。TST術結合傳統(tǒng)的分段齒形結扎術及PPH，手術操作基本同PPH術，區(qū)別在于改變了荷包縫合方法，將痔上黏膜及黏膜下組織采用“點牽人”的方法拉入釘倉進行吻合切除。采用“懸吊”“斷流”“減積”的方法，維系肛門的精細功能［20］。王業(yè)皇等［21］治療90例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者，TST術對痔病脫垂和出血的療效與外剝內扎術、PPH術相似。與外剝內扎術相比，TST術手術時間及住院時間均短，術中出血少，術后肛門疼痛、水腫、排尿困難發(fā)生率低。張琦等［22］認為，與PPH術比較，TST術能顯著降低吻合口狹窄的發(fā)生率。TST術既吸收了中醫(yī)分段切除保留黏膜橋的長處，又保留了PPH術懸吊的優(yōu)點，是傳統(tǒng)優(yōu)勢與現(xiàn)代技術的完美結合的有益探索［23］。

4 小結

1975年 Thomson［24］提出肛墊下移學說，認為痔就是肛墊，是人體肛管的正常解剖結構，只有當其合并脫出(下移)、出血、疼痛、不適等臨床癥狀時才稱為病，即痔病或癥狀性痔，而肛墊下移的原因是其支持組織發(fā)生退行變性，即肛墊固定支持結構的破壞是痔形成的重要原因。這一理論被公認為痔研究方向的突破性進展，并逐漸得到支持。隨著微創(chuàng)化理念的普及，痔的各種微創(chuàng)化治療方案應運而生。微創(chuàng)手術方法與傳統(tǒng)手術方法的新結合，一方面解除臨床癥狀，緩解痛苦，避免術后并發(fā)癥的發(fā)生;另一方面術后肛門外觀也成為患者評價療效的重要指標之一。

［1］陳虎，汪昱.淺談痔外科術式的演變［J］.醫(yī)學綜述，2012，18(21):3626-3628.

［2］張東銘.痔與便秘［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(7):403-405.

［3］唐光武.便秘與內痔的關系［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2013，29(2):191-193.

［4］錢海華，金黑鷹，曾莉，等.結直腸肛管疾病診斷治療新進展［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學出版社，2009:63.

［5］聶偉健，寇玉明，李佳楠.外剝內扎結合消痔靈注射術細微操作治療環(huán)狀混合痔的療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(1):84-85.

［6］孫建華.PPH術加聚桂醇注射聯(lián)合治療重度內痔48例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(3):566.

［7］Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et al.Surgical anatomy of the anal and the operative treatment of hemorrhoids［J］.Lancet，1937，2:1119-1124.

［8］羅廷春.混合痔外剝內扎術98例分析［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2012，10(20):71-72.

［9］金定國，劉長寶，金純，等.保留肛墊ATZ上皮中醫(yī)結扎術治療環(huán)狀混合痔［J］.溫州醫(yī)學院學報，2003，33(2):105-107.

［10］蔣峰，史仁杰.保留齒線術治療混合痔的現(xiàn)狀［J］.結直腸肛門外科，2010，16(1):56-57.

［11］賀平，彭勇，李志鵬.保留齒狀線內懸吊外切剝術治療混合痔的臨床研究［J］.結直腸肛門外科，2012，18(2):114-115.

［12］Morinaga K，Hasuda K，Ikeda T.A novel therapy for internal hemor rhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument(Moricorn)inonjunction with a doppler flowmeter［J］.Am J Gastroenterol，1995，90(4):610-613.

［13］蔣守龍，曹俊.多普勒引導下痔動脈結扎術治療出血性痔?。跩］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(3):264-265.

［14］陳進軍，沈烽，史乃春.超聲引導下痔動脈結扎術治療痔病25例觀察［J］.結直腸肛門外科，2011，17(3):164-165.

［15］李曉靜，陳紅錦，楊柏林.痔的外科治療［J］.結直腸肛門外科，2010，16(6):401-404.

［16］應欣，曾莉，錢海華.痔手術研究進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21(31):3529-3531.

［17］Ceci F，Picchio M，Palimento D，et al.Long-term outcome of stapled hemorrhoidopexy for grade Ⅲ and gradeⅣ hemorrhoids［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(7):1107-1112.

［18］魯玨，徐飛鵬，黃永紅.PPH手術治療環(huán)狀混合痔180例與傳統(tǒng)手術療效對比分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2009，16(15):54-55.

［19］任東林，羅湛濱，趙杰.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術1000例臨床總結［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005，11(3):204-205.

［20］劉安文，陳小嵐，鄭凱.開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(TXT術)與Milligan-Morgan術治療痔病療效及術后并發(fā)癥對比［J］.湖南師范大學學報:醫(yī)學版，2012，9(4):36-40.

［21］王業(yè)皇，章陽，嚴進，等.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療痔病的臨床效果［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(11):1249-1251.

［22］張琦，屈景輝，楊向東.選擇性痔上黏膜切除吻合術治療內痔的臨床研究［J］.結直腸肛門外科，2012，18(2):86-89.

［23］王業(yè)皇.丁澤民學術思想與臨證經驗研究［M］.南京:東南大學出版社，2007:100-104.

［24］Thomson WH.The nature and cause of haemorrhoids［J］.Pro R Soc Med，1975，68(9):574-575.